新生儿的营养支持教学讲义课件.ppt

1、新生儿的营养支持新生儿的营养支持前前 言言 随着医学新技术的进步,新生儿复苏与生命支持技术有了较大的发展。持续生命体征监护、机械通气、肺表面活性物质的应用、一氧化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技术使越来越多的高危新生儿,尤其是早产儿、极低出生体重儿(VLBWI)得以存活。碳水化合物碳水化合物 1014g/kgd （占总热卡4050）蛋白质蛋白质 足月儿23g/kgd 早产儿34g/kgd （占总热卡510）脂脂 肪肪 57g/kgd（50总热卡）总热卡）维生素和矿物质的每天需求量维生素和矿物质的每天需求量 维生素维生素 足月儿足月儿 早产儿早产儿 矿物质矿物质 足月儿足月儿 早产儿早产儿VitA(

2、IU)500 1400 钙钙(mg/kg)60 200VitD(IU)400 600800 磷磷(mg/kg)40 100VitE(IU)5 525 镁镁(mg/kg)8 10VitK(ug)15 15 1.5kg 48VitC(mg)20 5060 钠钠(mmol/kg)12 2.53.5VitB1(mg)0.2 0.2 钾钾(mmol/kg)23 23VitB2(mg)0.4 0.2 铁铁(mg/kg)2 24VitB6(mg)0.4 0.4 铜铜(ug/kg)2030 100120烟酸烟酸(mg)5 5 锌锌(ug/kg)500 12001500VitB12(ug)1.5 1.5叶酸叶酸

3、(ug)50 50100生物素生物素(ug)6 6液液 体体 入入 量量新生儿不同日龄液体需要量新生儿不同日龄液体需要量(ml/kg)日龄日龄1000g1500g2500g2500g110080604021201008060371401201008010014150200150200150200150 注：置辐射暖箱注：置辐射暖箱20ml/kgd,光疗光疗10ml/kgd，窒息窒息20ml/kgd，机械通气机械通气10ml/kgd。胃胃 肠肠 道道 喂喂 养养开始胃肠道开始胃肠道 喂养的原则喂养的原则开始喂养的标准：开始喂养的标准：在满足下列条件时，可于生后在满足下列条件时，可于生后4h开始喂

4、养。开始喂养。吸出物没有胆汁样胃内容物吸出物没有胆汁样胃内容物 无明显腹胀无明显腹胀腹部没有触痛腹部没有触痛肠鸣音存在肠鸣音存在无胃出血的征象无胃出血的征象呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定早产儿开始喂养的时间早产儿开始喂养的时间对于对于1500g，稳定的早产儿在，稳定的早产儿在2424小时内开始。小时内开始。对于对于1500g，稳定的早产儿，生后，稳定的早产儿，生后2 23 3天内天内开始，同时开始胃肠道外营养，以提供适当的开始，同时开始胃肠道外营养，以提供适当的热卡热卡。有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性小肠结肠炎

5、小肠结肠炎宫内窘迫和窒息宫内窘迫和窒息机械通气机械通气脐动脉插管脐动脉插管动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）应用消炎痛应用消炎痛败血症败血症换血术后换血术后2424小时以内等小时以内等乳乳 类类 选选 择择母乳母乳 无论足月儿或早产儿，生母母乳无论足月儿或早产儿，生母母乳 均是首选，以下均是首选，以下情况除外情况除外怀疑或明确诊断为半乳糖血症患儿怀疑或明确诊断为半乳糖血症患儿母亲患有活动性结核病，母亲患有活动性结核病，HIVHIV病毒、病毒、CMVCMV病毒感染病毒感染母亲正在接受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质母亲正在接受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）下（

6、乳汁内含放射活性物质）母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或接受一或接受一些可通过乳汁分泌的药物治疗（直至完全清除）些可通过乳汁分泌的药物治疗（直至完全清除）母亲正在吸毒、酗酒母亲正在吸毒、酗酒乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房能够继续喂乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房能够继续喂养）养）母亲肝炎病毒携带者母亲肝炎病毒携带者,婴儿应在出生后婴儿应在出生后2424小时内给予特异小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白性高效乙肝免疫球蛋白,继之接受乙肝疫苗继之接受乙肝疫苗标准配方奶标准配方奶 在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于足在母亲不能哺乳或母乳

7、不足时，用于足月儿。月儿。早产儿配方奶早产儿配方奶 在母亲不能哺乳或母乳不足在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于早产儿。时，用于早产儿。特点特点 蛋白含量高蛋白含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为乳清蛋白与酪蛋白比例为60406040或或70307030，供应足量的胱氨酸。供应足量的胱氨酸。脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。碳水化合物中碳水化合物中60%60%为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加血渗透压。血渗透压。钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。钙含量为正常母

