儿童微量营养素缺乏课件.pptx
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- 儿童 微量 营养素 缺乏 课件
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1、2010年2月召开定稿会 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组再次邀请国内相关领域专家,就当前我国儿童中常见的维生素A、维生素D、钙、铁、锌的缺乏进行讨论并制定本建议,希望有助于指导和规范我国儿童微量营养素缺乏的防治工作。第1页/共100页参加本建议审定专家组成员 陈荣华 董梅 高举 郭锡熔 胡燕 江帆 金星明 黎海芪 李辉 毛萌 沈晓明 盛晓阳 童梅玲 王卫平 昊光驰 昊光驰 向伟 徐秀 杨锡强 赵正言第2页/共100页何为“微量营养素”相对于蛋白质、脂肪、碳水化合物3大营养素(macmnutrients),维生素及矿物元素在人体内的含量有限,每日需要量仅以g或mg计,因
2、而被称为是“微量营养素”第3页/共100页“隐性饥饿”世界卫生组织(WHO)将微量营养素缺乏定义为“隐性饥饿”。轻度或哑临床型的微量营养素缺乏在儿童中更为普遍。亚临床型的微量营养素缺乏,对处于生长发育快速期的2岁以下婴幼儿可能在尚未被感知之前,就已经对其体格生长、神经心理发育、免疫功能等形成不良影响,为成年期的慢性代谢性疾病埋下隐患。第4页/共100页我国当前存在诸多误区我国当前在儿童微量营养素缺乏防治中存在诸多误区。例如:1.检测血液中全微量元素浓度来诊断钙、铁、锌及其他微量元素的缺乏,2.以食欲低下、烦躁、哭闹等非特异性临床表现诊断锌、钙、维生素D缺乏等。第5页/共100页第一部分:维生素
3、A缺乏 维生素A缺乏的流行病学:维生素A系指视黄醇(retin01)及衍生物,属于脂溶性维生素。维生素A的主要功能是维持视觉、上皮细胞完整、调节糖蛋白合成和细胞分化。维生素A缺乏时,可引起毛囊角化等皮肤黏膜改变,以及角膜软化、夜盲等眼部症状。第6页/共100页第一部分:维生素A缺乏 亚临床型的维生素A缺乏则在出现以上症状前,就已对人体免疫功能造成损害,使感染性疾病易感性上升,显著增加儿童患病率和死亡率。在发展中国家中,维生素A缺乏仍然是威胁儿童健康和生存的主要因素之一。第7页/共100页第一部分:维生素A缺乏 据WHO估计,全球约333的5岁以下儿童血清视黄醇07 umolL,处于维生素A缺乏
4、风险中。我国2002年的全国性调查结果显示,6岁以下儿童中血清视黄醇O7 umolL的检出率为117,属于轻到中度儿童维生素A缺乏地区 第8页/共100页2人体维生素A的代谢与调节:维生素A及其前体胡萝卜素均在小肠细胞中转化成棕榈酸酯后与乳糜微粒结合,通过淋巴系统进入血液循环而转运至肝脏并储存。储存在肝脏中的维生素A棕榈酸酯,经酯酶水解后与视黄醇结合蛋白结合再与前白蛋白结合形成复合体后,释放进入血液并经血液循环转运至人体不同的组织器官。维生素A还与铁代谢相关,维生素A缺乏干扰肝脏储存铁利用,并因此而造成儿童贫血。第9页/共100页3儿童维生素A的来源及需要量:维生素A来自肝脏、鱼油、奶制品、鸡
5、蛋等动物性食物;绿叶蔬菜以及黄色或橙色的水果和蔬菜中富含各种胡萝卜素,可在体内转变为维生素A;强化维生素A和胡萝卜素的食品也提供部分维生素A。婴儿及儿童的维生素A需要量根据母乳中维生素A含量而推算。第10页/共100页二、维生素A缺乏的诊断 维生素A缺乏的诊断可依据高危因素、临床表现以及实验室检查结果等综合判断。1高危因素:长期摄入不足是导致维生素A缺乏的主要原因。2.2岁以下婴幼儿因生长快速,对维生素A的需要量相对较高,是维生素A缺乏的高危人群。3.母乳维生素A含量丰富,可基本满足婴儿需要。但当哺乳母亲自身维牛素A缺乏时,母乳维生素A含量显著下降,导致母乳喂养婴儿维生素A缺乏。第11页/共1
