新生儿低血糖早期识别及治疗管理课件.pptx

1、新生儿低血糖早期识别及治疗管理李淑芬 新疆医科大学第二附属医院教师简介 新疆医科大学第二附属医院儿科主任，新生儿科主任，儿科教研室主任,儿科住院医师规范化培训基地主任 主任医师，副教授，硕士生导师 现任新疆医学会儿科学会常委新疆医学会事故鉴定儿科专家组成西北儿童哮喘协作组委员新疆医学会儿科学会哮喘学组委员预防医学会儿童生长发育学组委员新疆危重症医学会儿科学组委员贴照片处（照片尺寸9.46.8cm）李淑芬主任医师导读 新生儿低血糖是临床常见症状，临床表现无特异性，正常与危重新生儿均可发生，检测方法多，诊断标准有争议。有生理性的低血糖，会存在过度诊疗，而大部分低血糖新生儿缺乏典型的临床症状。血糖水

2、平与神经系统远期预后关系尚有许多未知王蕾，卢典等，新生儿低血糖及其治疗管理；临床儿科杂志，2016，34（1）：55-58学习目标新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的临床管理持续性低血糖的药物治疗研究进展内容概况新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的分类及病因低血糖的临床表现新生儿低血糖的管理新生儿持续性低血糖药物治疗研究进展新生儿低血糖的定义低血糖定义 目前广泛采用的临床诊断标准是 不论胎龄和日龄，有无临床症状，新生儿全血葡萄糖 2.2 mmol/L即可诊断为新生儿低血糖 研究发现，当新生儿血糖2.6 mmolL(450 500mgL)持续3d以上者，尽管临床无症状也可引起脑损伤 血糖 24 h,低于

3、上述水平则为低血糖24h内,血糖水平应持续 2.5 mmol/L血糖水平应持续 2.8 mmol/L美国新生儿低血糖定义刘志伟,陈惠金,美国新生儿低血糖管理指南;实用临床儿科杂志，2010,25（8）：618-620新生儿低血糖的严重分度Tin W.Defining neonatal hypoglycaemia:acontinuing debate J.SeminFetal Neonatal Med,2014,19(1):27-32轻度：2.2-2.8mmol/L中度：1.1-2.2mmol/L重度：1.1mmol/L新生儿低血糖的分类及病因低血糖分类暂时适应性低血糖继发性低血糖经典暂时性低血

4、糖严重反复性低血糖低血糖分类暂时适应性低血糖 生后早期出现轻度、短暂低血糖，对葡萄糖治疗效果好，通常为IDMS，或红细胞增多症，难以适应生后代谢改变继发性低血糖 生后第1天出现相对较轻、持续时间短的低血糖，对葡萄糖治疗反应快，此类患儿多有中枢神经系统异常，如缺血缺氧性脑损伤、颅内出血、化脑等低血糖分类经典暂时性低血糖 生后1天末出现，中到重度低血糖，持续时间长，需应用大剂量葡萄糖治疗 几乎都是宫内营养所致的SGA。由于糖原、脂肪酸储备不足及糖异生障碍严重反复性低血糖多为足月儿，为严重持续低血糖，低血糖发生时间不同，早期葡萄糖治疗不易纠正，大部分患儿有原发的糖代谢紊乱，常包括Beckwith-W

5、iedemann综合征、先天性高胰岛素血症、胰腺细胞增生、激素缺乏及先天性遗传代谢病等新生儿低血糖的临床表现大多数缺乏典型的临床症状，并且依据低血糖程度的不同，临床表现也有所不同甚者同一低血糖水平，临床表现差异也很大低血糖的临床表现肌张力减退、反应低下、多汗、苍白、喂养困难、低体温，常伴有轻到中度的意识障碍，嗜睡、震颤、烦躁低血糖症状逐渐加重，可出现昏迷癫痫等神经系统症状，其发作与低血糖严重程度、持续时间及其发作次数密切相关随着葡萄糖供给及血糖水平恢复，上述症状可迅速逆转低血糖的临床表现严重持久的低血糖可引发新生儿全身急性反应与神经系统障碍造成的永久性脑损伤，进而导致不同程度的神经系统后遗症与