8、乳含量的钙含量为正常母乳含量的3 3倍，使倍，使CaPCaP接近接近2121。维生素和微量元素的强化。维生素和微量元素的强化。总之总之,早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的不足，早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的不足，但缺乏母乳中的许多生长因子但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、酶、IgA和巨噬细胞等。和巨噬细胞等。母乳添加剂：用于母乳喂养的体重母乳添加剂：用于母乳喂养的体重2000克的早产儿，强化母乳，补充不克的早产儿，强化母乳，补充不足足 纯母乳喂养的纯母乳喂养的VLBW摄入的包括蛋白质摄入的包括蛋白质、矿物质等在内的营养成分不够其生长所需，生矿物质等在内的营养成分不够其生长所需，生长速度较

9、慢长速度较慢,有造成骨发育不良和代谢性骨病的有造成骨发育不良和代谢性骨病的危险。因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋危险。因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预期的营养需求。添加时间是当期的营养需求。添加时间是当VLBW耐受耐受100ml/kg/d的母乳喂养之后。的母乳喂养之后。喂喂 养养 方方 式式直接哺乳直接哺乳：足月儿和足月儿和3434周，病情稳定，呼吸频率周，病情稳定，呼吸频率6060次次/分的早产儿。分的早产儿。奶瓶喂养奶瓶喂养:适用于适用于3434周以上具有完善吸吮和吞周以上具有完善吸吮和吞咽能力咽能力,又无条

10、件接受母乳喂养的新又无条件接受母乳喂养的新生儿。儿。开奶量及喂奶次数开奶量及喂奶次数出生体重出生体重 （g）1000100010011001150015001501150120002000200120012500250025002500开奶量开奶量（mlml）1 12 23 34 45 51010101015151515每次加奶量每次加奶量 （mlml）1 12 25 51010101015151515喂奶间隔时间喂奶间隔时间 （h h）1 12 22 23 33 33 3管饲法管饲法适应证适应证 0.8cm/W或25百分位头围增长纠正月龄3个月0.5cm/W36个月0.25cm/W 总之，在

11、新生儿住院期间，总之，在新生儿住院期间，合理喂养的目标是维持营养和代合理喂养的目标是维持营养和代谢的平衡，达到宫内增长速率谢的平衡，达到宫内增长速率（足月儿平均（足月儿平均15153030g/d/d，早产儿，早产儿10101515g/k/kg d)d)，而出院后营养支，而出院后营养支持的目标是完成追赶性生长。持的目标是完成追赶性生长。肠肠 外外 营营 养养 肠外营养肠外营养(parenteral nutr ition,PN)支持是支持是指新生儿不能耐受经肠道喂养时指新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿

12、物质等来满足机体代谢及生长维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。发育需要的营养支持方式。适适 应应 证证 原则原则 经胃肠道摄入不能达到所需总热量的经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%70%者，或手者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养术新生儿预计不能经肠道喂养3 3天以上。天以上。常见疾病举例常见疾病举例先天性消化道畸形先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等食道闭锁、肠闭锁等 获得性消化道疾患：获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固 性腹泻等性腹泻等 早产儿早产儿:低、极低和超低出生体重儿、低、极低和超低出生体重儿、EUGR

13、早期早期PN的时机的时机 生后生后24h即可开始应用。只有当患儿存在即可开始应用。只有当患儿存在严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重脏器功能衰竭时严重脏器功能衰竭时,PN 应用需慎重。应用需慎重。PN 的的 途途 径径 周围静脉周围静脉适合短期（2周）应用或PN 开始时优点：操作简单，并发症少而轻。缺点：长期应用会引起静脉炎。注意点：葡萄糖浓度16h,最好采用最好采用TNA输注输注式式v 定期监测血脂定期监测血脂,避免高脂血症的发生避免高脂血症的发生v 有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时碍、严重感

14、染等情况时,脂肪乳剂减量使脂肪乳剂减量使用或停用用或停用 葡萄糖葡萄糖葡萄糖是葡萄糖是PN中的碳水化合物中的碳水化合物,它可以被它可以被任何一种细胞代谢任何一种细胞代谢,也是中枢神经组织、红也是中枢神经组织、红细胞和肾皮质的必需营养素。细胞和肾皮质的必需营养素。新生儿不推荐使用胰岛素新生儿不推荐使用胰岛素！过高的输注速度可导致高血糖、尿糖和渗透性利尿。通过在数天内逐步增加葡萄糖摄入量可以达到耐受。开始剂量为48mg/(kgmin),按12mg/(kgmin)的速度逐渐增加,最大剂量不超1114mg/(kgmin),并注意监测血糖。通常从68g/(kgd)开始,逐渐加至耐受量1415 g/(kg

15、d)。电解质电解质 每天供给每天供给,推荐需要量见下表推荐需要量见下表肠外营养期间新生儿每天所需电解肠外营养期间新生儿每天所需电解质推荐量质推荐量mmol/(kmmol/(kgd)d)电解质电解质 早产儿早产儿 足月儿足月儿 钠钠 2.02.03.0 3.0 2.02.03.0 3.0 钾钾 2.02.03.0 3.0 2.02.03.03.0钙钙 1.01.02.0 2.0 1.01.02.0 2.0 磷磷 1.01.01.2 1.2 1.01.01.3 1.3 镁镁 0.30.30.4 0.4 0.40.40.5 0.5 维生素维生素根据我国营养学会及美国医学会营养根据我国营养学会及美国医