6、00页二、维生素A缺乏的诊断 母亲妊娠期维生素A摄入不足、早产低出生体重、双胎多胎等,均使胎儿期储存维生素A不足并造成婴儿出生早期维生素A缺乏。膳食中缺乏动物性食物,只能依赖于植物来源的胡萝卜素,是造成贫困地区和素食儿童维生素A缺乏的重要因素。感染状况下,维生素A利用率下降,也是造成维生素A缺乏的重要因素。患腹泻、肝胆疾病时,肠道维生素A吸收利用不良,亦易引起维生素A缺乏。第12页/共100页母乳成分与婴儿的关系 母乳中的脂肪、水溶性维生素、维生素A、铁等营养素与乳母饮食有关。母乳中的维生素D、E、K不易由血进入乳汁,故与乳母饮食成分关系不大。母乳第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白质多,第三部分乳
7、汁中脂肪含量最高。第13页/共100页2临床表现 亚临床型维生素A缺乏无特异性临床表现。暗适应能力下降是维生索A缺乏的早期表现。维生素A严重缺乏时可表现为,皮肤干燥、眼部病变(包括干眼症、角膜软化和夜盲症)等。第14页/共100页3实验室检查 血清视黄醇浓度是目前最普遍采用的评估维生素A营养状况的血液生化指标。5岁以下儿童,血清视黄醇07 umolL,即可视为维生素A缺乏高风险;035 umolL,则确诊为维生素A缺乏。当视黄醇浓度介于070105 umolL时,仍有亚临床型维牛素A缺乏风险。第15页/共100页三、维生素A缺乏的预防 积极预防和干预妊娠、哺乳母亲的维生素A缺乏。强调母乳喂养婴
8、儿。当母乳不足或不能母乳喂养时,强调选择强化维生素A的配方奶。经常食用肝脏等富含维生素A的动物性食物,以及富含胡萝卜素的绿叶蔬菜和橙色或黄色的水果和蔬菜,有助于增加膳食维生素A的摄入量;强化维生素A或胡萝卜素的食品也可增加维生素A的摄入。第16页/共100页三、维生素A缺乏的预防 在维生素A缺乏高发地区,推荐预防性补充维生素A1500 Ud,或每6个月一次性口服10万20万U维生素A。患麻疹、疟疾和结核病等感染性疾病,以及慢性消耗性疾病时,应及早补充维生素A。对于存在维生素A缺乏高危因素,并伴有反复感染或者难治性贫血的儿童,应高度警惕亚临床型维生素A缺乏可能。第17页/共100页四、维生素A缺
9、乏的治疗1.调整膳食,增加维生素A或胡萝卜素的摄入。积极查找导致维生素A缺乏的高危因素和基础疾病,并采取有效干预措施。2.治疗维生素A缺乏的口服维生素A剂量为750015000ug/d(相当于25万一5万Ud),2 d后减量为1500ugd(4500 Ud)。3.慢性腹泻或肠道吸收障碍患儿,可先采用维生素AD注射剂深部肌注,连续3-5 d后改为口服治疗。4.除全身治疗外,以抗生素眼药水滴眼可减轻结膜和角膜干燥不适,并预防继发感染。第18页/共100页2010年中国营养学会对儿童维生素A的的适宜摄入量推荐 06月龄 400ugREd 7 12月龄 400ugREd 13岁 500ugREd 46
10、岁 600ugREd 79岁 700ugREd 1RE=3.3U维生素A第19页/共100页五、维生素A过量和中毒 单次极大剂量或长期摄入高剂量维生素A可导致维生素A过量和蓄积中毒,引起皮肤、骨骼、脑、肝等多脏器组织病变。血液中检测到维生素A酯(retinyl esters)是维生素A过量的生化指标。美国医学会设定的儿童维生素A的可耐受最大摄入量为:03岁600ugd;4-8岁900 ugd;913岁1700ug/d。1IU维生素A=0.3ug第20页/共100页第二部分:维生素D缺乏 一、基本概念和定义 1维生素D缺乏的流行病学:维生素D(calcifer01)是一组类固醇衍生物,属于脂溶性
