寿险与健康险保险欺诈课件.ppt

1、慕尼黑再保险公司北京分公司慕尼黑再保险公司北京分公司寿险与健康险保险欺诈寿险与健康险保险欺诈内容内容 保险欺诈与保险诈骗保险欺诈与保险诈骗国内外保险欺诈的现状国内外保险欺诈的现状 国内外针对保险诈骗的法律国内外针对保险诈骗的法律 保险欺诈的基本类型及调查保险欺诈的基本类型及调查思路思路 保险欺诈的危害、识别及保险欺诈的危害、识别及防范防范第一部分第一部分保险欺诈与保险诈骗保险欺诈（保险欺诈（Insurance FraudInsurance Fraud）1992年在蒙特利尔召开的国际保险学术会议上对保险欺诈进行了定义：“保险欺诈是一个故意利用保险合约谋保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动

2、，这一行动基于被保险方的不正当的目取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目的的”。保险欺诈（保险欺诈（Insurance FraudInsurance Fraud）中国保险业标准化技术委员会对保险欺诈的定义“投保投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，

3、或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。”健康保险欺诈（健康保险欺诈（HealthHealth Insurance FraudInsurance Fraud）在美国1996年健康保险便利和责任法案（HIPAA）中的定义是“有意地或者蓄意地实行、或者试图实行欺有意地或者蓄意地实行、或者试图实行欺诈方案，通过虚假的或欺骗的行为、陈述或承诺，来获诈方案，通过虚假的或欺骗的行为、陈述或承诺，来获得由健康保险计划所保管或控制的金钱得由健康保险计划所保管或控制的金钱。”保险欺诈（保险欺诈（Insurance FraudInsurance Fraud

4、）保险欺诈的分类保险欺诈的分类根据欺诈性质分类根据欺诈性质分类保险硬欺诈保险硬欺诈保险软欺诈保险软欺诈根据保险欺诈主体分类根据保险欺诈主体分类投保人欺诈投保人欺诈被保险人欺诈被保险人欺诈受益人欺诈受益人欺诈根据险种分类根据险种分类人寿保险欺诈人寿保险欺诈健康保险欺诈健康保险欺诈财产保险欺诈财产保险欺诈保险欺诈（保险欺诈（Insurance FraudInsurance Fraud）保险保险“硬硬”欺诈（欺诈（HardHard FraudFraud）是指欺诈者在保单承保的范围之内，故意地编造或制造保险事故。保险保险“软软”欺诈（欺诈（SoftSoft FraudFraud）是指保单持有人或索赔人

5、夸大合法的索赔，有时也被称为机会欺诈。保险诈骗保险诈骗保险欺诈保险诈骗民事刑事保险诈骗保险诈骗犯罪黑数犯罪黑数(Dark Figure of Crime)(Dark Figure of Crime):又称犯罪隐数或犯罪暗数，是指一个国家或地区一定时期（通常为一年）内，社会上已经发生，但尚未被司法机关获知或没有被纳入官方犯罪统计的刑事犯罪案件的数量，是对潜伏犯罪总量的估计值。在所有的诈骗行为中，保险诈骗的犯罪黑数是最高的。在所有的诈骗行为中，保险诈骗的犯罪黑数是最高的。第二部分第二部分国内外保险欺诈的现状英国保险欺诈的现状英国保险欺诈的现状-2008年，超过7.3亿英镑的保险欺诈被追回，比200

6、7年 增加了30%；-据估计有19亿英镑的保险欺诈案件没有被发现；-相当于每名投保人为此每年多掏44英镑的保险费；（数据来源：ABI Research Brief 2009年7月）英国保险欺诈统计数据（英国保险欺诈统计数据（2004-20082004-2008年）年）保险欺诈案件追回金额及占比英国保险欺诈统计数据（英国保险欺诈统计数据（20062006年，年，20082008年）年）保险欺诈发现案件占比不诚实行为不诚实行为/犯罪行犯罪行为为未来不排除有此行为未来不排除有此行为（%）此行为可接受此行为可接受（%）曾有过此行为曾有过此行为（%）贩卖走私的烟酒48485夸大保险索赔夸大保险索赔474

