小儿外科外科感染课件.ppt

1、 外科感染外科感染四川大学华西医院四川大学华西医院小儿外科小儿外科 第一节：概述第一节：概述Page 3全身抵抗力下降全身抵抗力下降细菌毒力强细菌毒力强外科感染的特点外科感染的特点大部分是由几种细菌引起的混合感染大部分是由几种细菌引起的混合感染G G-杆菌：大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌：大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白菌、阴沟杆菌等杆菌、肺炎克雷白菌、阴沟杆菌等G G+球菌：金葡、表葡、肠球菌球菌：金葡、表葡、肠球菌无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌真菌真菌多数有突出和明显的局部症状多数有突出和明显的局部症状多为器质性病变，常有组织化脓、坏死多为器质性病变，常

2、有组织化脓、坏死外科感染的分类外科感染的分类病菌种类和病变性质归类病菌种类和病变性质归类非特异性感染非特异性感染(nonspecific infection)(nonspecific infection)如：疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等如：疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等 常见的致病菌有：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、常见的致病菌有：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等2 2、特异性感染特异性感染(specific infection)(specific infection)如：结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病

3、如：结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病 致病菌有：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌等致病菌有：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌等病程归类病程归类（Progress classification）1 1、急性感染、急性感染（Acute Acute）病程小于三周病程小于三周 2 2、亚急性感染、亚急性感染（Subacute Subacute）病程三周二月病程三周二月 3 3、慢性感染、慢性感染（Chronic Chronic）病程大于二月病程大于二月外科感染的分类外科感染的分类（三）按发生条件归类（三）按发生条件归类1 1、原发性感染、原发性感染 继发性感染继发性感染 2 2、外源性感染、

4、外源性感染 内源性感染内源性感染 3 3、二重感染、条件性感染、医院内感染、二重感染、条件性感染、医院内感染外科感染的分类外科感染的分类局部感染局部感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染腹腔感染腹腔感染肺部感染肺部感染泌尿生殖系感染泌尿生殖系感染血管内导管相关感染血管内导管相关感染外科手术部位感染（外科手术部位感染（SSISSI）全身性感染分类全身性感染分类脓毒症：细菌等微生物入侵机体后引起的全身炎脓毒症：细菌等微生物入侵机体后引起的全身炎症反应综合征症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome)Systemic Inflammatory Respon

5、se Syndrome)重症脓毒症重症脓毒症:伴有脏器功能障碍的脓毒症伴有脏器功能障碍的脓毒症脓毒症休克：尽管进行了合理的体液复苏，但仍脓毒症休克：尽管进行了合理的体液复苏，但仍伴有休克和组织低灌注的重症脓毒症伴有休克和组织低灌注的重症脓毒症体温、呼吸频率、心率、外周白细胞计数体温、呼吸频率、心率、外周白细胞计数低血压、低氧血症、少尿、代酸、血小板减少低血压、低氧血症、少尿、代酸、血小板减少全身性感染病因学全身性感染病因学致病菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下致病菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下临床上常见于：大面积烧伤创面感染开放性骨折合并感染急性弥漫性腹膜炎急性梗阻性化脓性胆管炎静脉导

6、管感染静脉导管感染肠源性感染肠源性感染全身性感染的发病机制及全身性感染的发病机制及病理生理病理生理（自学部分）全身性感染的临床表现全身性感染的临床表现 主要症状 全身炎症反应综合征（SIRS)：寒战、发热、疲劳、乏力、焦虑，甚至神志模糊u 体温38度或90次/分u 呼吸频率20次/分或过度通气，PaO212*109/L或10%寒战、发热：最常见症状 呼吸频率增加：常见症状，提示脓毒症较重 神经精神症状 局部感染症状：提示感染源所在局部感染症状：提示感染源所在实验室检查白细胞计数：明显增高（或明显降低），核左移，幼稚型细胞增多，出现毒性颗粒不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血，尿中出现蛋白质、酮体、

