最新-高血压危象的诊断与处理原则课件.ppt
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- 最新 高血压 危象 诊断 处理 原则 课件
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1、定义和分类定义和分类 高血压危象(高血压危象(HYPERTENSIVE CRISES)是指一系列需要快速降低动脉血)是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。压治疗的临床高血压紧急情况。高血压危象分为两类高血压危象分为两类:第一类第一类()需要立即(需要立即(60分钟分钟内)将血压降低到安全范围内)将血压降低到安全范围;第二类第二类()需要在短时期内将血)需要在短时期内将血压降低到适当的水平。压降低到适当的水平。高血压危急症和亚急症高血压危急症和亚急症 高血压危急症高血压危急症:血压显著升高伴急性:血压显著升高伴急性TOD(如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞(如高血压脑病、心肌
2、梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤)需静脉用药、命性动脉出血或夹层动脉瘤)需静脉用药、在在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平分钟内使动脉血压降低到安全水平.高血压亚急症高血压亚急症:血压显著升高但不伴:血压显著升高但不伴TOD,通常不需住院,但应立即联合使用口服降压通常不需住院,但应立即联合使用口服降压药治疗药治疗.一般要求在一般要求在24小时内将血压降低到安小时内将血压降低到安全水平。全水平。要点要点 短时间内血压明显升高的过程短时间内血压明显升高的过程 急性靶器官损害急性靶器官损害 治疗的紧迫性治疗的
3、紧迫性 潜在的危害潜在的危害 界值界值:220/130mmHg?:220/130mmHg?高血压危象包括高血压急症和高血压高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。亚急症。高血压急症的特点是:血压严重升高高血压急症的特点是:血压严重升高(180/120mmHg180/120mmHg),并伴发进行性),并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。靶器官损害。急进性急进性-恶性高血压恶性高血压(伴视乳头水肿)(伴视乳头水肿)高血压合并脑损害高血压
4、合并脑损害 高血压脑病;高血压脑病;缺血性脑中风伴严缺血性脑中风伴严重高血压;重高血压;颅内出血;颅内出血;蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离;急性左心衰;主动脉夹层分离;急性左心衰;急性冠脉综合征;冠脉搭桥术后急性冠脉综合征;冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎;急性肾功能不急性肾小球肾炎;急性肾功能不全;肾移植后的严重高血压全;肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象;过量使用拟肾上嗜铬细胞瘤危象;过量使用拟肾上腺药物(可卡因等);突然停用降压药引起的血压反跳腺药物(可卡因等);突然停用降
5、压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要严重高血压患者同时需要做紧急外科手术;术后高血压;做紧急外科手术;术后高血压;术后伤口缝线处出血术后伤口缝线处出血不止不止严重的鼻衄严重的鼻衄20072007欧洲高血压指南中的高血压急症欧洲高血压指南中的高血压急症 高血压脑病高血压脑病 高血压合并左心衰高血压合并左心衰 高血压合并心肌梗死高血压合并心肌梗死 高血压合并不稳定心绞痛高血压合并不稳定心绞痛 主动脉夹层主动脉夹层 与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外管意外 嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等
6、药物嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等药物 围手术期高血压重度先兆子痫或子痫围手术期高血压重度先兆子痫或子痫 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压(如近期的择期手术)围手术期高血压(如近期的择期手术)妊娠高血压妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120200/120*mmHgmmHg,有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过血压达到或超过220/130220/130*mmHg mmHg,无明显自觉症,无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据状且无急性靶器
7、官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立u在在WHO/ISHWHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害,应该明确高血压的判断依据是靶器官的损害,应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害急性的器官损害,如急性心肌梗塞、急性脑出血等,而如急性心肌梗塞、急性脑出血等,而不是慢性不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等,但充血性心衰、慢性肾功能不全等,但慢性靶器慢性靶器官损害急性加重官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压伴中、重度高血压应属高血压危急症。危急症。u高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度高血
8、压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是上是可逆的可逆的,及时、适当的治疗后病情缓解,及时、适当的治疗后病情缓解,可恢复或接近此次急症发生之前的状态。可恢复或接近此次急症发生之前的状态。u高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度(分级)、有无急性脏器损害。严重程度(分级)、有无急性脏器损害。u病史、体检和常规化验是必要资料,特殊检病史、体检和常规化验是必要资料,特殊检查如查如CTCT、MRIMRI、CHCH、超声、心肌酶或标记物等、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。根据需要
