第二章-康复医学评定Rehabilitation-Evaluation课件.ppt

1、第二章第二章 康复医学评定康复医学评定Rehabilitation EvaluationRehabilitation Evaluation康复医学康复医学p40-116p40-116基本概念基本概念z康复评定康复评定 (rehabilitation evaluation(rehabilitation evaluation，assessment)assessment)是用客观的量化的方法有效和是用客观的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后。部位、范围、严重程度和预后。z康复治疗的基础康复治疗的基础康复评定的基本内容

2、康复评定的基本内容zThree levels organ or system-personal-socialzmany aspect physical,mental,language,social function et al(躯体功能、精神状态、言语功能、躯体功能、精神状态、言语功能、社会功能等社会功能等)。z方法：客观量化的方法方法：客观量化的方法z何时进行：以康复评定开始何时进行：以康复评定开始 以康复评定结束以康复评定结束 反复多次反复多次手段：仪器手段：仪器 量表量表(scale)(scale)问卷问卷(questionary)(questionary)调查表调查表康复评定与临床其他

3、检查相比康复评定与临床其他检查相比z康复评定康复评定 临床其他检查临床其他检查z功能性功能性 形态学形态学z整体整体 局部局部z社会性水平社会性水平 器官或系统水平器官或系统水平z量表量表 、器械、器械 器械、设备器械、设备康复医学科常用评定z运动功能评定运动功能评定z脑高级功能评定脑高级功能评定z日常生活活动能力与社会功能评定日常生活活动能力与社会功能评定z肌电图和低频电诊断肌电图和低频电诊断常用的评定常用的评定一、运动功能评定：一、运动功能评定：p40z Muscle：muscle tone:Ashworth muscle strength:MMT,:MMT,isokinetic musc

4、le test(等速）等速）,muscle test by machinez joint:range of motion,(ROM):量角器量角器z upper/lower extremities functional T:Gait analysis Hoffer Hoffer 步行能力分级，步行能力分级，12min-walking distance12min-walking distance 15meter walking time 15meter walking time z Balance and coordination z Cardiopulmonary stress testing

5、z Sensation testing常用的评定常用的评定二、脑高级功能评定二、脑高级功能评定 p83zspeech speech zDysphagiaDysphagiazpsychologicalpsychological常用的评定常用的评定三、肌电图和低频电诊断三、肌电图和低频电诊断 p101zElectromyography EMGznerve conduction velocity (NVC)zReflex test 神经反射检查神经反射检查zEvoked potential 诱发电位诱发电位zlow frequency electrodiagnosis 低频电诊断低频电诊断常用的评定

6、常用的评定四、日常生活活动能力与社会功能评定四、日常生活活动能力与社会功能评定 p74zactivities of daily livingactivities of daily living,ADLADL评定评定zfunctional independence measure,functional independence measure,FIMFIMz quality of life,quality of life,QOLQOL 一、日常生活活动能力评定（一、日常生活活动能力评定（P74P74）ADLADL评定评定（activities of daily living)activities

7、 of daily living)让患者有最大程度的生活自理是让患者有最大程度的生活自理是康复治疗的一个重要内容。康复治疗的一个重要内容。ADLADL就是反就是反应人们日常生活中的一系列基本活动。应人们日常生活中的一系列基本活动。家庭家庭 社区社区反复进行的、最基本的、最具有共性的反复进行的、最基本的、最具有共性的ADL评定的目的评定的目的目的：目的：z程度程度z预后预后z制定康复方案制定康复方案z评定治疗效果评定治疗效果评定内容评定内容zmobility运动方面：运动方面：床上、转移、行床上、转移、行走、使用交通工具走、使用交通工具zself-care自理方面：自理方面：更衣、进食、如更衣、

8、进食、如厕、洗漱、修饰厕、洗漱、修饰zcommunication交流方面：交流方面：电话、电话、阅读、书写、电脑阅读、书写、电脑zhomework家务劳动方面：家务劳动方面：购物、备购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器餐、洗衣、使用家具及环境控制器ADLADL评定的分类评定的分类z分类分类zBADL(PADL)BADL(PADL)基本的或躯体的基本的或躯体的z 自理活动自理活动 基本活动基本活动 zIADLIADL工具性工具性z 社区活动社区活动 较高级技能较高级技能z 家务活动家务活动 交流交流 个人事务个人事务ADLADL评定的方法评定的方法方法：量表方法：量表 questionary/

