镇静镇痛儿科课件.ppt
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- 镇静 镇痛 儿科 课件
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1、疼痛疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征尚未被儿科医师关注的第五生命体征南京儿童医院南京儿童医院PICU PICU 喻文亮喻文亮疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征南京儿童医院P I C U?美国国会批准美国国会批准20002000年至年至20102010年为年为“疼痛控制与研疼痛控制与研究的十年究的十年”。?欧盟确定欧盟确定20002000年为疼痛年。年为疼痛年。?加拿大疼痛协会于加拿大疼痛协会于 19971997年通过了缓解疼痛的形势年通过了缓解疼痛的形势报告书。报告书。?全美保健机构评审联合委员会全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)(JCAHO)正式将疼正式将疼痛确定为继呼吸、脉
2、搏、血压、体温之后的第五痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。生命体征。?近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临床实践指南。临床实践指南。?美国国会批准2 0 0 0 年至2 0 1 0 年为“疼痛控制与研究的十年目前在北美目前在北美,欧州欧州,疼痛的诊疗被规定为医院疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容的一项基本医疗服务内容疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压-五大生命五大生命体征体征每日的临床查房,镇静镇痛药的使用情况也每日的临床查房,镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一是医护人员必需汇报
3、的内容之一目前在北美,欧州,疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内我国小儿镇静镇痛的现状我国小儿镇静镇痛的现状我国小儿镇静镇痛的现状神话和错误观念神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行的的观点是:忽略儿童疼痛最流行的的观点是:“婴儿和婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛新生儿不能或较少感知疼痛”,再加上儿童,再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉,因而医师很难用语言表达他们的疼痛感觉,因而医师可以视而不见,甚至忽略它的存在。可以视而不见,甚至忽略它的存在。许多医师不敢使用镇痛药物,仍然相信疼痛许多医师不敢使用镇痛药物,仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响
4、小很多多.神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行的的观点是:“婴儿和新生儿不另外对镇痛药副作用的顾虑另外对镇痛药副作用的顾虑,如呼吸抑制以及如呼吸抑制以及依赖和成瘾性依赖和成瘾性,害怕使用了止痛剂后会掩盖疾害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病的症状及并发症的发生病的症状及并发症的发生另外对镇痛药副作用的顾虑,如呼吸抑制以及依赖和成瘾性,害怕一种错误观念,成瘾性不可避免是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题,父母普遍关心的问题成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质,导致对个体生理、心理或社会造成损害,而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求一种错误观念,成瘾性不可避免
5、是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见,大量关于成瘾文献报际上也非常罕见,大量关于成瘾文献报道均来自于成人道均来自于成人,部分吗啡成瘾和耐受病部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影响响,以及以及ECMO治疗的患儿有关治疗的患儿有关阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见,大量关于成阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上,而不是基于疼痛的患者。对阿片诱发的成瘾性的实际发生率研究表明,医源性成瘾实际上非常罕见波士顿协作药品监督计划研究显示,11 882例患者中仅