16、学会营养指导小组推荐指导小组推荐,静脉营养时需补充静脉营养时需补充13种维生种维生素素,包括包括4种脂溶性维生素种脂溶性维生素(A、D、E、K)和和9种水溶性维生素种水溶性维生素(B1 B2、B6、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素烟酸、叶酸、泛酸和生物素)。肠外营养期间新生儿每天所需维肠外营养期间新生儿每天所需维生素推荐量生素推荐量 维生素维生素 早产儿早产儿 足月儿足月儿VitA(g)300500 300750VitD(IU)160 400VitE(mg)34 310VitK(g)6080 200VitB1(mg)0.10.5 0.40.5VitB2(mg)0.150.30 0.40.6

17、泛酸泛酸(mg)0.41.5 25VitB6(mg)0.100.35 0.11.0VitB12(mg)0.30.6 0.30.6VitC(mg)2040 6080 叶酸叶酸(g)50200 2080生物素生物素(g)68 2030烟酸烟酸(mg)56 1017 微量元素微量元素 肠外营养期间新生儿每天所肠外营养期间新生儿每天所需微量元素推荐量需微量元素推荐量(g/k/kgd)d)微量元素微量元素 早产儿早产儿 足月儿足月儿 铁铁 100100200 200 5050 锌锌 300300500 500 100100250250 铜铜 202050 50 20203030 硒硒 1 12 2 2

18、23 3 锰锰 1 13 3 1 13 3 钼钼 0.250.252 2 0.250.253 3 铬铬 0.250.253 3 0.250.252 2 碘碘 1 11.5 1.5 1 11.51.5 氟氟 无无 2020PNPN并发症及其防治并发症及其防治 肠外营养有关的并发症可分为机械性、肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。感染性和代谢性三大类。机械性机械性:主要发生在放置中心静脉导管时主要发生在放置中心静脉导管时,包括包括气胸、血管损伤、导管移位和断裂。气胸、血管损伤、导管移位和断裂。预防措施主要是进行中心静脉置管时应具预防措施主要是进行中心静脉置管时应具有技术较熟练的

19、专人操作有技术较熟练的专人操作,另外导管的材料另外导管的材料选择也非常重要。选择也非常重要。感染性感染性:主要发生在应用中心静脉主要发生在应用中心静脉PNPN期间期间,导管有导管有关的感染一旦发生关的感染一旦发生,应及时拔管和加用广应及时拔管和加用广谱抗生素谱抗生素,抗生素用至体温正常后抗生素用至体温正常后1 1周。导周。导管感染中应注意霉菌感染管感染中应注意霉菌感染,因而拔管时常因而拔管时常规作血培养和导管末端培养规作血培养和导管末端培养,以便合理选择以便合理选择抗生素。抗生素。为了更有效地应用中心静脉为了更有效地应用中心静脉PN PN，减少导管感染，减少导管感染,建议应遵循以下几点建议应遵

20、循以下几点导管需专人护理导管需专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物不经导管抽血或推注抗生素等药物,仅仅输注营养液输注营养液每每242448 h48 h更换导管插管处敷料更换导管插管处敷料1 1次次插管期间如出现不能解释的发热插管期间如出现不能解释的发热,应考虑应考虑导管感染的可能导管感染的可能代谢性代谢性:主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。脏损害等。高血糖症高血糖症 主要发生在应用葡萄糖水平过大或短主要发生在应用葡萄糖水平过大或短期内输注葡萄糖过多期内输注葡萄糖过多,尤其在

21、早产儿尤其在早产儿,临临床表现开始时有多尿床表现开始时有多尿,继而脱水继而脱水,严重时严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量的葡萄糖要适量,注意从小剂量开始注意从小剂量开始,如如新生儿期开始用新生儿期开始用5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖,按按4 46 6 m mg/(k/(kgmin)min)计算计算,以后逐渐增加以后逐渐增加。研究表明研究表明,早产儿葡萄糖按早产儿葡萄糖按8m8mg/(k/(kgmin)min)、足月儿按、足月儿按12m12mg/(k/(kgmin)min)的的速度给予较为安全。此外速度给予较为安全。此外,在输注葡萄糖过在输

22、注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。程中须密切监测血糖和尿糖。低血糖症低血糖症 一般发生在静脉营养结束时营养液输入一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素过量。突然中断或营养液中加用胰岛素过量。预防方法是停用预防方法是停用PNPN时应有时应有2 23d3d的逐步的逐步减量过程减量过程,可用可用5%5%10%10%葡萄糖补充。小葡萄糖补充。小儿儿TNATNA中的葡萄糖水平不要太高中的葡萄糖水平不要太高,外周静脉外周静脉营养葡萄糖水平营养葡萄糖水平12.5%,12.5%,中心静脉营养葡中心静脉营养葡萄糖水平萄糖水平20%,20%,一般不必加用胰岛素。一般不必加用胰岛素。高脂血