11、维生素,主要为维生素D3(胆骨化醇,ergocalcifer01)和维生素D2(麦角骨化醇,cholecalcifer01)。2.维生素D的主要功能是维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成。由于维生素D受体广泛分布于人体各组织系统,维生素D活性形式1,25-(OH)2D具有激素样作用。第21页/共100页第二部分:维生素D缺乏 3.目前认为,维生素D具有广泛的生理作用,维生素D缺乏与人体免疫功能异常、心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等密切相关。第22页/共100页维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻病(rickets)(简称佝偻病)是维生素D缺乏引起体内钙磷代谢异常,导致生长期骨组
12、织矿化不全,产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病,是维生素D缺乏的最严重阶段。据估计,全世界大约30一50的儿童和成人的血清25一(OH)D50 nmoLL(20 ngm1)。我国目前尚缺少较大样本的人群血清25一(OH)D水平的调查资料。第23页/共100页2人体维生素D的代谢与调节:皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射激发后可转变成维生素D,阳光照射产生的维生素D与来自食物的维生索D均与血液中的维生素D结合蛋白结合而转运到肝脏,并羟化成25-(OH)D3。25-(OH)D3是维生素D在血液循环中的主要形式。25-(OH)D3可在肾脏以及其他组织中再次羟化为l,25一(OH)2D3,1,2
13、5-(OH)2D3是维生素D的活性形式。第24页/共100页3儿童维生素D的来源及需要量 人体维生素D的主要来源是由阳光照射皮肤而产生,但目前尚无法确定获得足量维生素D所需要的阳光照射时间。天然食物(包括母乳)维生素D含量少。强化维生素D的配方奶或其他食品能提供维生素D。婴儿500ml配方奶可摄取维生素D200U第25页/共100页美国儿科学会于2008年重新推荐 为预防佝偻病和维生索D缺乏,健康婴儿、儿童和青少年,至少摄入维生素D10 ugd(400Ud)。同时具体建议:母乳喂养或部分母乳喂养婴儿,从出生数天内就开始补充维生素D 10ugd(400 Ud);非母乳喂养婴儿,如每日摄入维生素D
14、强化配方奶不足1000ml,应该补充维生素D 10 ugd(400 Ud);儿童、青少年如果不能从每日摄入的维生素D强化配方奶、牛奶或其他强化食品中获得400 U维生素D,应该补充维生素D 10 ugd(400 Ud)。第26页/共100页二、维生素D缺乏的诊断 维生素D缺乏及佝偻病诊断可以依据高危因素、临床表现、实验室检查以及影像学检查结果等综合判断。1高危因素:缺乏阳光照射,以及未预防性补充维生素D,是造成儿童维生素D缺乏的主要原因。第27页/共100页二、维生素D缺乏的诊断 婴儿、儿童、青少年是维生素D缺乏的高危人群。皮肤颜色深、衣物遮盖、空气污染、高楼遮挡、冬季阳光强度弱等,均制约了由