7、740406 6购买盗窃物品44368服用软性毒品384312虚构保险索赔虚构保险索赔373729292 2偷盗商店物品31292醉酒驾车30209盗用他人信用卡2662英国民众诚实度调查（英国民众诚实度调查（ABIABI 20032003年工作报告）年工作报告）美国保险欺诈的现状美国保险欺诈的现状-美国人每年花在健康护理方面的费用中大约有3%也就是680亿美元因欺诈而损失。但是在反保险欺诈方面每投入200万美元平均会挽回1730万美元的损失。(National Health Care Anti-Fraud Association,2008)-在2008年10月到2009年3月半年的时间里在联

8、邦健康护理计划中因欺诈等原因而被追回的金额超过了24亿美元，有293件犯罪行为被追究，其中243件进行了民事诉讼。(Department of Health and Human Services,2009)我国保险欺诈的现状我国保险欺诈的现状随着我国保险业的快速发展，保险业务范围的日益扩大，保险欺诈正呈现出快速增长的趋势。在1980年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈仅占2%左右；到1992年这个比例上升到4.5%；1994年的比例为6%；到2000年这类案件的比例更是上升到9.1%。据估计，我国保险业务因被欺诈而导致的赔款支出平均约为保费收入的10%至30%，部分险种可达到50%。我国保险欺诈的

9、现状我国保险欺诈的现状广东保监局2009年对广东省内东莞、珠海、江门三市从事经营的83家地市级保险机构进行了保险欺诈情况调查，其中，寿险机构42家、财险机构41家；中资机构56家、外资机构27家。并形成了一份包含保险欺诈现状、保险业如何应对保险欺诈及反保险欺诈的政策及制度环境的保险欺诈调查报告保险欺诈调查报告。我国保险欺诈的现状我国保险欺诈的现状该调查采用问卷形式，包括五个部分：（1）保险欺诈情况现状；（2）保险业应对保险欺诈工作的现状；（3）保险欺诈管理部门及岗位设置及运作的现状；（4）保险业反欺诈管理的策略体系；（5）反保险欺诈的政策及制度环境。我国保险欺诈的现状我国保险欺诈的现状该问卷将

10、保险欺诈现象按其严重性划分为1-5分，5分为最严重，1分为最轻微。结果显示，当前保险欺诈现象严重性平均分值为3.073.07，已经处于偏严重的水平，并且40的保险机构认为自2000年以来保险欺诈现象逐年上升，并且有越来越严重的发展态势。我国保险欺诈的现状我国保险欺诈的现状从险种来看，25%25%的寿险公司认为人身意外险人身意外险欺诈较多，21%21%的寿险公司选择了重大疾病险重大疾病险，20%20%的寿险公司选择了个人住院医疗保险个人住院医疗保险。从欺诈类型来看55%55%的寿险公司选择了“在购买保险时隐瞒被保险人事实情况，违反告知义务”。我国保险欺诈的现状我国保险欺诈的现状拒付原因拒付原因寿

11、险寿险重疾险重疾险意外险意外险意外医疗险意外医疗险住院医疗险住院医疗险1不如实告知 不如实告知不属于保险责任不属于保险责任投保前疾病2等待期出险不符合条款定义责任免除责任免除责任免除3责任免除等待期出险 不如实告知 不合理治疗等待期出险第三部分第三部分国内外针对保险诈骗的法律美国针对保险欺诈的法律美国针对保险欺诈的法律-美国保险反欺诈联盟起草了保险反欺诈法，该法于1995年9月20日修订后成为美国各州广泛采用的法案样本。截至2005年，已经有47个州通过了该法案，大多数州把达到一定程度的保险欺诈定位为重罪。-有40个州建立了保险欺诈局，赋予保险欺诈局调查、起诉保险欺诈人的权利。-法案的第11条

12、特别要求保险人建立保险反欺诈操作系统并设立特别调查机构。美国针对保险欺诈的法律美国针对保险欺诈的法律-美国1996年健康保险便利和责任法案(HIPAA)特别规定健康保险欺诈为联邦刑事犯罪，可以判处长达10年的监禁，同时还需支付巨额罚金。-联邦法律还规定，如果犯罪者的欺诈行为伤害了病人的身体，可判处20年至终身的监禁。-很多州还规定健康保险人必须满足反欺诈的技术标准，并将其作为健康保险经营者的资格要求或获得HMO执照的条件。我国针对保险欺诈的法律我国针对保险欺诈的法律-保险法保险法-刑法刑法-关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释（最高人民法院）