23、症高脂血症 主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生速度过快时发生,特别当患者存在严重感染、特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。临床特征为应用脂肪乳剂期间临床特征为应用脂肪乳剂期间,患儿出患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、酶原时间延长、自发性出血、DICDIC及肝功能及肝功能损害损害(表现为肝大、黄疸和血生化升高表现为肝大、黄疸和血生化升高)等等,有作者称上述表现为脂肪超载综合征。有作者称上述表现为脂肪超载综合征。为防止

24、高脂血症发生为防止高脂血症发生,主张小儿应用脂主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在肪乳剂剂量应在1 13 3g/k/kg/d,/d,采用采用161624h24h均匀输注均匀输注,同时严密监测血脂质量浓度。同时严密监测血脂质量浓度。肝功能损害及胆汁瘀积肝功能损害及胆汁瘀积(PN associated cholestasis,PNAC)临床特征是应用临床特征是应用PN期间出现不能解释期间出现不能解释的黄疸或肝功能损害的黄疸或肝功能损害,其确切病因目前尚不其确切病因目前尚不知道知道,大多学者认为由多因素引起。大多学者认为由多因素引起。主要包括主要包括v 早产儿、低体重儿:Beale 等报道出生体重2周,18

25、例发生不同程度的肝脏损害。v氨基酸:许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAC的发生有关。Vileisis 等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/(kgd)与3.6g/(kgd)两组患儿,发现接受高氨基酸组胆红质升高较早,绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸,前者有利于胆汁酸从胆道排泄,当牛磺酸摄入减少时,甘氨酸与胆汁酸结合增多,甘氨胆酸对肝脏有毒性作用,而引起胆汁瘀积。v其他:包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高

26、脂血症、多次腹部手术等因素。其防治措施是其防治措施是:尽早经肠道营养，尤其PN2周者;PN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液；小儿PN时采用低热卡，以6080kcal/(kgd)为宜；积极预防和治疗肠道感染。有研究表明早期肠内给予熊脱氧胆酸(10mg/kg)可防治PN导致的胆汁淤积 当肝功能持续受损,同时又无法建立全肠内营养时,可以使用蛙皮素(胆囊收缩素的类似物)治疗,每日单剂0.3g/kg皮下或肌肉注射,以刺激胆囊收缩和胆汁流动。也有人报道S2腺苷蛋氨酸可通过促进肝细胞膜的磷脂甲基化而调节膜的流动性,起到防治肝内胆汁淤积的作用。谢谢谢谢补 益 剂概概 述述q定义定义q分类分类q使用注意使用注意补

27、益剂概述概述定义定义凡以凡以补益药补益药为主组成，为主组成，具有补养人体具有补养人体气、血、阴、阳气、血、阴、阳之不足之不足，治疗各种治疗各种虚证虚证的方剂，的方剂，统称为补益剂。统称为补益剂。（气血阴阳为纲，五脏虚候为目）（气血阴阳为纲，五脏虚候为目）补益剂概述概述分类分类气虚气虚补气剂补气剂血虚血虚补血剂补血剂气血两虚气血两虚气血双补剂气血双补剂阴虚阴虚补阴剂补阴剂阳虚阳虚补阳剂补阳剂阴阳两虚阴阳两虚阴阳并补剂阴阳并补剂补益剂概述概述v直接补益法：直接补益法：气虚补气；血虚补血；阴虚补阴；阳虚补阳气虚补气；血虚补血；阴虚补阴；阳虚补阳v间接补益法：间接补益法：血虚补气血虚补气 阴虚补阳，阳

28、虚补阴阴虚补阳，阳虚补阴（张景岳）（张景岳）虚则补其母虚则补其母 补益先天或后天补益先天或后天补益剂概述概述使用注意使用注意(1)(1)辨清虚实真假；辨清虚实真假；(2)(2)适当配伍健脾和胃，理气消导药；适当配伍健脾和胃，理气消导药；(3)(3)煎药宜文火久煎，煎煮煎药宜文火久煎，煎煮3 3次以上，空腹服；次以上，空腹服；(4)(4)不可滥用不可滥用补益剂分分 述述2.2.补血剂补血剂3.3.气血双补剂气血双补剂4.4.补阴剂补阴剂5.5.补阳剂补阳剂补益剂6.6.阴阳并补剂阴阳并补剂分述分述补气补气适应证：适应证：气虚（气虚（脾、肺脾、肺）证）证临床表现：临床表现：肢体倦怠，短气乏力，肢体

29、倦怠，短气乏力，动则气促，声低懒言，动则气促，声低懒言，面色萎白，食欲不振，面色萎白，食欲不振，舌淡苔白，脉弱或虚弱舌淡苔白，脉弱或虚弱补益剂分述分述补气补气配伍用药：配伍用药：以以补气药补气药为主，为主，配伍配伍行气药；祛湿药；行气药；祛湿药；升阳举陷药；补血药升阳举陷药；补血药及及敛阴生津药敛阴生津药等等补益剂四君子汤四君子汤（局方局方）补气补气四君子汤四君子汤组成：组成：人参人参 白术白术 茯苓各茯苓各9g，炙甘草炙甘草6g补益剂补气补气四君子汤四君子汤功效：功效：益气健脾益气健脾（恢复中焦脾胃运化受纳之功）（恢复中焦脾胃运化受纳之功）主治：主治：脾胃气虚证脾胃气虚证补益剂主治证侯分析：