6、4例发生医源性的阿片诱导的成瘾性10000例烧伤患者的调查表明,在接受阿片类药物并持续了一段时间后,未见成瘾病例。阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上,而不是基于疼痛的依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象,其特征为突然停药,实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认为这些术语同义。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求依赖性是对药物的生理需求依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象,其特征为突然当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依赖性。适用 10d或更多天数阿片类药物后几乎每个人都会出现依赖性。不再需用这些药物后,在 51
7、0d内逐渐减量避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征阿片类药物适应症时,依赖性不应成为其应用障碍当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依?苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似,如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻,新生儿和婴儿还有高声尖叫等。?为明确药物依赖性,首先需识别撤药症状,并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别,如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。?苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似,如乏力、震颤、依赖性发生的防治依赖性发生的防治?缓慢减药是预防的关键?治疗时间短于5天,可迅速减量,每6-8小时减10%-15%?用药时间
8、较长,减药时间需持续2-4周依赖性发生的防治?缓慢减药是预防的关键?治疗时间短于5 天,可耐药性耐药性?随用药时间延长,维持同样效果需不断增加药量?与受体发生细胞水平的变化有关。?大剂量给药或持续给药时,产生更快?用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小耐药性?随用药时间延长,维持同样效果需不断增加药量?与受体发解决和减轻耐药性解决和减轻耐药性1.综合性使用辅助药以加强镇痛效果2.交替使用不同类型的止痛药3.疼痛减轻后应逐步调整剂量解决和减轻耐药性1.综合性使用辅助药以加强镇痛效果2.交替使镇静、镇痛的评估镇静、镇痛的评估?是镇静、镇痛治疗中的首要工作是镇静、镇痛治疗中的首要工作?决
9、定患儿是否需要镇静、镇痛治疗决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗?而且是药物调整的依据。而且是药物调整的依据。镇静、镇痛的评估?是镇静、镇痛治疗中的首要工作?决定患儿是否镇静评估镇静评估?至今尚无一个评分系统适合于所有病人?Ramsay镇静深度评分?镇 静 及 躁 动 评 分 量 表(sedation-agitation scale)?因两个评分系统均建立在有肌肉反应的基础上,使用肌松剂将影响评分结果。镇静评估?至今尚无一个评分系统适合于所有病人?R a ms a y 镇RamsayRamsay镇静深度评分镇静深度评分分值123456状态清醒清醒嗜睡睡眠睡眠临床症状焦虑、躁动不安合作、定向力好只对指
10、令有反应轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应R a ms a y 镇静深度评分分值1 2 3 4 5 6 状态清醒清醒嗜睡睡眠镇静及躁动评分量表(SAS)分值123状态不能唤醒非常镇静镇静临床症状对有害刺激没有反应,不能进行交流,不能按指令行动经躯体刺激可以唤醒,但不能进行交流及按指令行动,有自主动作呼喊或轻轻摇动可以唤醒,但又渐渐入睡,能对简单指令行动应答4567安静合作躁动非常躁动危险性躁动安静,容易唤醒,按指令行动焦虑或中度躁动,试图坐起,语言提醒可以安静下来尽管反复提醒仍然不能保持安静,咬气管插管,需要身体限制等拔