15、阳光照射皮肤产生足量维生素D而造成维生索D缺乏。母亲妊娠期维生素D缺乏、早产低出生体重、双胎多胎等,致使胎儿期维生素D储存不足,则造成婴儿出生早维生素D缺乏或不足。母乳维生素D含量低,纯母乳喂养而未预防性补充维生素D的婴儿容易出现维生素D缺乏。第28页/共100页二、维生素D缺乏的诊断 患腹泻、肝胆疾病时,肠道维生素D吸收不良;患慢性肝脏、肾脏疾病时,维生素D转化成25-(OH)D3及1,25-(OH)2D3活性形式减少;利福平、异烟肼、抗癫痈药物,则加速体内25-(OH)D3降解;也造成维生素D缺乏。第29页/共100页2临床表现:维生素D不足、轻度维生素D缺乏以及佝偻病早期无特异性临床表现
16、。少数患儿可能表现为易激惹、烦躁、哭闹等非特异性神经精神症状,或表现为骨折风险增加和肌肉疼痛等。维生索D缺乏性佝偻病是维生素D缺乏的最严重阶段,发病高峰在婴儿3一18月龄之间。第30页/共100页3实验室检查:血清25-(OH)D水平可反映人体维生素D营养状况。血清25-(oH)D水平是维生素D不足、轻度维生素D缺乏和佝偻病早期的主要诊断依据。对于血清25-(OH)D的理想水平尚有争议。目前建议成人以血清25-(OH)D50nmolL(20 ng/m1)。37550 nmolL(1520 ng/m1)为维生素D不足;375 nmolL(15ngml)为维生素D缺乏;125 nmoLL(5 ng
17、ml)为维生素D严重缺乏。第32页/共100页4影像学检查:长骨干骺端x线检查有助于佝偻病诊断,但在维生素D缺乏及佝偻病早期,x线改变多不典型。维生素D缺乏性佝偻病的诊断详见儿童维生素D缺乏性佝偻病防治建议。第33页/共100页三、维生素D缺乏的预防 鼓励妊娠母亲增加户外活动,适量补充维生素D以维持血清25-(OH)D375 nmollL(30ng/ml)。鼓励母乳喂养,并从婴儿出生数天内开始补充维生素D400 Ud(10ugd)。母乳不足或不能母乳喂养时,强调选择强化维生素D的配方奶,如果婴儿配方奶的摄入量不足可考虑补充维生素D。长期临床经验证实,补充维生素D400 Ud(10ugd)是安全
18、的剂量,并能有效预防儿童维生素D缺乏及佝偻病.第34页/共100页三、维生素D缺乏的预防 早产低出生体重、双胎多胎婴儿,出生早期应加大维生素D补充剂量,可给予维生素D 8001000 Ud(20一25 ug/d),3个月后改为400 Ud(10ug/d);或选择特殊配方的早产儿配方奶,以及母乳强化剂等,增加户外活动有利于皮肤合成维生素D,但考虑到紫外线对儿童皮肤的损伤,目前不建议6个月以下婴儿在阳光下直晒,儿童、青少年参加户外活动时也应注意防晒。第35页/共100页四、维生素D缺乏的治疗 增加户外活动和阳光照射,增加皮肤维生素D合成。积极查找导致维生素D缺乏的高危因素和基础疾病,并采取有效干预
19、措施。儿童轻度维生素D缺乏及不足时,可给予双倍预防剂量的维生素D补充剂,即800 Ud,持续治疗34个月,然后恢复400 Ud的常规补充剂量。患慢性肝脏、肾脏疾病,及长期使用影响维生素D代谢药物时,需加大维生素D补充剂量,但必须监测血清25(OH)D水平及血钙水平。第36页/共100页五、维生素D中毒 目前认为,血清25-(OH)D250 nmolL(100 ngm1)为维生素D过量,而375 nmoLL(150 ngml)则可诊断为维生素D中毒 维生素D过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。当使用大剂量或长期使用高剂量维生素D补充剂时,应监测血清25-(oH)D和血钙水