7、血细胞，肝肾功能受损寒战高热时血培养：阳性率较高全身性感染的临床表现全身性感染的临床表现全身性感染的临床诊断依据全身性感染的临床诊断依据初步诊断原发感染灶典型脓毒症的临床表现实验室检查进一步诊断细菌培养+药敏试验厌氧菌、真菌培养全身性感染的治疗全身性感染的治疗脓毒症是ICU病房内病人的主要死因 发现并控制感染源发现并控制感染源 复苏与早期目标导向治疗（EGDT)：抗休克治疗 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用 纠正贫血 激素的使用 肺保护性机械通气 活化蛋白C 对症处理：血管升压素、高血糖与胰岛素强化疗法、肾功能保护、支持疗法、新疗法第二节第二节 皮肤软组织感染皮肤软组织感染定义：一组涉及皮肤、

8、皮下组织、筋膜或者肌肉的感染性疾病。最常见部位：下肢、会阴部和腹壁的感染皮肤软组织感染的分类皮肤软组织感染的分类浅部感染脓皮病：疖、痈，毛囊炎，丹毒，脓疱病损伤皮肤的感染蜂窝组织炎深部坏死性皮肤感染坏死性筋膜炎肌坏死（气性坏疽）诊断和治疗诊断和治疗病史体格检查辅助检查非坏死性软组织感染：抗生素的合理应用坏死性软组织感染：紧急而彻底地队坏死组织进行清创术一、疖（一、疖（furuncle)furuncle)（一）病因（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）病理（二）病理：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化

9、脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于颈项、头面、背部等毛囊及皮常扩散至皮下组织，常见于颈项、头面、背部等毛囊及皮脂腺丰富的部位。脓栓形成是其感染的一个特征。多个疖脂腺丰富的部位。脓栓形成是其感染的一个特征。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。同时反复发生在全身各部称之为疖病。常见软组织的急性化脓性感染常见软组织的急性化脓性感染（三）临床表现：（三）临床表现：红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状的疖，感染可沿内眦静脉、眼

10、静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。疖病：不同部位同时发生几处疖，或一段时间内疖病：不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖。（糖尿病）反复发生疖。（糖尿病）（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断 根据临床表现诊断根据临床表现诊断 辅助检查：血常规：有全身症状；血糖和尿糖：疖病辅助检查：血常规：有全身症状；血糖和尿糖：疖病 鉴别诊断：皮脂囊肿（粉瘤）、痤疮、痈鉴别诊断：皮脂囊肿（粉瘤）、痤疮、痈（五）预防：（五）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲（六）治疗：（六）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏早期热敷、外敷鱼石脂

11、软膏 化脓后有波动感时可切开引流化脓后有波动感时可切开引流 口服抗菌素口服抗菌素二、痈二、痈(carbuncle)(carbuncle)（一）、病因：（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。性感染，也可由多个疖融合而成。感染从毛囊底部开始，向皮下组织蔓延，再沿深感染从毛囊底部开始，向皮下组织蔓延，再沿深筋膜向外周扩展。其表面皮肤血运障碍甚至坏死，筋膜向外周扩展。其表面皮肤血运障碍甚至坏死，往往形成混合感染，甚至发展为脓毒症。往往形成混合感染

12、，甚至发展为脓毒症。（三）临床表现（三）临床表现 中老年人居多，常发生在颈部、背部等皮肤厚韧的中老年人居多，常发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。部位。“对口疮对口疮”、“搭背搭背”。局部：局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口火山口”状。状。全身：全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。（四）诊断（四）诊断 根据临床症状根据临床症状 脓液培养和药敏试验脓液培养和药敏试验 注意病人有无糖尿病、低蛋白血症、心脑血管疾病等注意病人有无糖尿病、低蛋

13、白血症、心脑血管疾病等（五）治疗：（五）治疗：全身治疗：全身治疗：休息、营养、抗菌素、镇痛剂休息、营养、抗菌素、镇痛剂局部治疗：局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，开引流，“+”“”“+”切口，深达筋膜切口，深达筋膜 ，切口线超出病变边，切口线超出病变边缘。伤口用碘仿纱条、生理盐水纱条填塞，干纱布包扎缘。伤口用碘仿纱条、生理盐水纱条填塞，干纱布包扎三、急性蜂窝织炎（三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis)acute cellulitis)（一）病因：（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色致病菌主要是溶血性