13、-关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复（最高人民检察院研究室）-关于经济犯罪案件追诉标准的规定关于经济犯罪案件追诉标准的规定（最高人民检察院、公安部）-健康保险管理办法健康保险管理办法新旧新旧保险法保险法对比对比修订后修订后修订前修订前第一百七十六条第一百七十六条 投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：成犯罪的，依法给予行政处罚：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）编造未曾发生的保险事故，或者编编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，造虚假的事故原因或

14、者夸大损失程度，骗取保险金的；（三）故意造成保险事故，骗取保险金的。保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。规定给予处罚。第一百八十一条第一百八十一条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。任。第一百三十八条第一百三十八条 投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取

15、保险金的；（二）未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金的；（三）故意造成财产损失财产损失的保险事故，骗取保险金的；（四）故意造成被保险人死亡、伤残或者（四）故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金的；疾病等人身保险事故，骗取保险金的；（五）伪造、变造与保险事故有关的证明、（五）伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。有前款所列行为之一，

16、情节轻微，尚不构有前款所列行为之一，情节轻微，尚不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。刑法刑法第一百九十八条第一百九十八条有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产（1995年全国人大常委会出台了关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定，在第十六条增设了保险诈骗罪，1997年将其收为

17、新刑法第198条。）最高人民法院最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释的若干问题的解释个人进行保险诈骗个人进行保险诈骗:诈骗数额在万元以上万元以上的，属于“数额较大”；诈骗数额在万元以上的，属于“数额巨大”；诈骗数额在万元以上的，属于“数额特别巨大”。单位进行保险诈骗单位进行保险诈骗:诈骗数额在万元以上万元以上的，属于“数额较大”；诈骗数额在万元以上的，属于“数额巨大”；诈骗数额在万元以上的，属于“数额特别巨大”。最高人民检察院研究室最高人民检察院研究室关于保险诈骗未遂能否关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复按犯罪处理问题的答复行为人已经着手实

18、施保险诈骗行为，但由于其意志以外的原因未能获得保险赔偿的是诈骗未遂，情节严重的，应依法追究刑事责任。最高人民检察院、公安部最高人民检察院、公安部关于经济犯罪案件追关于经济犯罪案件追诉标准的规定诉标准的规定第48条：进行保险诈骗活动，涉嫌下列情形之一的，应予追诉：1、个人进行保险诈骗，数额在一万元以上的；2、单位进行保险诈骗，数额在五万元以上的。国内现行国内现行法律法规体系不完善法律法规体系不完善之处之处（一）（一）罪名界定方面罪名界定方面：保险诈骗犯罪是行为犯还是结果犯在国内的司法体系中一直存在争论，虽然已有相关的司法解释，但是目前因为保险诈骗而追诉的案件少之又少，无法对众多未遂的保险诈骗犯罪

19、形成有效打击。国内现行国内现行法律法规体系不完善法律法规体系不完善之处之处（二二）对软欺诈的处理是空白：）对软欺诈的处理是空白：目前我国刑法第198条为打击构成犯罪的保险欺诈提供了法律的依据，然而对于一些更为普遍更为常见的如夸大索赔金额等但尚不构成犯罪的保险软欺诈却没有明确的规定。国内现行国内现行法律法规体系不完善法律法规体系不完善之处之处（三三）处罚措施方面处罚措施方面：实践中，保险诈骗行为被识破后，保险公司一般只是不承担赔偿责任，而没有规定任何外加的惩罚性违约责任处理，如赔偿责任、违约金责任等，不会给行为人增加任何负担。因此，法律有效约束的缺失一定程度上助长了保险欺诈。国内现行国内现行法律