6、其他新生儿疾病相似，临床表现无特异性，需要依据症状表现及查体结果并排除其他疾病后进行诊治低血糖的临床表现低血糖性脑损伤诊断临床表现影像学表现脑功能异常入院时均有明显的低血糖，相伴随发生的临床表现或严重的低血糖病史（0-1.7mmol/L）全血血糖2.0mmoLL低血糖时和血糖纠正后一段时间表现有神经系统功能障碍(如昏迷、惊厥等)头颅影像学或脑功能检查提示有脑结构或功能改变除外严重的颅内出血、颅内感染、脑发育异常、败血症、先天 性代谢性疾病及内分泌疾病所致的脑损伤低血糖性脑损伤诊断低血糖脑病(HE)严重低血糖导致新生儿低血糖脑损伤，可遗留认识障碍、视觉障碍、枕叶癫痫、脑瘫等严重后遗症新生儿大脑处

7、于迅速发育中，持续或反复发作性低血糖会造成中枢系统远期的视觉障碍、听力受损、认知异常及继发性癫痫等，其严重程度超过HIE研究发现，当新生儿血糖26mmolL(450500mgL)持续3d以上者，尽管临床无症状也可引起脑损伤故临床检测全血血糖26mmolL时，就应采取干预措施当新生儿血糖17mmolL时发生脑损伤的概率明显增高，同时若低血糖持续时间大于12 h，将大大增加脑损伤风险低血糖脑病(HE)低血糖脑病的MRI表现低血糖脑损害有高度的区域选择性，可对称或不对称，主要累及海马、大脑皮层下白质、基底节区、胼胝体MRI可以准确描述脑损伤的部位和性质。对大脑灰、白质分辨率非常高，多切面成像能清晰显

8、示颅后窝及脑干等B超、CT不易探及的部位低血糖脑病发生几分钟，DWI即可发现高信号，几周后可恢复。低血糖脑病者血糖越低、持续时间越长预后越差因此MRI在新生儿低血糖性脑损伤的诊断和预后评估中发挥重要作用MRI表现MRI表现研究表明，在低血糖脑损伤早期MRI 上显示皮质脊髓束损伤与患儿1岁后 运动和认知发育受损有一定相关性皮质脊髓束损伤者，患儿1岁后发生神经运动发育障碍的风险增加6.47倍MRI表现影像表现上，低血糖脑损伤易与HIE相混淆两者发病机理不同HIE时，脑组织血流灌注量减低，氧、葡萄糖供应量下降、脑血管自身调节功能及兴奋性氨基酸(特别是谷氨酸)过量释放引起脑损伤损伤多发生在分水岭区，早

9、产儿以白质损伤为主，足月儿以灰质为主重度损伤时灰白质均可受累，常伴有不同程度脑出血HIE MRI表现低血糖 MRI表现低血糖时，脑血流灌注量和氧供应量可维持正常，脑损伤严重程度与低血糖的严重程度和持续时间有关，病变分布的区域与脑血管分布不匹配，以双侧顶枕叶后部脑组织受累较有特征性，一般不伴脑出血诊断低血糖脑损伤时需排除矢状窦血栓、严重脑水肿使双侧大脑后动脉受压引起双侧枕叶梗死的可能，后者以距状沟区域受累为特征低血糖 MRI表现低血糖脑损伤需与病毒性脑炎等感染性疾病相鉴别后者病变常位于脑干、丘脑及基底节区，较严重感染时，常可见表现双侧大脑半球灰白质广泛异常信号影，而以对称性枕顶叶发病者少见新生儿

