儿童危重症识别课件.pptx

1、儿童危重症识别儿童危重症识别儿童危重症识别儿童危重症识别儿童危重症识别儿童危重症识别儿科危重病学概述急诊预检分诊系统儿童早期预警评分系统小儿危重病例评分格拉斯哥昏迷评分第一节第一节 儿科危重病学概述儿科危重病学概述 儿科危重病学（儿科危重病学（pediatric critical care medicinepediatric critical care medicine）是对儿科危重症进行临床诊治和相关研究的一门学科。危重病学理论和危重监护病房的临床实践涉及生理、病理、药理、诊断和治疗技术等多个学科、专业领域。发达国家从20世纪6070年代开始，我国从80年代起陆续建立儿童危重监护病房（ped

2、iatric intensive care unite，PICU）和新生儿监护病房（neonatal intensive care unite，NICU）第一节第一节 儿科危重病学概述儿科危重病学概述 PICUPICU的设置目标的设置目标 是对儿科危重病提供最佳的监护和治疗 在PICU中患者常需要接受各种急救处理及复杂的诊断、治疗或各项专业化的监护；由于PICU技术的广泛开展，使我国危重患儿抢救成功率日益提高。儿童危重症识别儿童危重症识别 2015年3月26日在北京召开中国医师协会第一次全国儿童重症医师大会儿童危重症识别儿童危重症识别第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统 预检分诊（预

3、检分诊（Triage systemTriage system）是指对所有来医院就诊的患儿（主要为急症患儿），在到达医院时进行快速评估，并按照分诊标准，就患儿病情的紧急程度进行分级，实现正确的时间、正确的地点、正确的患儿和正确的急诊护理。急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统 分级标准 目前根据中华人民共和国卫计委关于急诊患儿病情分级标准指导意见实行“三区四级”方法，各地还有分为3级、4级。但国际上逐步倾向于采用5级标准（加拿大CTAS、澳大利亚ATS、美国ESI、英国曼彻斯特标尺MTS等），国内北京协和医院也采用5级制。第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊

4、预检分诊系统 5级方案使用在国内现有条件下还有一些困难，实际开展不多，主要原因是急诊患儿流量大，而人员和空间配置相对不足。这里简要提供国家标准、加拿大CTAS方案和复旦大学附属儿科医院制定执行的急诊预检分诊标准，供专业人士参考。第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统1.中华人民共和国卫计委关于急诊患儿病情分级标准指导意见根据患儿病情评估结果进行分级，共分为4级（见表1、表2）。1级：濒危患儿，病情可能随时危及生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。立即进入抢救室。2级：危重患儿，病情有可能在短时间内进展到1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并

5、给予患儿相应处置和治疗。立即进入抢救室。第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统 3级：急症患儿，患儿目前明确没有在短时间危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排患儿就诊。急诊等候区候诊。4级：非急症患儿，患儿目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）的患儿。可门诊候诊。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级，定为3级。第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统级别级别标准标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级A 濒危患儿2级B 危重患儿3级C 急症患儿24级 D 非急症患儿01表1 中华人民共和国卫计委推荐分级第二节第二节 急诊预检分

6、诊系统急诊预检分诊系统表2 生命体征异常参考指标（急诊病情分级用）指标指标3 3个月个月3 3个月个月33岁岁3838岁岁8 8岁岁36月612月13岁心率（次/分）1801601401201009080504030201430258590+年龄21406570+年龄290指测脉搏氧饱和度92%注：*：评估小儿呼吸时尤其要注意呼吸节律；*：评估小儿循环时须查毛细血管充盈时间和发绀，病情评估时血压值仅为参考指标，有无靶器官损害是关键，血压升高合并靶器官损害，则分级上调1级第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统 加拿大急诊预检标尺（加拿大急诊预检标尺（the Canadian triage

7、 and acuity scalethe Canadian triage and acuity scale，CTASCTAS）是20世纪90年代中期制定的，修改后的CTAS是目前国际上参考较多的标尺。根据急诊患儿的临床表现和严重程度分为：需复苏（级别）、紧急（级别）、非紧急（级别）5个级别。保证所有较重患儿在所有时间段（包括就诊高峰期）都能得到优先救治，确保患儿在等待期间能得到救治需求的评估。2004年，加拿大急诊医师协会对CTAS进行了修订，增加了级（包括生命体征、血流动力学稳定性、意识水平及疼痛严重程度和损伤机制等）和级（血糖水平和妊娠患儿的产科情况）调节指标，保证患儿分诊的同一性和标准化