30、主治证侯分析：脾胃气虚脾胃气虚失运、失纳失运、失纳饮食减少，大便溏薄饮食减少，大便溏薄气血生化不足气血生化不足面色萎白，语声低微面色萎白，语声低微肢体失养肢体失养四肢乏力四肢乏力舌淡苔白，脉虚弱舌淡苔白，脉虚弱补气补气四君子汤四君子汤补益剂补气补气四君子汤四君子汤方解：方解：君：君：人参人参甘温益气，健脾养胃甘温益气，健脾养胃臣：臣：白术白术益气健脾燥湿益气健脾燥湿 （苦苦甘温）甘温）佐：佐：茯苓茯苓渗湿健脾渗湿健脾使：使：甘草甘草益气和中，调和诸药益气和中，调和诸药补益剂补气补气四君子汤四君子汤组成特点：组成特点：理中丸去理中丸去干姜干姜，加，加茯苓茯苓证治要点：证治要点：补气之基础方补气之

31、基础方 面色萎白，食少气短面色萎白，食少气短，四肢无力，舌淡苔白，四肢无力，舌淡苔白，脉虚弱脉虚弱补益剂随证加减：随证加减：呕吐加半夏；呕吐加半夏；胸膈痞满加枳壳、陈皮；胸膈痞满加枳壳、陈皮；心悸失眠加酸枣仁；心悸失眠加酸枣仁；畏寒肢冷，脘腹疼痛，加附子畏寒肢冷，脘腹疼痛，加附子补气补气四君子汤四君子汤补益剂现代运用：现代运用：慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等，证慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等，证属脾胃气虚者。属脾胃气虚者。补气补气四君子汤四君子汤补益剂附方附方1.异功散异功散：四君子汤加：四君子汤加陈皮陈皮功效：益气健脾，行气化滞功效：益气健脾，行气化滞主治：脾胃气虚兼气滞证主治：脾胃气虚兼气滞证

32、补气补气四君子汤四君子汤补益剂附方附方2.六君子汤六君子汤：四君子汤：四君子汤加加陈皮、半夏陈皮、半夏功效：益气健脾，燥湿化痰功效：益气健脾，燥湿化痰主治：脾胃气虚兼痰湿证主治：脾胃气虚兼痰湿证补气补气四君子汤四君子汤补益剂附方附方3.香砂六君子汤香砂六君子汤：六君子汤加六君子汤加木香、砂仁木香、砂仁功效：益气化痰，行气温中功效：益气化痰，行气温中主治：脾胃气虚，湿阻气滞证主治：脾胃气虚，湿阻气滞证补气补气四君子汤四君子汤补益剂临床运用介绍临床运用介绍消化性溃疡消化性溃疡胃、十二指肠溃疡表现为胃胃、十二指肠溃疡表现为胃脘疼痛，面色无华，神疲乏力，大便溏薄，脘疼痛，面色无华，神疲乏力，大便溏薄，

33、舌质淡，苔白，脉细弱，中医辨证属脾虚舌质淡，苔白，脉细弱，中医辨证属脾虚型，可用四君子汤加味治疗。有报道以四型，可用四君子汤加味治疗。有报道以四君子汤为主加黄芪、香附、煅瓦楞、陈皮君子汤为主加黄芪、香附、煅瓦楞、陈皮治疗本病，若脾虚肝郁加白芍、川楝子、治疗本病，若脾虚肝郁加白芍、川楝子、佛手等。结果佛手等。结果1313例脾虚者，痊愈例脾虚者，痊愈8 8例，显例，显效效3 3例，好转例，好转2 2例；脾虚肝郁型例；脾虚肝郁型2626例，痊愈例，痊愈1111例，显效例，显效8 8例，无效例，无效1 1例，总有效率例，总有效率95%95%补气补气四君子汤四君子汤补益剂补中益气汤补中益气汤（脾胃论脾胃

34、论）补气补气补中益气汤补中益气汤补益剂组成：组成：黄芪一钱黄芪一钱(18g)(18g)，炙甘草五分，炙甘草五分(9g)(9g)，人参，人参三分三分(6g)(6g)，酒当归二分，酒当归二分(3g)(3g)，橘皮二分橘皮二分或三分或三分(6g)(6g)，升麻二分或三分，升麻二分或三分(6g)(6g)，柴，柴胡二分或三分胡二分或三分(6g)(6g)，白术三分，白术三分(9g)(9g)。补气补气补中益气汤补中益气汤功效：功效：补中益气，升阳举陷补中益气，升阳举陷主治：主治：（1）脾胃气虚）脾胃气虚（2）气虚下陷）气虚下陷（脾主升清，胃主降浊；水谷化生轻清阳气）（脾主升清，胃主降浊；水谷化生轻清阳气）（