10、低血糖的管理对所有高危新生儿出生30 min内筛查血糖随后q3h复查 1次,至少 2次IDMS或BW 2.6mmol/L),高危新生儿也应进入临床管理流程,确保高危新生儿出生后数小时内血糖正常高危新生儿血糖筛查所有被列入筛查范围的新生儿需尽早开始母乳或配方奶喂养一些新生儿需要经口喂养、鼻胃管喂养或静脉补液对异常血糖结果的新生儿进行干预后,需复查血糖调整处理措施后,应随时复查血糖(如由配方奶喂养过渡为母乳喂养时)对呼吸 60次/min新生儿应采用鼻胃管喂养或静脉补液，不宜经口喂养如新生儿低血糖经干预后症状无改善,需考虑可能存在其他疾病(如败血症、先天性代谢异常或内分泌疾病),应予进一步检查以明确

11、诊断低血糖筛查和干预总则低血糖检测方法床边快速血糖仪，缺点是精确度差，低血糖及临界血糖数值需经血清学检查确认血气分析，具有实验室酶测定法的准确性和床边血糖测量的快速性，但价格昂贵最近研究对皮下植入连续血糖监测传感器（CGMS）与血气分析仪两者在新生儿血糖监测中的应用进行了校准验证，结果表明CGMS对新生儿低血糖发作的诊断效率是血气分析法间断检测血糖的3倍，且低体质量新生儿对CGMS皮下植入具有很好的耐受性。因此，CGMS在新生儿低血糖检测中的应用值得期待Rozance PJ.Update on neonatal hypoglycemia J.Curr Opin EndocrinolDiabet

12、es Obes，2014，21(1)：45-50.低血糖检测方法以往认为，无症状性低血糖新生儿能进食者先行进食，每2 h测血糖一次，血糖正常后改为46 h一次现更强调根据新生儿个体差异、风险程度确定血糖监测的频率和时间，并根据具体情况进行调整IDMS可在娩出1 h发生无症状低血糖，并持续至生后12 hSGA或LGA可在娩出3h发生低血糖，并可能生后10 d内持续发作低血糖管理低血糖管理对血糖 2.6 mmol/L或有低血糖症状表现的新生儿需立刻实施临床干预及治疗对所有低血糖的治疗管理都应立足于新生儿整体生理和代谢状况，不需阻断母婴关系和母乳喂养低血糖分层管理无症状低血糖推荐临床管理方法 继续母

13、乳喂养（每次间隔12 h）或按13 ml/kg（最高不超过 5 ml/kg）喂养挤出的母乳或母乳替代 品（如巴氏消毒母乳、配方奶或部分水解奶粉）避免对吮吸困难或肠道喂养不耐受的重症患儿经口或经鼻胃管喂养 如若喂养后血糖水平仍很低，立即进行静脉葡萄糖 输注治疗，在此期间母乳喂养仍可继续，随着血糖的逐渐恢复相应减少输糖量静脉输 注葡萄糖，起 始量按 10%GS2 ml/kg，以1ml/min IV而 后 以 68mg/(kgmin）静脉输液维持，并于 2030min后复测血糖，其后每1h复测一次直至稳定邱小汕，邵肖梅，叶鸿瑁,实用新生儿学,M.北京：人民卫生出版社，2013：755-728.低血糖

14、分层管理有临床症状或血糖 2.6 mmol/L，推荐临床管理方法低血糖分层管理对于静脉输糖后仍 2.6 mmol/L，逐步 降低输糖速度，推荐每46 h 降 低 24mg/(kgmin)，同时进行血糖监测并保持母乳喂养，最终依据血糖监测结果逐渐减少输液量，直至停止静脉输液后血糖仍保持稳定邱小汕，邵肖梅，叶鸿瑁,实用新生儿学,M.北京：人民卫生出版社，2013：755-728.临床稳定标准 空腹血糖 2.8 mmol/L,无需静推葡萄糖或增加糖速 体温正常 呼吸 60次/分 奶瓶喂养至少 10 mL/kg.次,每3 h 1次,或能经口母乳喂哺 静脉补糖速度每 36 h降低 25%,每 3 h喂哺

15、 1次停止静脉补糖处理临床稳定、逐渐降低糖速期,q3h检测1次空腹血糖如任何1次空腹血糖 2.8 mmo/L,通知医师如果不能停止静脉补糖,考虑会诊,明确病因静脉补糖完全停止时,保留静脉,肝素封管监测空腹血糖q3h1次,至少连续监测6 h停止静脉补糖处理停静脉补糖后,如任何1次空腹血糖 2.8mmol/L,进入 新生儿低血糖喂哺处理流程停止静脉补糖处理如任何 1次空腹血糖 2.5mmol/L(24 h内)或 24 h),通知医师进一步诊治如任何 1次空腹血糖 2.5mmol/L(24 h内)或空腹血糖2.8 mmol/L(24 h),则过渡到家庭喂养新生儿低血糖喂哺处理对需要补充喂养的低血糖新

16、生儿,根据临床情况考虑停止补充喂养,应q3h检测 1次空腹血糖对于无需补充喂养的低血糖新生儿,根据临床情况可直接过渡到家庭喂养方案在用家庭喂养方案进行喂哺期间,监测空腹血糖每3 h 1次,共 2次,至少连续监测6h在用家庭喂养方案进行喂哺期间,如果空腹血糖2.5mmol/L(24 h内)或空腹血糖 2.8 mmol/L(24 h),按健康新生儿处理新生儿低血糖喂哺处理家庭喂养方案进行喂哺期间,如果空腹血糖 2.5 mmol/L(24 h内)或空腹血糖 24 h),通知医师进一步诊治对于不能过渡到家庭喂养方案喂哺的低血糖新生儿,通知医师进一步诊治新生儿低血糖喂哺处理新生儿持续性低血糖药物治疗研究

17、进展胰高血糖素二氮嗪奥曲肽硝苯地平糖皮质激素雷帕霉素持续性低血糖药物治疗研究进展胰高血糖素可促新生儿早期肝糖分解、糖异生和生酮，广泛用于治疗IDMS和SGA低血糖予以足够喂养和静脉输注葡萄糖处理后血糖仍低，可选胰高血糖素200 g/kg IV。胰高血糖素0.51 mg可在4h内增加血糖浓度，减少随后的低血糖发作胰高血糖素对先天性高胰岛素血症而言，应仅在严重低血糖时应急使用，不建议将其作为长期治疗手段除胃肠道不良反应以外，IV时管内胰高血糖素结晶也是临床使用过程中亟待解决的现实问题，期望将来可通过水溶性配方来解决Arnoux JB，Verkarre V，Saint-Martin C，et al.

18、Congenital hyperinsulinism：current trends indiagnosis and therapy J.Orphanet J Rare Dis，2011，6：63.二氮嗪是一种苯丙噻嗪衍生物，能有效且稳定的开放细胞KATP通道抑制胰岛素分泌，维持血糖浓度作为一线使用的升糖药物，二氮嗪用于新生儿期低血糖时，其敏感性较婴儿期差二氮嗪最大耐受量15 mg/(kgd)，推荐起始剂量为5mg/(kgd)，可根据病情调整剂量，分3次口服，每48 h增加5 mg/(kgd)。治疗有效时，血糖可在24 d内逐渐恢复正常仅部分新生儿在单独使用二氮嗪即可维持血糖长期稳定对ABCC8

19、和KCNJ11基因突变导致KATP通道蛋白异常的高胰岛素血症二氮嗪治疗效果不佳Lee CT，Liu SY，Tung Y，et al.Clinicalcharacteristics and long-termoutcome of Taiwanesechildren with congenital hyperinsulinism J.J Formos Med Assoc，2015，doi:10.1016/j.jfma.2015.04.002.二氮嗪最常见的不良反应是水钠潴留，同时还限制自由水清除 对心脏易受液体超负荷影响的患儿应慎用，以免诱发心衰 联合使用噻嗪类利尿剂可以有效预防水钠潴留，同时二氮