8、（见表3）。第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统 表3 CTAS的分级标准CTASCTAS分级分级定义定义处理原则处理原则级患儿面临死亡马上来临的危险或呼吸、心跳已经停止，医生必须立即接诊患儿，并采取强力措施抢救患儿的生命医生必须立即接诊患儿，并采取强力抢救措施抢救患儿的生命级患儿生命体征不平稳，有现实的生命危险医生必须在15min内接诊患儿级患儿有潜在生命危险，但是生命体征平稳医生可在半小时内接诊级患儿的情况与年龄相关，有潜在恶化的可能，症状在12h后处理可得到改善医生诊治患儿的时间在1h之内级患儿可能急性发作，但情况并不紧急或是慢性发作，没有证据显示有可能恶化的倾向，这些情况可能

9、延迟处理或指派患儿到其他地方就诊医生处理患儿的时间在2h内第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统 复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊 复旦大学附属儿科医院根据国家标准和CTAS制度，为实现与国际接轨，2011年起采用5级预检分诊制度并根据国情和医院情况进行了修改。实施中存在的问题是由于人员和空间限制及患儿流的不匹配，暂无法对每个患儿进行呼吸频率和血压的测量（测量均耗时较长）；但同时增加了意识状态、面色和营养状态、疼痛和毛细血管再充盈时间（CRT）的快速评估。该方案得到上海市儿科临床质控中心的审定，但仍有改进和斟酌之处。（见表4）第二节第二节 急诊预检分诊系

10、统急诊预检分诊系统 复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊预检分诊级别级别：共分5级：级、级、级为急诊患儿，级为亚急诊患儿，级为门诊患儿。1.级为濒危：需要心肺复苏；进入抢救室（Rescue room），即刻抢救。2.级为高危：短时间内可进展为级，如大出血、严重外伤、气管插管、严重哮喘等。直接送入抢救室，15min内获得急救。3.级为急症：病情短时间不会发生危及生命或严重伤残的急症病例，但有恶化的危险。等候区等候，1h内按次序得到诊治。第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统4.级为亚急：有急诊情况但病情稳定，等候区候诊，2h内按流水诊治。3060min评估1次

11、。5.级为稳定：非紧急，进入门诊诊疗，2h或更长时间得到诊治。第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统 表4 复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊标准（2013年暂行）级别级别级级级级级级级级级级程度危急（入抢救室）重症（入抢救室）紧急（候诊优先就诊）亚急（候诊）非紧急（门诊）等候时间立刻2h第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统复旦大学附属儿科医院急诊第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统级别级别级级级级级级级级级级年龄24h的新生儿3个月婴儿3个月婴儿体温高热伴惊厥急性发作新生儿发热（耳温/口温38.0）；耳温/口温41；肛温35.5耳温/口温39.5（肛温40.0）耳温

12、/口温38.5（肛温39.0）耳温/口温38.0（肛温38.5）神经深昏迷；惊厥急性发作嗜睡、浅昏迷；剧烈头痛；烦躁不安（谵妄）；急性瘫痪精神状态有改变；惊厥24h后；头痛明显神志清楚，对答切题神志清楚，对答切题呼吸 急性呼吸窘迫；呼吸停止或频数；氧饱和度92%；危重哮喘发作；气道异物；急性喘鸣伴喉梗阻呼吸中度困难；气促明显；92%氧饱和度95%；咯血；重度哮喘发作；明显喘鸣呼吸轻度困难；重度哮喘发作，氧饱和度95%呼吸稍加快，无呼吸困难；氧饱和度95%；轻度哮喘发作呼吸平稳 表4 复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊标准（2013年暂行）续第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统级级别别级

13、级级级级级级级级级循环心脏骤停；严重心律失常；休克；CRT6s严重心律失常伴循环稳定；CRT 36s；心力衰竭；严重胸痛、胸闷；高血压伴惊厥、昏迷急性心动过速；血压正常；CRT 3s；明显胸痛；中度高血压期前收缩（早搏）；胸痛循环稳定，四肢温暖消化、泌尿系统消化道大出血；严重腹胀重度脱水；消化道出血；腹胀明显；消化道异物；急性肾衰竭中度脱水；少尿轻度脱水腹泻，呕吐不伴脱水症状外科、骨科头颈、胸腔、盆腔损伤；四肢离断伤；脏器穿透伤或钝伤合并休克；重度烫伤伴休克血管神经受累的开放性骨折；眼外伤伴眼球损伤；指趾离断伤；严重复合伤；高空坠落伤；急性腹痛合并生命体征异常；严重睾丸疼痛；烫伤血管神经未受累