9、scale/instrumentquestionary/scale/instrumentzPADL:PADL:Barthel indexBarthel index P75 P75 Katz index P76 Katz index P76 PULSES:global P76 PULSES:global P76 Kenny:self-care P76 Kenny:self-care P76zIADL:FAQ(IADL:FAQ(功能活动问卷）功能活动问卷）P77P77 RDRS RDRS（快速残疾评定量表）（快速残疾评定量表）二、功能独立性评定二、功能独立性评定(FIM)Functional In

10、dependence Measurez独立生活能力：个体在家庭中能否自我照顾和在独立生活能力：个体在家庭中能否自我照顾和在社区中能否生存的能力，是日常生活能力更高层社区中能否生存的能力，是日常生活能力更高层次的表现。次的表现。z躯体功能认知功能社会交流能力躯体功能认知功能社会交流能力z美国物理医学与康复学会美国物理医学与康复学会“医疗康复统一数据库医疗康复统一数据库系统系统”z作为多学科、多机构之间研讨残疾问题的共同语作为多学科、多机构之间研讨残疾问题的共同语言言FIMFIM的内容的内容 (P78)(P78)6 6大类大类1818项项 itemsitemsz自我照料自我照料 self-care

11、 6self-care 6z括约肌控制括约肌控制 toileting 2toileting 2z转移转移 transfer 3transfer 3z行走行走 ambulation 2ambulation 2z交流交流 communication 2communication 2z社会认知社会认知 social cognition 3social cognition 3FIMFIM的评分方法的评分方法z7分制分制,总分总分126分分z1分分-完全依赖完全依赖 完全依赖完全依赖 dependentlyz2分分-自己自己25-50%z3分分-自己自己50%有条件依赖有条件依赖 partial dep

12、.z4分分-自己自己75%z5分分-没有身体间接触没有身体间接触 监护、准备监护、准备z6分分-有条件独立有条件独立 无须他人帮助无须他人帮助indep.长时、辅具长时、辅具z7-完全独立完全独立Example Example z患者男，患者男，45岁，中风三月，左侧上下肢肌岁，中风三月，左侧上下肢肌力力3-4级。级。ExampleExampleA A进食进食:需要他人帮助切面包开瓶盖需要他人帮助切面包开瓶盖,然后独然后独立完成进食立完成进食B B梳洗梳洗:能梳头能梳头.刷牙刷牙.剃须剃须,但需他人帮助剃但需他人帮助剃 颌下颌下.戴手套戴手套.洗脸洗手没有困难洗脸洗手没有困难C C洗澡洗澡:能

13、够洗坐浴凳上能够洗坐浴凳上.需他人帮助调水温需他人帮助调水温,并帮助洗下肢并帮助洗下肢.D D穿上衣穿上衣:他人帮助准备衣服他人帮助准备衣服,可以独立完成穿可以独立完成穿套头衫的全过程套头衫的全过程.E E穿下衣穿下衣:可以通过左右侧身将裤子穿上可以通过左右侧身将裤子穿上,由帮助由帮助者给患者穿袜和鞋者给患者穿袜和鞋.F F用厕用厕:患者用厕后可自行调节衣服患者用厕后可自行调节衣服,活动独立活动独立,但但需要扶手平衡需要扶手平衡G G膀胱控制膀胱控制:一天三次，可以控制一天三次，可以控制.H H直肠控制直肠控制:隔一天一次隔一天一次,可以控制大便可以控制大便.I I床床/椅椅/轮椅转移轮椅转移

14、:完成床到轮椅的转移完成床到轮椅的转移,需监护需监护J J用厕转移用厕转移:可以扶手蹲下可以扶手蹲下,站起站起.无需他人监护无需他人监护K K如浴转移如浴转移:转移到浴凳转移到浴凳,但由于地滑但由于地滑,需要监护需要监护L L步行步行/轮椅轮椅:用拐行走用拐行走5050米米,时间合理时间合理,安全安全M M上下楼梯上下楼梯:轻微扶助下可以上下轻微扶助下可以上下4 4级台阶级台阶N N理解理解:理解日常生活所有问题理解日常生活所有问题,理解复杂和抽理解复杂和抽象的信息象的信息,毫无困难的理解出院计划问题毫无困难的理解出院计划问题.O O表达表达:表达各种问题表达各种问题,与人能够开适当玩笑与人能

15、够开适当玩笑.P P社会关系社会关系:非常合作非常合作,不说脏话不说脏话Q Q问题解决问题解决:可以讨论出院计划可以讨论出院计划R R记忆记忆:认识给其治疗的医护人员认识给其治疗的医护人员,记忆三步部记忆三步部相关的命令而不需要重复相关的命令而不需要重复.resultresultz126分分 完全独立完全独立z108-125分分 基本独立基本独立z90-107分分 极轻度依赖极轻度依赖z72-89分分 轻度依赖轻度依赖z54-71分分 中度依赖中度依赖z19-35分分 极重度依赖极重度依赖z18分分 完全依赖完全依赖三、生存质量评定三、生存质量评定QOLQOLzquality of life