20、法规体系不完善法律法规体系不完善之处之处（四）执法主体（四）执法主体方面方面：目前国内还没有像美国那样建立反保险欺诈的专门机构，而公安机关的主要精力职能多放在严重暴力犯罪及高额经济诈骗案件等中，对保险诈骗犯罪的关注度不足。第四部分第四部分保险欺诈的危害、识别和防范保险欺诈的危害保险欺诈的危害对于社会公众而言，因为保险欺诈行为存在的隐蔽性，保险公司将其当作一种不可避免的风险因素而接受，在制定保险费率时也将这个因素考虑进去，保费上涨带来的费率提高最终由所有投保人承担，这对诚实的投保人来说是对其正当权益的侵犯。保险欺诈的危害保险欺诈的危害近些年美国的保险公司一般将保费在原来的基础上再上调10%左右，

21、以此来弥补对保险人欺诈而造成的损失。澳大利亚保险理事会（Insurance council Australia）的调查结果表明，68%的被调查者认为，诚实的投保人是最大的损失者。保险欺诈的危害保险欺诈的危害对于保险公司而言，保险欺诈的危害是多方面的：其一：对保险公司的财产构成了直接性的侵犯，如果保险公司对于保险欺诈长期无动于衷，可能会因赔款的恶性增长而形成难以承受的负累。其二：保险公司面对保险欺诈而不得不提高保费，而使其在市场运作中的竞争优势降低。其三：随着保险费的升高，使得保险公司面临更大的欺诈风险。保险欺诈的识别（国内流程）保险欺诈的识别（国内流程）大额索赔小额索赔报案出险快速理赔调查核实

22、赔付拒赔保险欺诈的识别（国外流程）保险欺诈的识别（国外流程）识别系统报案出险快速理赔疑似案件赔付拒赔保险欺诈的识别保险欺诈的识别比较我国与国际上的保险欺诈识别流程可以发现以下的差别：（1）索赔单证的电子化处理。国外的理赔系统与欺诈识别程序自动匹配，能够快速识别欺诈；而国内的理赔流程中没有识别欺诈的电子化环节。保险欺诈的识别保险欺诈的识别（2）国内的理赔是以索赔金额的大小来选择理赔的处理方式，而国外是以欺诈概率的大小来选择相应的处理方式。为了节约人力成本，提高理赔的效率只能对小额的理赔案件进行简单快速的处理，而将主要的力量集中在大额索赔的核实调查上。而国外通过快速计算索赔的欺诈概率，将欺诈概率高

23、的疑似案件加以深入处理。这导致我们对小额的保险欺诈基本无法识别，而事实证明，小额的保险欺诈占据了绝大部分比例。保险欺诈的防范保险欺诈的防范国际保险欺诈防范措施：（1）建立保险欺诈特别调查机构；（2）成立反保险欺诈联盟；（3）建立统一的保险赔偿案件数据库；（4）网络神经元系统在反保险欺诈中的应用；（5）建立外部数据查询系统；保险欺诈的防范保险欺诈的防范对我国防范保险欺诈措施的建议：（1）完善我国的反保险欺诈立法；（2）建立国家反保险欺诈机构；（3）发展商业反保险欺诈机构；（4）培养反欺诈人才，强化反欺诈机制，加强反欺诈宣传；（5）合理设计保险产品；（6）建立全国保险业信息共享系统；第五部分第五部

24、分保险欺诈的基本类型和调查思路保险欺诈的基本类型保险欺诈的基本类型（1）故意制造保险事故，造成被保险人死亡，残疾或疾病等;（案例一）（2）伪造或夸大保险事故，重复理赔;（案例二）（3）谎报保险事故;（案例三）（4）先出险后投保，隐瞒重要事实;（案例四）（5）故意未履行如实告知义务;（案例五）（6）冒名顶替被保险人;（案例六）保险欺诈的调查思路保险欺诈的调查思路明确明确信息信息分析分析案情案情提出提出假设假设收集收集信息信息查证查证核实核实保险欺诈的调查思路保险欺诈的调查思路（1）明确信息：明确信息：明确案件中的一些关键信息，如被保险人姓名，性别，年龄，身份证号，出险时间，地点，原因及结果等信息

