小儿常见休克的救治进展(合肥)课件.ppt

1、小儿常见休克的救治进展小儿常见休克的救治进展1休克常见但易被忽略休克常见但易被忽略儿童心跳呼吸骤停三大原因：呼吸衰竭、儿童心跳呼吸骤停三大原因：呼吸衰竭、休克、心律失常休克、心律失常抢救室常常遇到一些死亡或特别重的患儿，抢救室常常遇到一些死亡或特别重的患儿，多存在休克多存在休克2小儿过敏性休克小儿过敏性休克34过敏性休过敏性休克最快多克最快多长时间会长时间会出现心跳出现心跳呼吸骤停呼吸骤停5我们平时如何救治过敏性休克？我们平时如何救治过敏性休克？两大问题：两大问题：过敏过敏喉头水肿、血浆成份渗出喉头水肿、血浆成份渗出过敏过敏休克休克为什么？为什么？6过敏性休克抢救时需特别注意的事项过敏性休克抢

2、救时需特别注意的事项1.1.争分夺秒，时间就是生命争分夺秒，时间就是生命2.2.注意除肾上腺素注意除肾上腺素/激素激素/非那根等外，尚需扩容，非那根等外，尚需扩容，20 20 ml/kgml/kg3.3.首剂肾上腺素无效时，可用多次首剂肾上腺素无效时，可用多次4.4.肾上腺素可以肌注、静注（稀释肾上腺素可以肌注、静注（稀释1010倍）或维持静点。倍）或维持静点。5.5.出院后强的松及抗组胺药应用出院后强的松及抗组胺药应用7272小时小时6.6.国外出院后需配备肾上腺素自注射装置国外出院后需配备肾上腺素自注射装置7过敏的临床诊断标准过敏的临床诊断标准8为什么会出现休克？为什么会出现休克？910过

3、敏反应？过敏反应？气道（气道（A），），呼吸（呼吸（B），），循环（循环（C），），松软（松软（D），），暴露（暴露（E）诊断诊断观察指标：观察指标：1.急性起病急性起病2.威胁生命的气道、和威胁生命的气道、和/或呼吸、和或呼吸、和/或循环问题或循环问题a3.皮疹等常见皮肤变化皮疹等常见皮肤变化1.呼叫支援呼叫支援2.将病儿平卧将病儿平卧3.抬高病儿下肢抬高病儿下肢肾上腺素肾上腺素b具备抢救设备与器材时：具备抢救设备与器材时：1。开放气道开放气道2。高流量给氧高流量给氧 监护：监护：3。静脉液体复苏静脉液体复苏 c 1。脉氧饱脉氧饱和度和度 4。扑尔敏扑尔敏 d 2。ECG5。氢化考的松氢化考

4、的松e 3。血压血压a威胁生命的问题威胁生命的问题气道：水肿、声嘶、哮吼气道：水肿、声嘶、哮吼呼吸：呼吸增快、喘鸣、疲劳、紫绀、呼吸：呼吸增快、喘鸣、疲劳、紫绀、SpO2 12岁：岁：0.5 ml 6-12岁：岁：0.3 ml 6岁岁:0.15 ml肾上腺素静点只能由肾上腺素静点只能由高年资医师实施：剂高年资医师实施：剂量为量为1 ug/kg扑尔敏扑尔敏氢化考的松氢化考的松 （肌注或缓慢静点）（肌注或缓慢静点）（肌注或缓慢静点）（肌注或缓慢静点）6-12 yr5 mg100 mg6 mon-6 yr2.5 mg50 mg1212岁岁500 500 ugug(0.5 ml)(0.5 ml)IMI

5、M66岁岁1212岁岁300 300 ugug(0.3 ml)(0.3 ml)IMIM66月月66岁岁150 150 ugug(0.15 ml)(0.15 ml)IMIM61212岁岁 100 mg;1-6 100 mg;1-6 岁岁 50 mg;1 50 mg;1岁岁 25 mg IV25 mg IV131415小儿创伤性休克小儿创伤性休克16注意注意当活动性出血没有控制时当活动性出血没有控制时限制性容量复苏，血压维持于正常低值；血红蛋白无需限制性容量复苏，血压维持于正常低值；血红蛋白无需恢复正常恢复正常70g/L70g/L，但一定不能仍在休克状态。输红细，但一定不能仍在休克状态。输红细胞比

6、全血好，输晶胶比输单晶好。胞比全血好，输晶胶比输单晶好。当活动性出血获得控制时当活动性出血获得控制时积极容量复苏积极容量复苏17容量第一，但要限制复苏容量第一，但要限制复苏早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症、病死率增加并发症、病死率增加但颅脑损伤者不宜延迟复苏，应维持脑灌注压但颅脑损伤者不宜延迟复苏，应维持脑灌注压18Pediatric Septic Shock小儿感染性休克小儿感染性休克

7、19死亡多发生早期：入院第一天大于死亡多发生早期：入院第一天大于50%50%20复苏每延迟复苏每延迟1 1 小时：病死风险增加小时：病死风险增加40%40%21血管内容量丢失液体复苏2220092009小儿感染性休克小儿感染性休克诊治指南诊治指南（喻文亮，等。实用儿科临床杂志，（喻文亮，等。实用儿科临床杂志，20092009，2323）23识别精神状态欠佳和灌注不良识别精神状态欠佳和灌注不良保持气道通畅和根据保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通道指南建立血管通道静推静推20 ml/kg20 ml/kg等渗盐水和胶体液，可达或超过等渗盐水和胶体液，可达或超过60 ml/kg60 ml/kg；