16、生活质量、生命质量、生命质素生活质量、生命质量、生命质素z 健康相关的生存质量健康相关的生存质量 health-related quality of life 三、生存质量评定三、生存质量评定QOLQOLz定义和特点：定义和特点：WHO：不同文化和价值体系中的：不同文化和价值体系中的个体个体对与他对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的有关的生存状况的体验体验。z相对于生命数量（寿命）相对于生命数量（寿命）z主观感受主观感受z评定内容评定内容躯体、心理、社会躯体、心理、社会常用评定量表常用评定量表zWHOQOL-100zSF36(36ite

17、m short form)健康状况健康状况zQWB(quality of well-being scale)健康生存质量表健康生存质量表zSIP（sickness impact profile)疾病影响程度量表疾病影响程度量表zSWLS（satisfaction with life scale)生活满意度量表生活满意度量表常用评定量表zWHOQOL-100量表z 世界卫生组织生存质量评定量表24个方面个方面4个条目个条目/方面方面强度、频度、强度、频度、能力、评价能力、评价z 生理领域（24-疼痛与不适 精力与疲倦 睡眠z 与休息）/3z 心理领域（积极感受+思想、学习和记忆+自z 尊+身体与

18、相貌+（24-消极感受）/5z 独立性领域（行动能力+日常生活能力+（24-对z 药物及医疗的依赖性）+工作能力）/4z 社会关系领域（个人关系D 所需社会支持的满足z 程度D 性感受）E?；z 环境领域（生活安全保障D 住房环境D 经济来z 源D 医疗服务与社会保障D 获取新信息D 休闲娱乐活z 动的机会和参与程度D 环境条件D 交通条件）E:。z。量表包常用评定量表zQOL-BREF世界卫生组织生存质量测定简表26个问题个问题4个方面个方面2个条目个条目/方面方面 健康感受健康感受 质量感受质量感受 医学中应用z脑卒中患者脑卒中患者生存质量生存质量的影响因素分析的影响因素分析z作者：李厥宝

19、倪朝民韩瑞孟兆祥邱纪方z中华物理医学与康复杂志 2005年9月第27卷第9期Chin J PhysMed Rehabil,Sep tember 2005,27（9）542-544医学中应用医学中应用z目的目的了解脑卒中患者的生存质量了解脑卒中患者的生存质量(QOL)及其影响因素。及其影响因素。z方法方法将将80例脑卒中偏瘫患者随机分成康例脑卒中偏瘫患者随机分成康复组复组(40例例)及对照组及对照组(40例例),2组均常规给组均常规给予神经内科药物治疗予神经内科药物治疗,康复组同时还加用运康复组同时还加用运动疗法、作业疗法及言语治疗等综合治疗动疗法、作业疗法及言语治疗等综合治疗措施措施,2组患者

20、经组患者经6个月后个月后,采用世界卫生组采用世界卫生组织生存质量评定量表简表织生存质量评定量表简表(WHOQOLBREF)中文版对其中文版对其QOL进行评定进行评定,同时对影响同时对影响QOL的各种因素进行分析、比较。的各种因素进行分析、比较。医学中应用医学中应用z结果结果经治疗后经治疗后2组组QOL均有不同程度均有不同程度的提高的提高,且康复组且康复组QOL高于对照组高于对照组;logestic回归分析表明回归分析表明,影响脑卒中患影响脑卒中患者者QOL的主要因素包括年龄、患病到治的主要因素包括年龄、患病到治疗的时间、职业、早期康复治疗以及婚疗的时间、职业、早期康复治疗以及婚姻状况等。姻状况

21、等。z结论结论早期康复治疗有利于改善急性脑早期康复治疗有利于改善急性脑卒中患者的卒中患者的QOL水平。水平。思考题思考题z1.康复评定的概念z2.ADL定义，特点，分类z3.FIM的基本概念、实际内容%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(

22、u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRf

23、OcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z

24、)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgP

25、dLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-

26、x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUi

27、QfNbK8H5Dw*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(

28、u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$nVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNc

29、K8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v

30、&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9

31、I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t

32、!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI

33、7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMb4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYm

34、VjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C

35、0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnW

36、kShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(vZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1

37、A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThP