儿科学精品课件：感染性休克.ppt

1、感染性休克 (septic shock),定 义,感染性休克： 细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起 的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构 成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展为MODS过 程的急性循环衰竭，病死率40。 多脏器功能不全(multiple organ dysfunction),G杆菌：临床最为多见(LPS)，冷休克 G球菌：暖休克 常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜 炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻 性胆管炎等、重症病毒性感染,主要原因,机制,微循环障碍 免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质,机制免疫炎症失控,INF IL-4TNF IL-5 IL

2、-2 IL-10,IL-1,PAF,Th-2,Th-1,IL-6,TNF,花生四烯酸,血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常,败血症综合征,感染性休克,Macrophage,T cell,LPS,Pathogens,Polyneuclear,Endotheline,NO synthase,肾血管收缩,机制神经内分泌体液,交感-肾 上腺素,回心血量增加,冠状血管收缩,花生四烯酸,内脏血管收缩,ETNO,血管收缩,应激激素,垂体-肾 上腺轴,前列腺素,血管,-内啡肽,内皮细胞,其他,儿茶酚胺,肠血管收缩,TXA2,PGI2,临床表现,休克代偿期：脏器低灌注 神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤 实验室

3、：高乳酸血症、低氧血症 休克失代偿期：脏器功能不全 皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、 SBP/DBP下降 难治性休克：多脏器功能衰竭 治疗困难,临床表现,多脏器功能不全综合征(MODS) 速发型：原发性，直接导致 迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、 继发感染等,临床表现MODS诊断标准,心血管系统: 1.血压(收缩压)： 婴儿5g/kg.min维持上述血压。 2.心率： 体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿：200次/分儿童：180次/分。 3.心搏骤停。 4.血清pH： 7.2(PaCO2不高于正常值),临床表现MODS诊断标准,呼吸系统: 1. 呼吸频率:体温正常，安静状态

4、，连续测定1分钟。 婴儿90次/分儿童70次/分 2. PaCO2 ：65mmHg 3. PaO2 40mmHg(不吸氧,除外青紫型心脏病) 4.需机械通气(不包括手术后24小时内的患儿) 5. PaO2 / FiO2 ：200mmHg(除外青紫型心脏病),临床表现MODS诊断标准,神经系统： 1.Glasgow评分：昏迷评分7 2.瞳孔：固定，散大(除外药物影响) 血液系统: 1.急性贫血危象：Hb50g/L 2.白细胞计数： 2109/L 3.血小板计数： 20109/L,临床表现MODS诊断标准,肾脏系统: 1.血清BUN：35.7mnul/L(100mg/dl) 2.血清Cr： 176

5、.8mol/L(2.Omg/dl) 3.因肾功能不良需透析者 胃肠系统： 1.应激溃疡出血：需输血 2.中毒性肠麻痹，高度腹胀 肝脏系统： 1.总胆红素：85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或LDH：正常的2倍以上,诊断,早认识、早诊断、早治疗 脏器低灌注： 神志、尿量、高乳酸血症、低氧 血症、难于解释的过度通气、面色苍 白、难以解释的心动过速 失代偿： 血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、 毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细 数、呼吸浅速 晚期： 多脏器功能衰竭,液体复苏： 快速扩容：2:1含钠等张液，11.5h，1020ml/kg 低右 继续输液：1/23/4张， 68h， 3060

6、ml/kg 维持输液： 5080ml/kg 纠正酸中毒：PH7.25,治 疗,感染性休克均存在 血容量不足。 晶体(林格)、胶体 (血制品、低右)、水分 与血管活性药物相辅相成,治 疗,CVP,血容量,早期休克、脏器低灌注,治 疗,SVR800,CXR心影小CVP10mmHg,休克未纠正 CXR、ECHO、CVP 多巴胺510ug/kg.min 血液动力学监测,继续扩容,多巴酚丁胺520g/kg.min,SVR800,休克纠正 减低输液速度,容量复苏1020ml/kg.h Hct30%晶体，4%Alb，Dextr Hct30%晶体，4%Alb，Dextr,CXR丰满或大CVP10mmHg,PC

7、WP监测 10mmHg,肾上腺素 0.22g/kg.min,感染性休克的血液动力学支持程序,血管活性药物： 交感肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂 血管收缩剂不主张：具动静脉短路 血容量充足 剂量要足，减量要慢？ 多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾 上腺素、莨菪碱,治 疗,心功能的保护： 感染性休克后期均存在心功能不全 根据CVPPCWPABP处理 大量吸氧、氨茶碱 强心药：强心甙、儿茶酚胺、米力农 利尿剂 激素 吗啡禁用,治 疗,治疗,肾上腺皮质激素 呼吸支持 积极控制感染 改善机体状态、增强机体抵抗力：热量、维 生素、球蛋白 及时处理原发病，外科病人必要时应及时手 术处理 抗生素的应用：早、足、快、敏，静滴,治疗,降温(3437oC)与低温疗法(3234oC，37d) 葡萄糖使用 钠洛酮应用；1040g/kg.次,预后,年幼 治疗过晚或不恰当 G杆菌感染 深昏迷 呼吸窘迫 难以纠正的高乳酸血症 多脏器功能衰竭,