14、链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，大肠杆菌等。葡萄球菌，大肠杆菌等。（二）病理：（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。扩散迅速，与正常组织无明显界限。（三）临床表现：（三）临床表现：局部：局部：一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 患处肿痛、表皮发红、指压患处肿痛、表皮发红、指压后稍褪色但边界不清。邻近的淋巴结常肿痛，病变严重后稍褪色但边界不清。邻近的淋巴结常肿痛，病变严重者中央部分常坏死者中央部分常坏死 产气性皮下蜂窝织

15、炎产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、产气荚由厌氧菌（肠球菌、产气荚膜杆菌等）引起。下腹和会阴部多见。主要局限于皮下，膜杆菌等）引起。下腹和会阴部多见。主要局限于皮下，不侵及肌层，病程进展快可触及皮下捻发音，破溃后有不侵及肌层，病程进展快可触及皮下捻发音，破溃后有恶臭恶臭四、四、丹毒（丹毒（erysipelas)erysipelas)（一）病因、病理：（一）病因、病理：致病菌为致病菌为溶血性链球菌，是皮肤状淋巴溶血性链球菌，是皮肤状淋巴管网的急性炎症，很少有组织化脓坏死，邻近淋巴结受累，管网的急性炎症，很少有组织化脓坏死，邻近淋巴结受累，治愈后易复发。治愈后易复发。（二）临床表现：（二）临床

16、表现：起病急，好发于下肢，局部片状红疹、色鲜起病急，好发于下肢，局部片状红疹、色鲜红、中间较淡、界清、略隆起，指压可退色；红肿区皮肤可红、中间较淡、界清、略隆起，指压可退色；红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大，但少有溃破。可伴有有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大，但少有溃破。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作，淋巴水肿。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作，淋巴水肿。（三）治疗（三）治疗 休息、抬高患肢休息、抬高患肢 50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷 静脉应用抗菌素，青霉素、头孢类。症状消失后继续静脉应用抗菌素，青霉素、头

17、孢类。症状消失后继续用药用药3-53-5天，预防复发天，预防复发 下肢丹毒有足癣者应同时治疗下肢丹毒有足癣者应同时治疗五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现（一）病理和临床表现 急性淋巴结炎（急性淋巴结炎（acute lymphadenitis)acute lymphadenitis)早期早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。可形成脓肿。急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphang

18、itis)acute lymphangitis)表浅淋巴管炎表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。好发于四：沿淋巴管走行有条形触痛区。好发于四肢，下肢更多见肢，下肢更多见（二）诊断和鉴别诊断（二）诊断和鉴别诊断 深部淋巴管炎深部淋巴管炎急性静脉炎，沿静脉走行，常急性静脉炎，沿静脉走行，常与留置血管导管或输注刺激性药物有关与留置血管导管或输注刺激性药物有关（三）治疗（三）治疗 局部理疗、热敷局部理疗、热敷 处理原发病灶处理原发病灶 淋巴结化脓形成脓肿时切开引流淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 应用抗菌素应用

19、抗菌素第三节：有芽孢厌氧菌感染第三节：有芽孢厌氧菌感染一一气性坏疽气性坏疽二二破伤风破伤风（一）病因：（一）病因：是由破伤风梭菌侵入伤口内，生长繁殖，产生毒素，是由破伤风梭菌侵入伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染所引起的一种急性特异性感染 破伤风梭菌的特点：破伤风梭菌的特点：G G+、厌氧、有芽孢梭菌、厌氧、有芽孢梭菌 存在于泥土人畜粪便中存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件生存条件缺氧环境缺氧环境（二）病理生理（二）病理生理破伤风梭菌产生外毒素：破伤风梭菌产生外毒素：痉挛毒素痉挛毒素、溶血毒素。、溶血毒素

20、。交感神经：大汗、心率交感神经：大汗、心率、血压不稳、体温、血压不稳、体温痉挛毒素痉挛毒素 血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）氨基丁酸）运动神经失去正常抑制运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛张性收缩、阵发性痉挛（三）临床表现（三）临床表现 潜伏期通常为潜伏期通常为7 7日左右，越短者预后越差日左右，越短者预后越差 前驱症状：乏力、头痛，咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯前驱症状：乏力、头痛，咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯疼、反