11、气管插管,翻阅床栏,攻击工作人员,在床上翻滚等镇静及躁动评分量表(S A S)分值1 2 3 状态不能唤醒非常镇静镇疼痛评估疼痛评估?疼痛是一种主观感受,对疼痛尚缺乏公疼痛是一种主观感受,对疼痛尚缺乏公认的客观评分认的客观评分?目前常用自述、行为观察和生理测量三目前常用自述、行为观察和生理测量三种评估方法种评估方法?但都处于逐步完善的阶段但都处于逐步完善的阶段疼痛评估?疼痛是一种主观感受,对疼痛尚缺乏公认的客观评分?目自述自述?常用视觉模拟评分法:?在纸上划一条直线,通常为10或100标记,线的一端为剧痛,让患儿在线上标出疼痛的相应位置,可用尺量出数,该数字即为疼痛的强度。?适用于学龄期儿童。
12、.剧痛0 cm10cm自述?常用视觉模拟评分法:?在纸上划一条直线,通常为1 0 或行为观察评估行为观察评估?婴儿面部表情9种差别量表法?适用于婴幼儿行为观察评估?婴儿面部表情9 种差别量表法?适用于婴幼儿A-D代表不同量级的积极影响,代表不同量级的积极影响,F-I代表各量级的不良影响,代表各量级的不良影响,E代表中性代表中性A-D 代表不同量级的积极影响,F-I 代表各量级的不良影响,E观察指标观察指标标准标准10%10%术前术前10%-20%10%-20%术前术前20%-30%20%-30%术前术前生生理理测测量量血压血压0 01 12 2分分数数哭闹哭闹无无0 01 12 20 01 1
13、2 20 01 12 20 01 12 2哭对疼爱有反应哭对疼爱有反应哭哭-对疼爱无反应对疼爱无反应运动运动安静安静不停的动不停的动折腾(乱蹦乱跳)折腾(乱蹦乱跳)烦躁烦躁睡眠或安静睡眠或安静轻度烦躁轻度烦躁歇斯底里歇斯底里语言或形体语言语言或形体语言睡眠或述无痛睡眠或述无痛轻度疼轻度疼-不能定位不能定位中度疼中度疼-能定位(指或说)能定位(指或说)观察指标标准 1 0%术前 1 0%-2 0%术前 2 0%-3生理测量生理测量?每个指标分为三级,分别为每个指标分为三级,分别为0,1,2分分?各项积分之和大于各项积分之和大于6分需考虑镇静或镇痛分需考虑镇静或镇痛生理测量?每个指标分为三级,分别
14、为0,1,2 分?各项积分之和镇静镇痛深度和维持时间镇静镇痛深度和维持时间?根据患儿基础疾病根据患儿基础疾病?心肺脑的功能状态心肺脑的功能状态?疼痛和应激的严重程度决定疼痛和应激的严重程度决定?“睡眠但容易唤醒状态睡眠但容易唤醒状态”比较理想比较理想镇静镇痛深度和维持时间?根据患儿基础疾病?心肺脑的功能状态?RamsayRamsay镇静深度评分镇静深度评分分值分值1 12 23 34 45 56 6状态状态清醒清醒清醒清醒嗜睡嗜睡睡眠睡眠睡眠睡眠临床症状临床症状焦虑、躁动不安焦虑、躁动不安合作、定向力好合作、定向力好只对指令有反应只对指令有反应轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃轻叩其眉间反应敏捷
15、或压眶反应活跃轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝深睡或麻醉深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应R a ms a y 镇静深度评分分值1 2 3 4 5 6 状态清醒清醒嗜睡睡眠合理用药的关键合理用药的关键(一)(一)?根据临床需要、年龄和药物特性选药根据临床需要、年龄和药物特性选药?仅需镇静者选择镇静催眠药仅需镇静者选择镇静催眠药?焦虑患儿选择抗焦虑药焦虑患儿选择抗焦虑药?疼痛患儿选择麻醉剂疼痛患儿选择麻醉剂合理用药的关键(一)?根据临床需要、年龄和药物特性选药?仅需合理用药的关键合理用药的关键(二)(二)?药代动力学方面应
16、考虑药代动力学方面应考虑?药物起效时间:脂溶性越高,起效越快药物起效时间:脂溶性越高,起效越快?药效维持时间:药物从药效维持时间:药物从 CNSCNS到周围组织再分布到周围组织再分布的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大剂量用药后周围组织饱和,此时药物作用的维剂量用药后周围组织饱和,此时药物作用的维持时间取决于药物从体内的排出速率,即清除持时间取决于药物从体内的排出速率,即清除半衰期半衰期合理用药的关键(二)?药代动力学方面应考虑?药物起效时间:脂常用常用ICU的镇静镇痛药的镇静镇痛药常用I C U 的镇静镇痛药镇痛药?非阿片止痛药非阿片止痛药水杨酸类
17、水杨酸类:阿司匹林、阿司匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚:扑热息痛扑热息痛非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID):(NSAID):布洛芬布洛芬(美林美林),),萘普生萘普生,阿片止痛药阿片止痛药:吗啡吗啡/芬太尼芬太尼/度冷丁度冷丁/麻醉止痛药麻醉止痛药:氯氨酮氯氨酮(第一类精神药物第一类精神药物)镇痛药?非阿片止痛药水杨酸类:阿司匹林、对乙酰氨基酚:扑热息非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)(NSAID)阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h4-6hr T1/2:1-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨基酚(扑热息痛)Acet