35、3）气虚发热）气虚发热补益剂主证分析：主证分析：脾虚：脾虚：食少便溏，少气懒言，食少便溏，少气懒言，体倦肢软，面色萎白体倦肢软，面色萎白 气陷：气陷：脱肛，子宫脱垂，脱肛，子宫脱垂，久泻久痢，崩漏久泻久痢，崩漏 气虚发热：气虚发热：清阳下陷，郁遏阳气，清阳下陷，郁遏阳气，化火上攻化火上攻补气补气补中益气汤补中益气汤补益剂补气补气补中益气汤补中益气汤方解：方解：君：君：黄芪黄芪补中益气，升阳固表补中益气，升阳固表臣：臣：人参、白术人参、白术益气健脾益气健脾佐：佐：当归当归养血补虚养血补虚（气虚日久致血虚）（气虚日久致血虚）陈皮陈皮理气和胃，使补而不滞理气和胃，使补而不滞 升麻、柴胡升麻、柴胡升阳

36、举陷升阳举陷佐使：佐使：甘草甘草和中，调药和中，调药补益剂补气补气补中益气汤补中益气汤配伍特点：配伍特点：补气升阳；甘温除热补气升阳；甘温除热补益剂证治要点：证治要点：少气懒言，体倦乏力少气懒言，体倦乏力或脏器下垂，或脏器下垂，舌淡苔白，脉虚软无力。舌淡苔白，脉虚软无力。随证加减：随证加减：补气补气补中益气汤补中益气汤补益剂补气补气补中益气汤补中益气汤补益剂使用注意：使用注意：（1）方中黄芪宜重用，）方中黄芪宜重用，升麻、柴胡用量宜轻；升麻、柴胡用量宜轻；（2）阴虚发热及内热炽盛者禁用）阴虚发热及内热炽盛者禁用分分 述述1.1.补气剂补气剂3.3.气血双补剂气血双补剂4.4.补阴剂补阴剂5.5

37、.补阳剂补阳剂补益剂6.6.阴阳并补剂阴阳并补剂分述分述补血补血适应证：适应证：血虚（血虚（心、肝、脾心、肝、脾）证）证临床表现：临床表现：头晕眼花，面色苍白无泽；头晕眼花，面色苍白无泽；唇色淡，爪甲枯瘪；唇色淡，爪甲枯瘪；心悸，失眠；大便干燥；心悸，失眠；大便干燥；妇女经水愆期，量少色淡；妇女经水愆期，量少色淡；舌淡红，苔滑少津，脉细数或细涩舌淡红，苔滑少津，脉细数或细涩补益剂分述分述补血补血补益剂补补血血直接补血：补血药直接补血：补血药间接补血间接补血补气药补气药：益气生血益气生血补肾药补肾药：肝肾同源肝肾同源行气药：使补而不滞行气药：使补而不滞活血药：活血药：祛瘀生新祛瘀生新配伍用药：配

38、伍用药：四物汤四物汤（仙授理伤续断秘方仙授理伤续断秘方）补血补血四物汤四物汤补益剂组成：组成：熟地黄熟地黄(12g)，当归（，当归（9g），白芍药），白芍药(9g)，川芎，川芎(6g)。补血补血四物汤四物汤功效：功效：补血和血补血和血主治：主治：营血营血虚虚滞滞证证 （血虚而又血行不利）（血虚而又血行不利）补益剂全身全身 血虚不荣血虚不荣头昏目眩，面色无华，头昏目眩，面色无华，心悸失眠唇淡甲枯，舌淡脉细弦或细涩心悸失眠唇淡甲枯，舌淡脉细弦或细涩妇妇科科冲任虚损冲任虚损 血海空虚，血海空虚，经水亏乏，经水亏乏，冲任不固冲任不固血行不利血行不利 月经不调，脐腹作痛月经不调，脐腹作痛主证主证分析：补

39、血补血四物汤四物汤补益剂经少或闭经经少或闭经胎动下血，胎动下血，漏下漏下补血补血四物汤四物汤方解：方解：君：君：熟地熟地滋补阴血滋补阴血臣：臣：当归当归补血养肝，和血调经补血养肝，和血调经佐：佐：白芍白芍养血柔肝养血柔肝 川芎川芎活血行气活血行气补益剂补血补血四物汤四物汤组成特点：组成特点：金匮要略金匮要略胶艾汤胶艾汤 去去阿胶、艾叶、甘草阿胶、艾叶、甘草而成而成补益剂配伍特点：配伍特点：补血而不滞血，和血而不伤血补血而不滞血，和血而不伤血补血补血四物汤四物汤补益剂证治要点：证治要点：补血之专方，调经之良剂补血之专方，调经之良剂头晕心悸，或妇女月经量少，头晕心悸，或妇女月经量少，唇爪面色无华，