20、平。血钙测定适用于基层医院。当血钙3 mmolL(12 mgd1),并有大量使用维生素D病史时,高度怀疑维生素D中毒。第37页/共100页维生素D的可耐受最大摄入量 美国医学会建议婴儿维生素D的可耐受最大摄入量为1000 Ud,而l岁以上儿童及成人为2000 Ud。近期美国医学会通过对成人维生素D补充的系统性回顾研究,提议成人维生素D的可耐受最大摄入量上调到10000 Ud。第38页/共100页第三部分:钙缺乏 一、基本概念和定义 1 钙缺乏的流行病学:钙(calcium)是人体内含量最丰富的矿物元素,足量钙摄人对维持儿童、青少年正常的骨矿物含量、骨密度,达到高骨量峰值,减少骨折和老年期骨质疏
21、松风险至关重要。此外,钙离子还参与人体内多种生理功能,研究表明,人体钙缺乏增加各种慢性代谢性疾病的风险,如骨质疏松症、高血压、肿瘤、糖尿病等。第39页/共100页居民膳食钙摄入量 我国居民膳食钙摄入普遍偏低,其中1113岁青少年膳食钙摄入达到中国居民膳食营养素参考摄入量中钙适宜摄入量(AI)的比例最低,而美国的调查数据也显示,人群膳食钙摄入达到AI的比例也以8一19岁儿童青少年最低。第40页/共100页2人体钙的代谢与调节:人体内99的钙分布于骨组织中。l平均分布于牙齿与软组织中,只有01的钙存在于细胞外液中。钙主要在近端小肠以主动和被动形式吸收,当膳食钙摄入不足时,以主动吸收为主,但主动吸收
22、不能完全补偿钙摄入不足。钙主动吸收需要维生素D,维生素D缺乏或不足时,钙主动吸收下降,间接造成钙缺乏。妨碍钙吸收的膳食因素草酸、植酸等。第41页/共100页2人体钙的代谢与调节:人体钙的代谢平衡受到维生素D、甲状旁腺素、降钙素等激素,以及皮肤、肠道、肾脏、骨骼等组织器官的调控。人体钙代谢还与磷、镁,以及维生素A、C、K等微量营养素密切相关。遗传因素、种族、性别也影响钙的吸收和平衡。运动锻炼也是骨骼健康的重要决定因素,跑、跳等中等程度的负重运动有利于骨骼钙沉积,达到更高的骨量峰值。第42页/共100页3儿童钙的来源及需要量:奶和奶制品是人体钙的主要来源,也是最佳来源;绿色蔬菜、大豆及其制品也含有
23、较高的钙,可作为钙的补充来源;强化钙的食品也提供部分钙。人体钙的需要量受年龄、性别、遗传、饮食和生活方式、地理环境等多种因素的影响,人体内钙的代谢平衡复杂,目前还难以确定人体钙的实际需要量。WHO及中国营养学会对儿童钙的适宜摄入量(AI)推荐如下:第43页/共100页WHO及中国营养学会对儿童钙的适宜摄入量推荐 06月龄 300mg 7 12月龄 400mg 13岁 600mg 46岁 800mg 79岁 800mg第44页/共100页二、钙缺乏的诊断 钙缺乏诊断可依据高危因素、临床表现、实验室检查以及骨矿物质检测结果等综合判断。1高危因素:长期膳食钙摄入不足,以及维生素D不足或缺乏致使肠道钙
24、吸收不良,是导致钙缺乏的主要原因。2.2岁以下婴幼儿、青春期少年,因生长快速,骨量迅速增加,对钙的需要量相对较高,是钙缺乏的高危人群。3.婴儿期是一生中骨钙沉积比例相对最高的时期;女孩在12.5岁、男孩在14.0岁时,骨骼钙的沉积速率达到峰值。第45页/共100页二、钙缺乏的诊断 母亲妊娠期钙和(或)维生素D摄人不足、早产低出生体重、双胎多胎等,致使胎儿期钙储存不足,造成婴儿出生早期钙缺乏。母乳钙磷比例合适,吸收率高,母乳不足及离断母乳后未用配方奶或其他奶制品替代,儿童、青少年膳食中缺乏奶类等高钙食物,则是导致儿童钙缺乏的重要因素。第46页/共100页二、钙缺乏的诊断 大量果汁及碳酸饮料因挤占
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