儿科学课件-11-15肾病综合征(庄捷秋).ppt

1、肾肾 病病 综综 合合 征征(Nephrotic Syndrome，NS)温州医科大学附属育英儿童医院肾内科温州医科大学附属育英儿童医院肾内科庄庄 捷捷 秋秋定定 义义 多种病因引起的一组临床综合多种病因引起的一组临床综合征征，不是一个独立的疾病不是一个独立的疾病病理基础：病理基础：肾小球滤过膜通肾小球滤过膜通 透性增高透性增高临床特征：临床特征：三高一低三高一低，即大，即大 量蛋白尿、高脂血症、高度量蛋白尿、高脂血症、高度 浮肿、低蛋白血症浮肿、低蛋白血症定义定义?流行病学流行病学n发病率：小儿泌尿系统疾病第二位发病率：小儿泌尿系统疾病第二位n1982年占我国泌尿系统疾病住院者年占我国泌尿系

2、统疾病住院者21%n性别：男性别：男:女女2-4:1(3.7:1)n发病年龄：学龄前儿童发病年龄：学龄前儿童 发病高峰：发病高峰：3-5岁岁 分分 类类 原发性：原发性：占占90%以上，泛指任何一种以上，泛指任何一种 原发性肾小球疾病导致的肾病原发性肾小球疾病导致的肾病 综合征综合征 继发性继发性：由继发性肾小球疾病引起的肾由继发性肾小球疾病引起的肾 病综合征病综合征 先天性先天性 分类分类继发性肾病继发性肾病 感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎 系统性疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎系统性疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎 代谢性疾病：糖尿病肾病、淀粉

3、样变性代谢性疾病：糖尿病肾病、淀粉样变性 恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病 药物：青霉胺、非甾体类消炎药、开博通药物：青霉胺、非甾体类消炎药、开博通 中毒、过敏：重金属如汞、金、锂等中毒中毒、过敏：重金属如汞、金、锂等中毒 分类分类先天性肾病先天性肾病生后生后3-6个月起病个月起病临床上极少见临床上极少见常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传“三高一低三高一低”治疗无效，预后差治疗无效，预后差 病病 理理n微小病变（微小病变（MCD）：）：76.4%n局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：）：6.9%n系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（MsPGN）n膜性肾病（膜性肾病

4、（MGN）n膜增生性肾炎（膜增生性肾炎（MPGN）病病 理理n儿童以儿童以MCD最常见最常见n其次为其次为FSGS、MsPGNnMGN、MPGN少见少见 MCD FSGS MsPGN 光镜：肾小球基本光镜：肾小球基本正常正常 免疫荧光：免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q 基本基本阴性阴性 电镜：肾小球电镜：肾小球弥漫性上皮细胞弥漫性上皮细胞足突融合足突融合 病理病理MCD病因与发病机理病因与发病机理 尚未明确，可能的机理有：尚未明确，可能的机理有：n孔径屏障、静电屏障损伤孔径屏障、静电屏障损伤nT细胞功能紊乱细胞功能紊乱n遗传因素：遗传因素：n激素敏感激素敏感 HLA-DR7 n频

5、复发型频复发型 HLA-DR9 n 足细胞相关蛋白：足细胞相关蛋白：nephrin/podocin 肾小球滤过膜及孔径屏障、静电屏障肾小球滤过膜及孔径屏障、静电屏障n滤过膜及孔径屏障滤过膜及孔径屏障n有孔的内皮细胞：内皮窗孔（有孔的内皮细胞：内皮窗孔（70-100nm）n基底膜：可变凝胶基底膜：可变凝胶n上皮细胞裂孔（上皮细胞裂孔（40nm）n静电屏障：负电荷静电屏障：负电荷n内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白n基底膜内外疏松层含硫酸类肝素基底膜内外疏松层含硫酸类肝素病理生理病理生理大量蛋白尿大量蛋白尿(proteinuria)大量蛋白尿：最基本大量蛋白尿：最基本 肾小球滤过

6、膜的静电、孔径屏障受损肾小球滤过膜的静电、孔径屏障受损 通透性增高通透性增高 血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出 选择性蛋白尿（选择性蛋白尿（MW=7-15万）万）非选择性蛋白尿（非选择性蛋白尿（MW15万）万）病理生理病理生理低蛋白血症低蛋白血症(hypoalbuminemia)低蛋白血症：关键环节低蛋白血症：关键环节 大量蛋白尿、肾小管分解蛋白亢进大量蛋白尿、肾小管分解蛋白亢进 低蛋白血症低蛋白血症 水肿水肿 TRF I gG 抗凝物质抗凝物质 铜兰蛋白铜兰蛋白 B因子减少因子减少 VitD结合蛋白结合蛋白 补体补体 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白 下降下降 下降下降 病理生理病理生理水肿水肿(edema