9、选用。u应注意降低血压的紧迫性,不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。u高血压危象的意义不在于血压本身的高低,而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此,高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。u血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象(危急症)诊断无疑。u对于暂时没有靶器官损害征象者,一般认为如舒张压达到130mmHg,或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压,故均应属于高血压危象(亚急症)。u短期内明显升高的血压没有达到上述水平,但临床症状明显,。u轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然
10、上升到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。u原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。u血压上升的速度和幅度u有无急性靶器官损害u降低血压的紧迫性老年高血压危象的特点 器官功能减退,对血压波动更敏感,器官功能减退,对血压波动更敏感,更容易出现靶器官损害更容易出现靶器官损害 更容易出现多个靶器官受损更容易出现多个靶器官受损 收缩压升高更明显收缩压升高更明显 血压的血压的“脆性脆性”问题问题 发展快,危险度高发展快,危险度高 有血压突然上升的经过,以舒张压为主,常高于有血压突然上升的经过,以舒张压为主,常高于120mmHg120mmHg。可以是中度(可以是中度(2 2级)的高血
11、压,如级)的高血压,如160/100mmHg160/100mmHg,也,也可以是首次发现高血压。可以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状:弥漫性头痛、恶心、呕有脑水肿和颅压高的症状:弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。昏迷。有眼底变化:视网膜渗出、出血,视乳头水肿有眼底变化:视网膜渗出、出血,视乳头水肿有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射,需有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射,需与脑血管病鉴别。与脑血管病鉴别。多见于年轻
12、男性多有原发或继发性高血压病史(也可以是新近发现的高血压)。血压在一段时间内(数周-数月)进行性增高,且“居高不下”,舒张压常高于130mmHg。视网膜有出血、渗出,视乳头水肿。*不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压,属高血压危急症;没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压,属亚急症。药物降低血压药物降低血压-需要考虑的问题:需要考虑的问题:血压与组织灌注血压与组织灌注 血压与心脏负荷血压与心脏负荷/心肌氧耗心肌氧耗 血压与血管损害血压与血管损害 血压与出血血压与出血/止血止血/血栓血栓/缺血缺血 不同脏器的不同状况对血压的不同要求不同脏
13、器的不同状况对血压的不同要求 降压策略:幅度与速度降压策略:幅度与速度 各种降压药物的特性:两面性和多面性各种降压药物的特性:两面性和多面性高血压危象治疗的现代观念高血压危象治疗的现代观念 明确降血压的必要性和紧迫性明确降血压的必要性和紧迫性 把握合理的降压速度和幅度把握合理的降压速度和幅度 有时候不需要使用降压药有时候不需要使用降压药 有时候降低血压弊大于利有时候降低血压弊大于利 降压的目的是保护器官降压的目的是保护器官-器官第一器官第一 紧急降压尽应使用静脉制剂紧急降压尽应使用静脉制剂 重视应激和神经内分泌的作用重视应激和神经内分泌的作用 顾及到潜在的容量不足,尤其是老年人顾及到潜在的容量
14、不足,尤其是老年人 在家中、工作场地发生的高血压急症,在送往医院之前应做一定的现场处理。稳定病人情绪 有条件时可适当使用镇静药,如安定2.5-5mg口服;可使用舌下含服降压药物(见后述)明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭,可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院 有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院u医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压,应选用静脉制剂,首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平,这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。u一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程,对于平时血压未能良好控制者,要根据其平时的血压来决定
15、第一步降压的目标。高血压危象的治疗高血压危象的治疗u第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右,u也有认为第一步将收缩压降低25%左右;u特殊情况,如急性主动脉夹层撕裂患者,第一步降压就应达到120/80 mmHg以下或更低水平;而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重(具体见后述)。u当达到第一步降压目标后,应放慢降压速度,同时应开始加用口服降压药开始加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度,逐渐将血压降低到第二个目标。u第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。u对于原发性高血压患者,在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生,这就是第三步。u
16、对继发性高血压,治疗原发病是根本,如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治,如某些肾性高血压,也需要长期口服降压药物治疗。u高血压危象是凶险的,要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病,预防其发生才是安全之策。第一步时间是30-60分钟;第二步时间是机动的,要根据具体病情决定;第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours 硝普钠硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效即刻起效乌拉地尔乌
17、拉地尔 Urapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负荷量:负荷量:500g/kg/min 维持量:维持量:300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射静脉
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