18、aminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30minT1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4hT1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药(N S A I D)阿斯匹林(A s p i r i n)O传统传统NSAID-NSAID-环氧化酶环氧化酶(Cox-1(Cox-1和和Cox-2Cox-2抑制抑制剂剂),-),-抑制前列腺素抑制前列腺素-抑制促进炎症形成和致抑制促进炎症形成和致痛物质痛物质Cox-1-Co
19、x-1-有胃粘膜保护作用有胃粘膜保护作用,新的新的NSAIDNSAID选择性选择性的抑制的抑制Cox-2(Cox-2(塞来昔布和罗非昔布塞来昔布和罗非昔布)传统N S A I D-环氧化酶(C o x-1 和C o x-2 抑制剂NSAIDNSAID虽有相当的镇痛效果,但并不能取代阿片虽有相当的镇痛效果,但并不能取代阿片类药物的作用,对于剧烈疼痛,则需与阿片类药类药物的作用,对于剧烈疼痛,则需与阿片类药物合用,具有协同作用,并可减少阿片类药物的物合用,具有协同作用,并可减少阿片类药物的需求需求解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸,也不会也不会产生长期依赖产生
20、长期依赖止痛效果相对弱止痛效果相对弱,有一个封顶效应有一个封顶效应长期使用的副作用长期使用的副作用:消化道出血消化道出血,抗血小板抗血小板,肾毒性肾毒性N S A I D 虽有相当的镇痛效果,但并不能取代阿片类药物的作用,阿片类镇痛药?吗啡、度冷丁,芬太尼应用最多?通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用?阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中,阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导?作用与剂量有关:小剂量镇痛,无明显镇静和催眠作用,大剂量偶作为麻醉主药阿片类镇痛药?吗啡、度冷丁,芬太尼应用最多?通过与中枢和外周经典的阿片受体的分类及其主要作用?受体受体镇
21、痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制K受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制?受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快作用欣快作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静相当于10mg吗啡肌注的等效剂量10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼经典的阿片受体的分类及其主要作用?受体镇痛呼吸抑制K 受体镇痛吗啡吗啡?吗啡仍是目前吗啡仍是目前ICUICU中最常用的阿片类镇痛药中最常用的阿片类镇痛药?持续镇痛最常用,尤其术后患者。持续镇痛最常用,尤其术后患者。?无镇静抗焦虑作用无镇静抗焦虑作用?在在ICUICU患儿诱导气管插管时常规使用,剂量可达患儿诱导气管插管时常规使用,剂量可达100100?g/kg/g/kg/次。次。?心血管反应很少
22、见心血管反应很少见?可引起血管扩张和组胺释放可引起血管扩张和组胺释放吗啡?吗啡仍是目前I C U 中最常用的阿片类镇痛药?持续镇痛最常儿童儿童吗啡吗啡Onset:1-10minOnset:1-10min(Morphon(MorphonPeak:30minPeak:30mine)e)3-4hr 3-4hr T1/2:3-4hT1/2:3-4h首剂负荷量首剂负荷量:20-50:20-50?g/kg/g/kg/次次 IV,q15minIV,q15min最大剂量最大剂量:10 mg/:10 mg/次次持续持续IV:IV:10-3010-30?g/kg/hr(3g/kg/hr(3g/kg/hr(3月月)
23、新生儿新生儿首剂负荷量首剂负荷量:100:100?g/kg/g/kg/次次 IV,60minIV,60min持续持续IV:IV:1010?g/kg/hr(27g/kg/hr(27周周)1515?g/kg/hr(28-31g/kg/hr(32g/kg/hr(32周周)2020?g/kg/hr(g/kg/hr(足月儿足月儿)手术后手术后:30-50:30-50?g/kg/hrg/kg/hr插管插管:100:100?g/kg/g/kg/次次完全纳洛酮化完全纳洛酮化20kg:0.1mg/kg iv20kg:2mg iv20kg:2mg iv推注推注部分纳洛酮化部分纳洛酮化 0.005-0.005-0.
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