7、)水肿形成的机理，迄今仍有争议水肿形成的机理，迄今仍有争议“充盈不足充盈不足”学说学说 (Underfill mechanism)“过度充盈过度充盈”学说学说 (Overfill mechanism)低蛋白血症低蛋白血症血管内水分外逸血管内水分外逸有效循环容量不足有效循环容量不足RAA系统激活及系统激活及ADH释放释放远端肾单位重吸收钠水增加远端肾单位重吸收钠水增加细胞外液扩张细胞外液扩张血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降水肿水肿 病理生理病理生理水肿水肿“充盈不足充盈不足”学说学说大量蛋白尿大量蛋白尿肾单位损害肾单位损害内髓集合管细胞对心内髓集合管细胞对心房利钠肽产生拮抗性房利钠肽产生拮抗

8、性肾内钠潴留肾内钠潴留血容量扩张血容量扩张水自毛细血管内渗出水自毛细血管内渗出水肿水肿 病理生理病理生理 水肿水肿“过度充盈过度充盈”学说学说 病理生理病理生理高脂血症高脂血症(hyperlipidemia)高脂血症高脂血症 机理：肝脏合成脂蛋白增加，分解减少机理：肝脏合成脂蛋白增加，分解减少 总胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白增高总胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白增高 高密度脂蛋白正常或降低高密度脂蛋白正常或降低 肾小球硬化肾小球硬化 高脂血症高脂血症 肾间质纤维化肾间质纤维化 高凝状态高凝状态 动脉硬化动脉硬化 临临 床床 表表 现现 水肿水肿 最常见，最早，呈凹陷性最常见，最早，呈凹陷性 始

9、自眼睑、颜面，渐及四肢全身始自眼睑、颜面，渐及四肢全身 可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿 严重者可见皮肤白纹或紫纹严重者可见皮肤白纹或紫纹 蛋白质营养不良蛋白质营养不良 精神疲乏、胃肠道症状精神疲乏、胃肠道症状少数伴肉眼血尿或高血压等少数伴肉眼血尿或高血压等 并并 发发 症症感染感染 最常见的并发症及引起死亡的主要原因最常见的并发症及引起死亡的主要原因 肾病复发和肾病复发和/或加重最常见的诱因或加重最常见的诱因 呼吸道感染常见：病毒感染最常见呼吸道感染常见：病毒感染最常见 其次为泌尿道、皮肤感染其次为泌尿道、皮肤感染 原发性腹膜炎少见原发性腹膜炎少见 可影响激素

10、的疗效可影响激素的疗效 易发生感染的原因易发生感染的原因 体液免疫功能低下（体液免疫功能低下（IgG自尿中丢失、合成自尿中丢失、合成减少、分解代谢增加）减少、分解代谢增加）常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足 蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍 应用皮质激素、免疫抑制剂应用皮质激素、免疫抑制剂并并 发发 症症感染感染 并并 发发 症症电解质紊乱、低容量电解质紊乱、低容量 低钠血症：低钠血症：Na+130mmol/L 表现：软弱无力、食欲减退、惊厥、昏迷等表现：软弱无力、食欲减退、惊厥、昏迷等 低钾血症：低钾血症：K+3.5m

11、mol/L 表现：乏力、键反射减退、心音低、肠鸣音弱表现：乏力、键反射减退、心音低、肠鸣音弱 低钙血症：低钙血症：Ca+2.1mmol/L 表现：手足搐搦、喉痉挛、惊厥表现：手足搐搦、喉痉挛、惊厥 血容量不足、低血容量休克血容量不足、低血容量休克 凝血因子增加凝血因子增加 抗凝物质丢失抗凝物质丢失 高凝状态高凝状态 血血 栓栓 血液浓缩血液浓缩 形形 成成 高脂血症高脂血症肾静脉血栓：腰痛、肉眼血尿、少尿、肾衰肾静脉血栓：腰痛、肉眼血尿、少尿、肾衰肺静脉、股静脉、肠系膜静脉、脑血栓等肺静脉、股静脉、肠系膜静脉、脑血栓等 并发症并发症高凝状态及血管栓塞高凝状态及血管栓塞 并并 发发 症症急性肾功