21、射亢进疼、反射亢进 典型症状：肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，典型症状：肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性横纹肌强烈痉挛。最初嚼肌（牙关紧闭），以后阵发性横纹肌强烈痉挛。最初嚼肌（牙关紧闭），以后顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背肌、四肢肌（角弓反顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背肌、四肢肌（角弓反张）、膈肌和肋间肌（青紫、呼吸困难或骤停）张）、膈肌和肋间肌（青紫、呼吸困难或骤停）新生儿新生儿：不能啼哭和吸乳、少活动、呼吸弱：不能啼哭和吸乳、少活动、呼吸弱发作特点：发作特点：每次发作持续数秒至数分每次发作持续数秒至数分声光、震动、触摸、均能诱发声光、震动、触摸、均能诱发发作间期肌肉不能完全

22、松弛发作间期肌肉不能完全松弛病人神志始终清楚，一般无高热病人神志始终清楚，一般无高热可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折病程一般病程一般3 34 4周周死亡：并发窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭死亡：并发窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭（四）诊断与鉴别诊断：（四）诊断与鉴别诊断：主要根据病史（外伤史）和典型的临床表现来诊断主要根据病史（外伤史）和典型的临床表现来诊断应与以下疾病鉴别应与以下疾病鉴别：化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清

23、，白细胞有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑，脑脊液检查异常脊液检查异常狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎不下，大量流涎颞下颌关节炎、子癫、癔病等。颞下颌关节炎、子癫、癔病等。（五）预防（五）预防 预防关键：创伤后早期彻底清创，预防关键：创伤后早期彻底清创，3%3%双氧水冲洗，改双氧水冲洗，改善局部血循环。善局部血循环。自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第自动免疫：注射破伤风类毒素（百

24、白破三联疫苗）第1 1次次0.5ml0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1 ml1 ml皮下注射（间隔皮下注射（间隔4-64-6周）；周）；一年以后第一年以后第3 3次次1ml1ml皮下注射。可保持皮下注射。可保持5-105-10年，以后年，以后5-5-1010年强化注射一次年强化注射一次被动免疫被动免疫适应症适应症：伤口污染明显；伤口污染明显；细而深的刺伤；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；严重的开放性损伤；伤口未能及时清创或处理欠当；伤口未能及时清创或处理欠当；因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方方 法法：TAT 1500u TAT 1500

25、u 肌注（皮试、脱敏法）肌注（皮试、脱敏法）人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白250-500u250-500u肌注肌注（六）治疗（六）治疗消除毒素来源消除毒素来源 彻底清创；彻底清创；3%3%双氧水冲洗；充分引流双氧水冲洗；充分引流 使用破伤风抗毒素中和游离毒素使用破伤风抗毒素中和游离毒素 a a、早期应用；、早期应用；b b、抗毒素、抗毒素1-61-6万万U im/iv;U im/iv;需做过敏试验需做过敏试验 c c、破伤风免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv3000-6000u iv 控制和解除痉挛：控制和解除痉挛：a.a.隔离病室，环境安静，避免声光等刺激隔离病

26、室，环境安静，避免声光等刺激b.b.较轻者较轻者:镇静安眠镇静安眠,包括鲁米那包括鲁米那0.1-0.2 im q8h;10%0.1-0.2 im q8h;10%水合氯水合氯醛醛20-40ml20-40ml保留灌肠保留灌肠 tidtidc.c.较重者较重者:冬眠冬眠号（氯丙嗪、异丙嗪各号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg,50mg,杜冷丁杜冷丁100mg 100mg 配入配入5%5%葡萄糖葡萄糖250ml iv 250ml iv d.d.抽搐严重者：硫喷妥钠抽搐严重者：硫喷妥钠0.25-0.5 iv0.25-0.5 iv，必要时用肌松剂和，必要时用肌松剂和气管切开气管切开e.e.高热昏迷病人：应用氢考高