8、纠正低血糖和低血钙；给予抗生素；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素阿托品阿托品/氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测冷休克静滴肾上腺素冷休克静滴肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素存存肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松液体抵抗液体抵抗多巴胺抵抗多巴胺抵抗儿茶酚儿茶酚胺抵抗胺抵抗0 min5 min15 min60 min静推第二剂时给多巴胺静推第二剂时给多巴胺10 ug/kg.min静滴肾上腺素静滴肾上腺素0.05-0.3 ug/kg.m

9、in去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.01-0.1 ug/kg.min2420122012年脓毒症指南儿科部分（年脓毒症指南儿科部分（1 1）在能够获得正性肌力药和进行机械通气的发达国家中，低在能够获得正性肌力药和进行机械通气的发达国家中，低血容量性休克的初期复苏，应首先每次于血容量性休克的初期复苏，应首先每次于5-105-10分钟内，推分钟内，推注注20 ml/kg20 ml/kg等渗晶体液等渗晶体液(或相当量的白蛋白），逐步增量或相当量的白蛋白），逐步增量以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周脉搏及意识水平恢复正常，同时避免导致肺部罗

10、音和肝脏脉搏及意识水平恢复正常，同时避免导致肺部罗音和肝脏肿大。如果出现肝脏肿大或肺部罗音，应使用正性肌力药肿大。如果出现肝脏肿大或肺部罗音，应使用正性肌力药物，而不是液体复苏。物，而不是液体复苏。25推荐在诊断严重脓毒症后推荐在诊断严重脓毒症后1 1小时内即给予经验性抗微生物药物治疗小时内即给予经验性抗微生物药物治疗建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合征征儿科的血小板输注目标与成人相似儿科的血小板输注目标与成人相似(grade 2C)(grade 2C)。即在严重脓毒症患儿。即在严重脓毒症患儿，当血小板，当血

11、小板10000/mm10000/mm3 3(10(1010109 9/L)/L)且无明显出血时可予预防性输注且无明显出血时可予预防性输注血小板；当血小板血小板；当血小板20000/mm20000/mm3 3(20(2010109 9/L)/L)且患儿具有明显出血风险时且患儿具有明显出血风险时可予预防性输注血小板；当患儿具有活动性出血、需行外科手术或行可予预防性输注血小板；当患儿具有活动性出血、需行外科手术或行侵入性操作时，可维持较高的血小板水平侵入性操作时，可维持较高的血小板水平50000/mm50000/mm3 3(50(5010109 9/L)/L)。使用血浆疗法纠正脓毒症诱发的血栓性紫癜

12、，包括进行性弥散性血管使用血浆疗法纠正脓毒症诱发的血栓性紫癜，包括进行性弥散性血管内凝血，继发性血栓性微血管病，和血栓性血小板减少性紫癜内凝血，继发性血栓性微血管病，和血栓性血小板减少性紫癜20122012年脓毒症指南儿科部分（年脓毒症指南儿科部分（2 2）26Pediatric Cardiogenic ShockPediatric Cardiogenic Shock小儿心源性休克小儿心源性休克27心跳复苏心跳复苏后低血压后低血压28室上速致休克处理室上速致休克处理MANAGEMENT OF SVT稳稳 定状态定状态不稳定状态不稳定状态刺激迷走神经刺激迷走神经 腺苷腺苷0.05-0.25 mg

13、/kg腺苷腺苷0.1 mg/kg同步心脏电转律同步心脏电转律 0.5 J/kg2930心源性休克的病因心源性休克的病因泵衰竭泵衰竭 导管依赖心脏畸形导管依赖心脏畸形（PDA/CoAPDA/CoA）心肌衰竭心肌衰竭心肌炎心肌炎心肌病心肌病电解质紊乱电解质紊乱心肌缺血心肌缺血限制性心功能障碍：心包限制性心功能障碍：心包填塞填塞心律失常心律失常31急性心肌炎急性心肌炎心力衰竭心力衰竭完全恢复完全恢复无症状无症状慢性扩张性慢性扩张性心肌病心肌病心律失常心律失常/传导障碍传导障碍 猝死猝死32小儿缺血性心脏病小儿缺血性心脏病l川崎病川崎病l其它血管炎其它血管炎33心源性休克心源性休克心律失常心律失常阵发

14、性室上阵发性室上性心动过速性心动过速34处治流程处治流程ABCsABCs气道气道 与呼吸与呼吸循环循环液体给予？液体给予？正性肌力药正性肌力药35心源性休克心源性休克正性肌力药正性肌力药多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺肾上腺素肾上腺素米力农米力农去甲肾上腺素去甲肾上腺素地高辛地高辛血管加压素血管加压素(?)(?)奈西利肽（脑钠肽）奈西利肽（脑钠肽）36处理处理心包填塞心包填塞液体扩容液体扩容增高心率增高心率心包穿刺心包穿刺SVTSVT迷走神经刺激迷走神经刺激腺苷腺苷心脏电复律心脏电复律纠正电解质失衡纠正电解质失衡37血管活性药物的应用血管活性药物的应用38Frank Starling Curv

15、e 70Kg subject6639Frank Starling Curve+Inotropy40Frank Starling Curve66411.0ml/kg1.2ml/kg1.1ml/kgII=1.68II=1.74II=1.65 42 43Frank Starling Curve44DB10DB15II=0.94II=0.880.86ml/kg0.71ml/kg45常见误区常见误区多巴胺多巴酚丁胺剂量太小多巴胺多巴酚丁胺剂量太小肾上腺素用得太晚肾上腺素用得太晚去甲肾上腺素不敢用去甲肾上腺素不敢用不知道不知道1 1岁以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不显著岁以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不显著46建设中的南京儿童医院河西分院建设中的南京儿童医院河西分院47