12、能减退急性肾功能减退n肾前性：肾前性：肾病状态时低血容量所致肾病状态时低血容量所致 n肾性：肾性：特发性急性肾功能衰竭特发性急性肾功能衰竭 严重增生性病变严重增生性病变 药物性间质性肾炎药物性间质性肾炎 双肾静脉主干大血栓等双肾静脉主干大血栓等 钙及维生素钙及维生素D代谢紊乱代谢紊乱 肾小管功能障碍肾小管功能障碍 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 并并 发发 症症其它其它 辅辅 助助 检检 查查尿液检查尿液检查 尿常规尿常规：尿蛋白定性尿蛋白定性+24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 50mg/kg 40mg/hm2 随意尿蛋白随意尿蛋白/肌酐（肌酐（mg/mg）：大于）：大于3.0 尿沉渣镜检：透明管型

13、、颗粒管型等尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型等 肾炎型：红细胞阳性肾炎型：红细胞阳性 辅辅 助助 检检 查查血液检查血液检查 血浆蛋白血浆蛋白 白蛋白白蛋白25g/L（30g/L）IgG、IgA，IgE、IgM有时有时 IgG降低，降低，IgM、IgE可升高可升高 甘油三酯增高，甘油三酯增高，胆固醇增高胆固醇增高5.7mmol/L 肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症 补体：正常或降低补体：正常或降低 凝血功能：凝血功能：FIB、FDP、D二聚体二聚体，AT-IIIn大量蛋白尿：蛋白尿大量蛋白尿：蛋白尿3+4+2周，周，24小时尿蛋白小时尿蛋白50mg/Kg n

14、低白蛋白血症：低白蛋白血症：25g/L（30g/L）n 高胆固醇血症：高胆固醇血症：5.7mmol/Ln 高度水肿高度水肿 1与与2为必备条件为必备条件诊诊 断断 标标 准准 单纯性肾病单纯性肾病：“三高一低三高一低”肾炎性肾病肾炎性肾病：除：除“三高一低三高一低”外，还外，还具具 备以下一项或多项备以下一项或多项 血尿（肉眼或镜下）血尿（肉眼或镜下）氮质血症氮质血症 高血压高血压 补体下降补体下降临临 床床 分分 型型一般治疗一般治疗休息：高度水肿、感染、高血压者休息：高度水肿、感染、高血压者饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食补充钙剂、维生素补充钙剂、维生素D对症处

15、理：利尿消肿对症处理：利尿消肿防治感染防治感染健康宣教健康宣教 治治 疗疗对症治疗对症治疗治疗治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n 制剂：强的松首选制剂：强的松首选n 开始剂量：开始剂量：2.0mg/kgdn 疗程：短程：疗程：短程：8周周 中程：中程：6月月 长程：长程：9月月 治疗治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素短程疗法短程疗法 强的松强的松2mg/Kg/日（总量不日（总量不60mg）分三次服用，共分三次服用，共4周周 隔日隔日1.5mg/Kg晨起顿服晨起顿服4周骤然停用周骤然停用 总疗程总疗程8周周 易复发，国内少用易复发，国内少用 治疗治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素中程疗法中程疗法 强

16、的松每日强的松每日2mg/Kg，分，分3次口服次口服 若若4周内尿蛋白转阴周内尿蛋白转阴，巩固，巩固2周开始减量周开始减量 改为隔日改为隔日2mg/kg晨起顿服，继用晨起顿服，继用4周周 每每24周减周减2.55mg，直至停药，直至停药 疗程疗程6个月个月长程疗法长程疗法 强的松每日强的松每日2mg/Kg，分，分3次口服次口服 若若4周内尿蛋白未阴转周内尿蛋白未阴转，继服至转阴后，继服至转阴后2周周 一般用药不超过一般用药不超过8周周 改隔日改隔日2mg/kg，继用，继用4周周 每每24周减周减2.55mg，直至停药，直至停药 疗程疗程912个月个月治疗治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾病复发

17、的激素治疗肾病复发的激素治疗n调整激素剂量、疗程调整激素剂量、疗程n更换糖皮质激素制剂更换糖皮质激素制剂n甲基强的松龙冲击治疗：慎用甲基强的松龙冲击治疗：慎用激素疗效判断激素疗效判断激素治疗激素治疗8周时的情况来判断周时的情况来判断 激素敏感激素敏感(完全效应完全效应)(Steroid-Respond)激素耐激素耐药药(Steroid-Resistant)激素部分敏感激素部分敏感(部分效应部分效应)激素不敏感激素不敏感 (无效应无效应)激素依赖激素依赖(Steroid-Dependent)频复发频复发(Frequent Relapses)长期超生理剂量服用激素对机体的影响长期超生理剂量服用激素