40、舌淡，脉细或细涩唇爪面色无华，舌淡，脉细或细涩补血补血四物汤四物汤补益剂随证加减：随证加减：兼气虚，加人参、黄芪（圣愈汤）以补气生血；兼气虚，加人参、黄芪（圣愈汤）以补气生血；以瘀血为主者，加桃仁、红花，白芍改赤芍，以瘀血为主者，加桃仁、红花，白芍改赤芍，以加强活血祛瘀之力；以加强活血祛瘀之力；血虚有寒，加肉桂、炮姜、吴茱萸以温通血脉；血虚有寒，加肉桂、炮姜、吴茱萸以温通血脉；血虚有热者，加黄芩、丹皮，熟地改生地，以清热凉血；血虚有热者，加黄芩、丹皮，熟地改生地，以清热凉血；妊娠胎漏者，加阿胶、艾叶，以止血安胎妊娠胎漏者，加阿胶、艾叶，以止血安胎 补血补血四物汤四物汤补益剂使用注意：使用注意：

41、1.1.阴虚发热，大失血以及血崩气脱之证，阴虚发热，大失血以及血崩气脱之证，非其所宜。非其所宜。2 2素体脾胃阳虚不宜使用本方。素体脾胃阳虚不宜使用本方。3 3主要用治补血，故熟地量重。主要用治补血，故熟地量重。归脾汤归脾汤（济生方济生方）补血补血归脾汤归脾汤补益剂组成：组成：白术、茯神、黄芪、龙眼肉、炒酸枣仁各白术、茯神、黄芪、龙眼肉、炒酸枣仁各一两一两(12g)(12g)，人参、木香各半两，人参、木香各半两(6g)(6g)，炙甘，炙甘草二钱半草二钱半(3g)(3g)，当归，当归(9g)(9g)、远志各一钱、远志各一钱 (6g)(6g)，生姜五片、大枣一枚，生姜五片、大枣一枚补血补血归脾汤归

42、脾汤功效：功效：益气补血，健脾养心益气补血，健脾养心主治：主治：（1）心脾气血两虚证）心脾气血两虚证 （2）脾不统血证）脾不统血证 （心脾两虚，气血不足）心脾两虚，气血不足）补益剂食少体倦，面色萎黄，舌淡食少体倦，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱苔白，脉细弱出血症：便血、尿血、出血症：便血、尿血、崩漏、月经过多崩漏、月经过多失眠、健忘失眠、健忘心悸、怔忡心悸、怔忡脾失健运脾失健运脾不统血脾不统血脾脾胃胃气气虚虚心神失养心神失养心体失养心体失养心心血血不不足足补血补血归脾汤归脾汤补补益益剂剂补血补血归脾汤归脾汤方解：方解：人参、黄芪、白术、甘草、姜、枣人参、黄芪、白术、甘草、姜、枣 益气健脾和胃益气健

43、脾和胃当归、龙眼肉当归、龙眼肉补血养心补血养心茯神、酸枣仁、远志茯神、酸枣仁、远志安神定志安神定志木香木香理气醒脾，使补而不滞理气醒脾，使补而不滞补益剂补血补血归脾汤归脾汤配伍特点：配伍特点：心脾同调，以补脾为主；心脾同调，以补脾为主；气血双补，以补气为主；气血双补，以补气为主；补益剂证治要点：证治要点：心悸失眠，体倦食少，便血或崩漏，心悸失眠，体倦食少，便血或崩漏，舌淡苔白，脉细缓舌淡苔白，脉细缓随证加减：随证加减：崩漏下血偏寒者，加艾叶炭、炮姜炭；崩漏下血偏寒者，加艾叶炭、炮姜炭；偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭；偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭；胃弱纳差者，加神曲、麦芽、砂仁；胃弱纳差者

44、，加神曲、麦芽、砂仁；贫血，可加熟地贫血，可加熟地补血补血归脾汤归脾汤补益剂分分 述述1.1.补气剂补气剂2.2.补血剂补血剂4.4.补阴剂补阴剂5.5.补阳剂补阳剂补益剂6.6.阴阳并补剂阴阳并补剂分述分述气血双补气血双补适应证：适应证：气血俱虚证气血俱虚证临床表现：临床表现：头晕目眩，心悸气短，头晕目眩，心悸气短，肢体倦怠，面色无华，肢体倦怠，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉虚细舌质淡，苔薄白，脉虚细补益剂八珍汤八珍汤（正体类要正体类要）气血双补气血双补八珍汤八珍汤功效：功效：补益气血补益气血主治：主治：气血两虚证气血两虚证补益剂气血双补气血双补八珍汤八珍汤方解：方解：四君子汤四君子汤(参苓术

45、草参苓术草)益气健脾益气健脾四物汤四物汤(归地芍芎归地芍芎)养血和营养血和营生姜、大枣生姜、大枣调和脾胃调和脾胃补益剂炙甘草汤（复脉汤）炙甘草汤（复脉汤）（伤寒论伤寒论）气血双补气血双补炙甘草汤炙甘草汤补益剂组成：组成：炙甘草四两炙甘草四两(12g)，生姜三两，生姜三两(9g)，桂枝三两，桂枝三两(9g)，人参二两人参二两(6g)，生地黄一斤，生地黄一斤(50g)，阿胶二两，阿胶二两(6g)，麦门冬半升麦门冬半升(10g)，麻仁半升，麻仁半升(10g)，大枣三十枚，大枣三十枚(10枚枚)。气血双补气血双补炙甘草汤炙甘草汤功效：功效：益气滋阴，通阳复脉益气滋阴，通阳复脉主治：主治：阴血不足，阳气