14、的骨折；急性腹痛；睾丸疼痛或肿胀；腹股沟肿块；烫伤青枝骨折；单纯撕裂伤/扭伤；阴囊外伤慢性疼痛；随访者 表4 复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊标准（2013年暂行）续第二节第二节 急诊预检分诊系统急诊预检分诊系统级别级别级级级级级级级级级级过敏反应呼吸窘迫；过敏性休克皮肤粘膜皮疹明显；面部广泛肿胀广泛皮疹局部皮疹、肿胀血液系统凝血功能障碍伴全身性大出血急性重度贫血；血小板20109/L伴活动性出血血小伴2分通知儿科住院医生必须15min内到场4分或出现红色一栏中的任何情况通知儿科住院医生转运至HDU病室？同知儿科专家第四节第四节 小儿危重病例评分小儿危重病例评分 1995年，中华儿科学会急诊组

15、及中华急诊医学会儿科组制定了小儿危重病例评分法（草案）。小儿危重病例评分（pediatric clinical illness score，PCIS）选了10项指标（其中BUN与Cr任选一项）（见表6）。一一注意事项注意事项1.不适用于慢性疾病的危重状态。2.首次评分应在24h内完成。入院第1、3、7d，出院或死亡时评分，根据病情变化可进行多次评分，每次评分依据最异常测值评定病情危重程度。当某项测值正常，临床考虑短期内变化不大，且取标本不便时，可按测值正常对待，进行评分。第四节第四节 小儿危重病例评分小儿危重病例评分3.患儿病情分度：80分非危重，8071分危重，70分极危重。4.不吸氧条件下

16、测血PaO2。5.肌酐和尿素氮取其中1个。二二不足不足1.神经血液系统等没有涉及。2.一些危重症指标的变化并不平行。3.实际操作中注意在疾病变化的时候应进行评估。第四节第四节 小儿危重病例评分小儿危重病例评分第四节第四节 小儿危重病例评分（表小儿危重病例评分（表6 6）检查项目检查项目测定值及表现测定值及表现分分值值年龄1岁年龄1岁心率（次/分）18080100或160180其余1606080或140160其余4610血压（收缩压）【kPa（mmHg）】7.3（55）或17.3（130）7.38.7（5565）或13.317.3（100130）其余8.7（6.5）或20.0（150）8.710

17、.0（6575）或17.320.0（130150）其余4610呼吸（次/分）70或明显节律不齐2025或4070其余60或明显节律不齐1520或3560其余4610PaO2【kPa（mmHg）】7.55或7.257.257.30或7.507.55其余4610第四节第四节 小儿危重病例评分（表小儿危重病例评分（表6 6）续）续检查项目检查项目测定值及表现测定值及表现分值分值Na+（mmol/L）160120130或150160其余以下各项同左4610K+（mmol/L）6.53.03.5或5.56.5其余4610Cr【mmol/L（mg/dl）】或BUN159（1.8）106159（1.21.8

18、）其余14.3（40）7.114.3（2040）其余46104610Hb【g/L（g/dl）】1岁）或声音刺激（年龄1岁）或自发（年龄6岁26岁023个月能定向说话适当的单词、短语微笑、发声5不能定向词语不当哭闹、可安慰4语言不当持续哭闹、尖叫持续哭闹、尖叫3语言难于理解呻吟呻吟、不安2无说话反应无反应无反应1判断：判断：总分15分，选评分最好的评分计分，左右侧不同时，以好的一侧计分；1415分为正常，1314分为轻度障碍，812分为中度障碍，38分以下为昏迷；3分为完全昏迷。儿童危重症识别儿童危重症识别 参考书目参考书目1.诸福棠实用儿科学第八版2.儿科学（供8年制及7年制临床医学等专业用）第3版3.实用儿童重症医学4.儿童急诊与重症医学临床技术儿童危重症识别儿童危重症识别