20、 嗪对胰岛素分泌的抑制作用Shah P，DemirbilekH，Hussain K.Persistenthyperinsulinaemic hypoglycaemia in infancy J.Semin Pediatr Surg，2014，23(2)：76-82奥曲肽是一种长效生长抑素类似物，通过超级化细胞和直接抑制电压门控钙离子通道抑制胰岛素分泌二氮嗪治疗无效提示KATP受体功能障碍时，可考虑使用奥曲肽常规通过静脉或皮下间断或连续输注，最大剂量1550g/(kgd)，半衰期约1.5 h研究发现，二氮嗪治疗无效者，改为奥曲肽单独或联合二氮嗪治疗后，其血糖可得到有效控制Lee CT，Liu S

21、Y，Tung Y，et al.Clinicalcharacteristics and long-termoutcome of Taiwanesechildren with congenital hyperinsulinism J.J Formos Med Assoc，2015，doi:10.1016/j.jfma.2015.04.002奥曲肽最常见的不良反应是血小板减少症其他包括呕吐、腹泻、腹胀、致死性NECTestoniD，Hornik CP，Neely ML，et al.Safety of octreotide in hospitalized infants J.EarlyHum Dev，

22、2015，91(7)：387-392硝苯地平阻断胰岛细胞上的钙离子通道，抑制胰岛素释放，常用于二氮嗪及奥曲肽治疗失败的患儿Durmaz等报道1例纯合子ABCC8基因突变致高胰岛素血症患儿术后持续低血糖，二氮嗪及奥曲肽治疗不佳，后予硝苯地平联合二氮嗪治疗，血糖控制平稳Durmaz E，Flanagan SE，Parlak M，et al.A combination of nifedipine and octreotide treatment inan hyperinsulinemic hypoglycemic infant J.J Clin Res Pediatr Endocrinol，2014

23、，6(2)：119-121.硝苯地平起始剂量为0.250.3 mg/(kgd)，q8h，可按0.1 mg/(kgd)逐渐增加剂量，直到血糖正常使用剂量最高不得超过0.75 mg/(kgd)，可致头晕、头痛，面色潮红及恶心等低血压反应，严重者可引起患儿心脏猝死在新生儿人群中的安全性仍不确定，因此在临床使用时应针对性别和年龄进行个体化调整，并常规监测血压糖皮质激素胰岛素分泌，胰岛素抵抗，糖异生和糖原分解，从而血糖浓度地米或氢可与胰高血糖素或其他药物的联合使用能有效血糖，维持患儿血糖稳定全身性使用存在广泛的不良反应，包括生长受限、喂养不耐受、高血压等特别是早产儿、极低出生体重儿在使用时发生自发性胃肠

24、道穿孔风险显著Patra K，Greene MM，Silvestri JM.Neurodevelopmental impact of ydrocortisone exposure inextremely low birth weight infants：outcomes at 1 and 2 years J.J Perinatol，2015，35(1)：77-81.雷帕霉素是一种免疫抑制剂，临床用途广泛。近来研究，可有效治疗胰岛素瘤和高胰岛素血症性低血糖，尤其是针对常规药物治疗无效或胰腺切除术后仍有持续性低血糖发作患儿其主要潜在并发症是肺毒性，长远疗效及安全性不甚明确，仍需临床进一步研究Abraham MB，Shetty VB，Price G，et al.Efficacyand safetyof sirolimus in a neonate withpersistenthypoglycaemia following near-total pancreatectomyfor hyperinsulinaemichypoglycaemiaJ.J Pediatr Endocrinol Metab，2015，28(11-12)：1391-1398.新生儿低血糖处理流程刘志伟,陈惠金,美国新生儿低血糖管理指南;实用临床儿科杂志，2010,25（8）：618-620谢谢聆听