27、热昏迷病人：应用氢考200-400mg200-400mg加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml iv250ml iv防治并发症防治并发症a.a.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅。吸痰、吸氧；必要时气管切开，。吸痰、吸氧；必要时气管切开，人工辅助呼吸；严格无菌技术，防止交叉感染人工辅助呼吸；严格无菌技术，防止交叉感染b.b.防止发作时的跌伤、骨折、咬伤等防止发作时的跌伤、骨折、咬伤等c.c.纠正水电解质、酸硷平衡紊乱纠正水电解质、酸硷平衡紊乱d.d.营养支持（高热量、高蛋白、高维生素）营养支持（高热量、高蛋白、高维生素）e.e.预防性应用抗菌素：青霉素、甲硝唑类预防性应用抗菌素：青霉素、甲硝唑类（一）病

28、因（一）病因 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染，表现为肌由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染，表现为肌坏死或肌炎。坏死或肌炎。这类病菌在人畜粪便与周围环境中（泥土）广泛存在，这类病菌在人畜粪便与周围环境中（泥土）广泛存在，污染机会多，但需在伤口缺氧条件下方可继发感染。污染机会多，但需在伤口缺氧条件下方可继发感染。气性坏疽气性坏疽(gas gangrene)(gas gangrene)（二）病理生理（二）病理生理 芽孢菌性肌坏死（肌肉呈砖红色）芽孢菌性肌坏死（肌肉呈砖红色）芽孢菌性蜂窝织炎芽孢菌性蜂窝织炎外毒素和酶外毒素和酶大量不容性气体（硫化氢、氮）大量不容性气体（硫化氢、氮）溶组织蛋

29、白导致组织坏死、渗出、溶组织蛋白导致组织坏死、渗出、恶性水肿恶性水肿透明质酸酶等导致感染极易沿肌束、透明质酸酶等导致感染极易沿肌束、肌群扩展肌群扩展（三）临床表现及诊断要点（三）临床表现及诊断要点潜伏期：通常在伤后潜伏期：通常在伤后1-61-6天发作（天发作（6-10h6-10h5-6d)5-6d)。全身情况可在全身情况可在12-2412-24小时内全面迅速恶化小时内全面迅速恶化患部沉重、过紧感，继而出现患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛剧痛 患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡力性水泡 伤口内肌肉坏死，呈砖红色或土灰色，

30、失去弹性伤口内肌肉坏死，呈砖红色或土灰色，失去弹性 组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物恶臭的浆液性血性分泌物病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+G+粗大杆菌粗大杆菌白细胞计数升高，白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间有气体线拍片见伤口肌群间有气体（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断食管、气管损伤性气

31、肿食管、气管损伤性气肿 无全身感染中毒症状；局部水肿、疼痛不明显；时间推无全身感染中毒症状；局部水肿、疼痛不明显；时间推移气体常逐渐吸收移气体常逐渐吸收大肠杆菌、克雷白菌感染大肠杆菌、克雷白菌感染 气体量少，不易积聚，无特殊臭味气体量少，不易积聚，无特殊臭味厌氧性链球菌厌氧性链球菌 全身中毒症状轻、发展缓慢、预后良好全身中毒症状轻、发展缓慢、预后良好（五）预防（五）预防彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法靠方法对疑有气性坏疽的伤口，用对疑有气性坏疽的伤口，用3%3%的双氧水或的双氧水或1 1：10001000高锰酸钾液冲洗、湿敷高锰酸钾液冲洗、湿敷

32、对可疑病变，早期大剂量使用青霉素和甲硝对可疑病变，早期大剂量使用青霉素和甲硝唑等唑等（六）治疗（六）治疗原则原则：一经诊断，立即开始积极治疗：一经诊断，立即开始积极治疗（越早越好）（越早越好）紧急手术清创：病变区做广泛、多处切开，切除已经失活紧急手术清创：病变区做广泛、多处切开，切除已经失活（变色、不收缩、不出血）的肌肉；伤口用氧化剂冲洗，敞（变色、不收缩、不出血）的肌肉；伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药；病情严重者可考虑截肢手术，必要时还要开伤口湿敷换药；病情严重者可考虑截肢手术，必要时还要再次清创再次清创应用抗菌素：应用抗菌素：青霉素青霉素、大环内酯类和硝咪唑类，、大环内酯类和硝咪唑类，