18、对机体的影响 脂肪代谢紊乱、负氮平衡脂肪代谢紊乱、负氮平衡 糖代谢、水电解质、钙磷代谢紊乱糖代谢、水电解质、钙磷代谢紊乱 胃肠道、神经精神症状胃肠道、神经精神症状 易发生感染或隐性感染灶活动和播散易发生感染或隐性感染灶活动和播散 白内障、股骨头无菌坏死白内障、股骨头无菌坏死 小儿生长尤其身高可受影响小儿生长尤其身高可受影响 激素引起的肾上腺皮质功能不全和戒断综合征激素引起的肾上腺皮质功能不全和戒断综合征 治疗治疗激素副作用激素副作用原发性肾病综合征肾穿刺活检指征原发性肾病综合征肾穿刺活检指征n激素耐药激素耐药n肾病频复发肾病频复发n肾炎性肾病：伴有肾炎性肾病：伴有n肉眼血尿肉眼血尿n高血压高血

19、压n肾功能不全肾功能不全n低补体血症低补体血症治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂n适应症：激素耐药、激素依赖、激素适应症：激素耐药、激素依赖、激素 不耐受、频复发不耐受、频复发n药物药物n环磷酰胺：最常用环磷酰胺：最常用n苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤n环孢素环孢素A、骁悉（霉酚酸酯）、骁悉（霉酚酸酯）n雷公藤多甙等雷公藤多甙等治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺 剂量剂量 口服：口服：2mg/(kgd)，疗程，疗程812周周 静脉：静脉：10mg/(kg次次)，2天天/次，半月次，半月 一次一次 总剂量总剂量150200mg/kg 副作用副作用 近期：胃肠道反应、肝功能损害、脱发

20、近期：胃肠道反应、肝功能损害、脱发 骨髓抑制、出血性膀胱炎骨髓抑制、出血性膀胱炎 远期：性腺损害、诱发第二肿瘤远期：性腺损害、诱发第二肿瘤治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂环孢毒素环孢毒素A 剂量剂量 每日每日5mg/kg，或，或150mg/m2，疗程疗程3-6月月 需监测血药浓度以调整剂量需监测血药浓度以调整剂量 副作用副作用 肾毒性作用最明显肾毒性作用最明显 多毛、牙龈增生、低血镁、肝损等多毛、牙龈增生、低血镁、肝损等治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂霉酚酸酯（骁悉）霉酚酸酯（骁悉）n剂量：剂量：25-30mg/Kg/d (或或1000mg/m2)n疗程：至少半年疗程：至少半年n副作用副作用n肝功能损

21、害、胃肠道反应、免疫力下降肝功能损害、胃肠道反应、免疫力下降治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂 剂量剂量 每日每日1mg/kg，总剂量不超过，总剂量不超过30mg/日，疗程日，疗程3-6月月 副作用副作用 肝功能损害、骨髓抑制等肝功能损害、骨髓抑制等雷公藤多甙片雷公藤多甙片 治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 剂量：每日剂量：每日 0.2mg/kg口服，疗程口服，疗程68周周 剂量不超过剂量不超过10mg/kg 副作用：与环磷酰胺相似副作用：与环磷酰胺相似 对性腺也有一定的损伤对性腺也有一定的损伤 有报告发生白血病及实体瘤者有报告发生白血病及实体瘤者治疗治疗其它治疗其它治疗 降蛋白尿治

22、疗：常用降蛋白尿治疗：常用ACEI制剂制剂 抗凝治疗：双嘧达莫、肝素、华法令、尿抗凝治疗：双嘧达莫、肝素、华法令、尿激酶等激酶等 免疫调节剂：左旋咪唑免疫调节剂：左旋咪唑 中药中药预预 后后n预后取决于激素疗效和病理类型预后取决于激素疗效和病理类型nMCD：90%以上对激素敏感，以上对激素敏感，85%复发，预后良好复发，预后良好nFSGS：10%-20%激素敏感，激素敏感，50%在在10年内进展为年内进展为ESRD 正常肾小球模式图正常肾小球模式图 正常肾小球光镜正常肾小球光镜(MCD)正常肾小球电镜正常肾小球电镜 肾病综合征（肾病综合征（MCD）电镜）电镜 肾病综合征（肾病综合征（FSGS）光镜）光镜 肾病综合征（肾病综合征（MsPGN）光镜）光镜 肾病综合征（肾病综合征（MGN）光镜）光镜肾病综合征（肾病综合征（MPGN）光镜）光镜 肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现 肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现 肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现