46、虚弱证阴血不足，阳气虚弱证；虚劳肺痿；虚劳肺痿；补益剂主证病机分析：主证病机分析：气血不足气血不足心肺两虚心肺两虚心心肺肺血虚不能养心盈脉血虚不能养心盈脉 气虚不能行血鼓脉气虚不能行血鼓脉 心动悸心动悸脉结代脉结代气虚肺弱不用；气虚肺弱不用；阴血不足，阴血不足，虚火灼肺，肺叶枯萎虚火灼肺，肺叶枯萎 肺痿肺痿气血双补气血双补炙甘草汤炙甘草汤补益剂气血双补气血双补炙甘草汤炙甘草汤补益剂方解：方解：生地、阿胶、麦冬、胡麻仁生地、阿胶、麦冬、胡麻仁 滋心阴，养心血滋心阴，养心血(生地为君）生地为君）炙甘草、人参、大枣炙甘草、人参、大枣 益心气，补脾气益心气，补脾气（气血生化有源）（气血生化有源）桂枝、

47、生姜桂枝、生姜温心阳，通血脉温心阳，通血脉清酒清酒温通心脉温通心脉脉结代，心动悸，虚羸少气，脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔舌光少苔证治要点：证治要点：气血（阴阳）并补之剂气血（阴阳）并补之剂气血双补气血双补炙甘草汤炙甘草汤补益剂为何本方又可用于治疗为何本方又可用于治疗“虚劳肺痿虚劳肺痿”？可加酸枣仁、柏子仁增强养心安神定悸之可加酸枣仁、柏子仁增强养心安神定悸之力，或加龙齿、磁石重镇安神定悸；力，或加龙齿、磁石重镇安神定悸；偏于心气不足者，重用炙甘草、人参；偏于心气不足者，重用炙甘草、人参；偏于阴血虚者，重用生地、麦冬；偏于阴血虚者，重用生地、麦冬；随证加减：气血双补气血双补炙甘草汤炙甘草汤

48、补益剂采用水酒和煎法，文火久煎。采用水酒和煎法，文火久煎。服用本方，必要时配伍健脾助消服用本方，必要时配伍健脾助消化之品化之品 阴虚内热及中虚湿阻便溏者慎用；阴虚内热及中虚湿阻便溏者慎用；使用注意：使用注意：气血双补气血双补炙甘草汤炙甘草汤补益剂分分 述述1.1.补气剂补气剂2.2.补血剂补血剂3.3.气血双补剂气血双补剂5.5.补阳剂补阳剂补益剂6.6.阴阳并补剂阴阳并补剂分述分述补阴补阴适应证：适应证：阴虚（阴虚（心、肝、脾、肺、心、肝、脾、肺、肾肾）证）证临床表现：临床表现：肢体消瘦，头晕耳鸣，潮热颧红，肢体消瘦，头晕耳鸣，潮热颧红，五心烦热，盗汗失眠，腰酸遗精，五心烦热，盗汗失眠，腰酸

49、遗精，骨蒸盗汗，咳嗽咯血，口燥咽干，骨蒸盗汗，咳嗽咯血，口燥咽干，舌红少苔、脉细数舌红少苔、脉细数补益剂分述分述补阴补阴配伍用药：配伍用药：以以补阴药补阴药为主，为主，配伍配伍清热药、补阳药清热药、补阳药及及行气药行气药等等补益剂六味地黄丸六味地黄丸（小儿药证直诀小儿药证直诀）补阴补阴六味地黄丸六味地黄丸补益剂组成：组成：熟地黄八钱熟地黄八钱(24g)，山萸肉、山药各，山萸肉、山药各四钱四钱(各各12g)，泽泻、牡丹皮、茯苓各，泽泻、牡丹皮、茯苓各三钱三钱(各各9g)补阴补阴六味地黄丸六味地黄丸功效：功效：滋阴补肾滋阴补肾主治：主治：肾阴虚证肾阴虚证补益剂肾阴虚精髓不足精髓不足腰膝酸软，头目眩

50、晕，腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，足跟痛，耳鸣耳聋，足跟痛，牙齿松动，小儿囟门迟闭牙齿松动，小儿囟门迟闭 虚热内扰虚热内扰手足心热、口燥咽干，手足心热、口燥咽干，骨蒸潮热、盗汗、骨蒸潮热、盗汗、遗精滑精、牙痛、消渴遗精滑精、牙痛、消渴舌红少苔、脉细数舌红少苔、脉细数 主证分析：主证分析：补阴补阴六味地黄丸六味地黄丸补益剂补阴补阴六味地黄丸六味地黄丸方解：方解：君：君：熟地熟地滋滋肾肾填精填精臣：臣：山茱萸山茱萸补养肝肾补养肝肾 涩精涩精 山药山药补益脾阴补益脾阴 固精固精佐：佐：泽泻泽泻利湿泄浊，利湿泄浊，防熟地之滋腻防熟地之滋腻 丹皮丹皮清泻肝火，清泻肝火，制萸肉之性温制萸肉之性温 茯苓茯苓