33、应大剂量静应大剂量静脉注射脉注射高压氧舱疗法：提高治愈率，降低伤残率高压氧舱疗法：提高治愈率，降低伤残率全身支持疗法：输血、营养支持、维持内环境平衡全身支持疗法：输血、营养支持、维持内环境平衡第四节：外科应用抗菌药物的原则第四节：外科应用抗菌药物的原则现状现状：滥用抗菌素招致细菌耐药性和种种不良反应已经相当：滥用抗菌素招致细菌耐药性和种种不良反应已经相当严重；借应用抗菌素增强临床严重；借应用抗菌素增强临床“安全性安全性”导致院内感染导致院内感染中耐药菌滋生和中耐药菌滋生和“二重感染二重感染”原则：原则：外科感染关键是外科处理，强调彻底清创和充分引流外科感染关键是外科处理，强调彻底清创和充分引流

34、抗菌药物不能取代外科处理，更不能依赖药物而忽视无抗菌药物不能取代外科处理，更不能依赖药物而忽视无菌操作菌操作（一）预防性应用抗菌素的主要适应症（一）预防性应用抗菌素的主要适应症有严重污染和软组织破坏的创伤、严重创伤、开放有严重污染和软组织破坏的创伤、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、大面积烧伤、结性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备肠手术前肠道准备急症手术的病人身体其它部位有化脓感染急症手术的病人身体其它部位有化脓感染进行人造留置物手术；有心脏瓣膜病或已植有人工进行人造留置物手术；有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时心脏瓣膜者、因病需做手术时营养

35、不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时的病人需手术治疗时（二）手术病人预防性应用抗菌素方法（二）手术病人预防性应用抗菌素方法抗菌素：在麻醉开始时静脉滴入，或手术前抗菌素：在麻醉开始时静脉滴入，或手术前2 2小时肌肉小时肌肉注射。如果手术时间较长，术中还可追加一次剂量，一注射。如果手术时间较长，术中还可追加一次剂量，一般均在术后般均在术后2424小时内停药小时内停药术前、术后漫长用药没有意义术前、术后漫长用药没有意义（三）抗菌素选择的原则（三）抗菌素选择的原则根据感染的部位、器官、性质，脓液的性状，病情的严根据感染的部位、器官、性质

36、，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素重程度选用抗菌素一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；窄谱抗菌一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素素控制的感染，不用广谱抗菌素有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的价格较廉和副作用较小的对全身情况不良病人应尽量使用杀菌性抗菌素对全身情况不良病人应尽量使用杀菌性抗菌素外科危重感染常为混合感染，可联合用药。组合：第三外科危重感染常为混合感染，可联合用药。组合：第三代头孢代头孢+氨基糖甙类，必要时氨基糖甙类，必要时+甲硝唑甲硝唑（四）经验性用

37、药的参考依据（四）经验性用药的参考依据感染部位感染部位：皮肤、皮下组织：皮肤、皮下组织-G-G+居多；腹腔、会阴、大腿居多；腹腔、会阴、大腿根部根部-肠道菌群、厌氧菌肠道菌群、厌氧菌局部情况局部情况：链球菌感染链球菌感染炎症明显、扩散快、创周蜂窝织炎症明显、扩散快、创周蜂窝织炎、淋巴管炎等；炎、淋巴管炎等；葡萄球菌葡萄球菌化脓性明显、脓液稠厚、灶化脓性明显、脓液稠厚、灶性坏死；性坏死；绿脓杆菌绿脓杆菌敷料绿染；敷料绿染；厌氧菌厌氧菌：常有特殊粪臭，：常有特殊粪臭，部分出现皮下气肿部分出现皮下气肿病情分析病情分析：病情急剧、发展快、三低一休克：病情急剧、发展快、三低一休克G G-杆菌杆菌；病；病

38、情较缓、高热为主、转移脓肿情较缓、高热为主、转移脓肿金葡菌金葡菌；病情迁延、持续；病情迁延、持续发热、口腔霉斑、一般抗菌无效发热、口腔霉斑、一般抗菌无效真菌真菌组织分布：组织分布：血脑、血睾屏障等血脑、血睾屏障等（五（五)抗菌素不合理应用的对策抗菌素不合理应用的对策加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题院内部的合理用药问题重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床分析并及时通报临床开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药理用药做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别