25、都是需要在展开调查前进行明确的。（2）分析案情：分析案情：将已经掌握确定的和不确定的资料进行综合分析，掌握基本情况，寻找可能的答案。（3）提出假设：提出假设：针对案情分析中发现的一些不确定的因素，根据已知的材料和过去的经验，运用想象和推理将其完善的过程。（大胆假设小心求证）保险欺诈的调查思路保险欺诈的调查思路（4）收集信息：收集信息：在假设的指引下调查人员通过各种方式和渠道收集信息，调查的过程基本上就是一个信息收集的过程。（5）查证核实：查证核实：通过各种方式收集的信息必须经过查证核实，这样才能保证其正确性，其中某些关键的证据必须通过拍照，录音等手段进行固定。第六部分第六部分保险欺诈典型案例及

26、分析案例一：案例一：投保及出险情况：投保及出险情况：2008年2月4日，被保险人梁某于在驾车时发生车祸，送医后经抢救无效死亡，其遗体于2月13日上午火化，2月13日下午,其家人向A保险公司报案申请理赔。经理赔人员查询，发现梁某于2008年1月22日、1月25日分别在该公司分别投保了多张卡折式短期意外险，合计交纳保险费970元，意外死亡保险金额达到了80万元。后向同业公司进行通报协查,又发现梁某出险前不久分别在另外三家不同的保险公司投保有短期意外险，累计投保金额达160万元。案例一：案例一：（关键时间点）（关键时间点）2008年1月22日25日-在多家保险公司投保多份保险2008年2月4日-被保

27、险人发生保险事故2008年2月13日上午-被保险人遗体火化2008年2月13日下午-家人向保险公司报案案例一：案例一：（疑点）（疑点）（1）出险前大量、分散在各家保险公司投保短期意外险；（2）出险日期与投保时间间隔较近；（3）被保险人出险后家属未及时向保险公司报案,待火 化后才报案申请理赔（未进行尸检）；（4）被保险人所驾车辆为租来的车,独自深夜在山路 上驾驶，还不合常理地从车道左侧冲下山坡；（5）被保险人出险前已退休,生前经济状况不佳,且爱好 赌博，因为赌博与家庭的关系也非常紧张;案例一：案例一：案件调查情况：（通过公安机关）案件调查情况：（通过公安机关）针对以上疑点,调查组经过讨论和分析,

28、认为该案件情况极其复杂,且极可能涉及刑事犯罪,故向当地公安机关报案。前期公安机关非常重视，由刑侦支队副支队长亲自带队组织侦查，但是经过多月的调查案件都没有取得实质性的进展，最终没有继续侦查及立案。公安机关的调查方向（他杀？意外？）案例一：案例一：案件调查情况：（诉讼）案件调查情况：（诉讼）2009年2月23日,受益人向法院提起民事诉讼。庭审过程中的答辩重点是公安机关未立案、被保险人梁某未进行尸检等是否影响到理赔决定。但因保险公司方面始终无法出具有力证据，经一审二审审理，法院最终判决其他3家保险公司赔付身故保险金累计80万，受益人最后向A公司提起诉讼。案例一：案例一：案件调查情况：（不利情况）案

29、件调查情况：（不利情况）（1）同业其他公司已经败诉并全额赔付;（2）公安机关已经明确表示不能立案;（3）案件虽有疑点但无有利证据。A保险公司对策：积极应诉、梳理线索、加大排查案例一：案例一：案件调查情况：（寻找突破口、发现线索）案件调查情况：（寻找突破口、发现线索）在应诉准备阶段，调查人员重新梳理案情的时候发现在之前的走访中曾有一名当地的群众反映“梁某此前好像还曾经开车撞过一次人”，但是这条重要线索却因种种原因在调查的前期没有得到重视。调查人员最终决定把案件突破点转移到梁某的驾驶证照是否有效方面上。因为如果被保险人无有效驾驶证,则可根据保险条款的免责条款予以拒付。案例一：案例一：案件调查情况：

30、（取得突破）案件调查情况：（取得突破）调查人员再次先后走访了交警队、车管所、公安局及法院等单位，通过被保险人的身份排查既往的事故信息，最后终于查到梁某于2005年曾因交通肇事致人死亡并被吊销驾驶证照，2006年梁某使用变更的另外一个身份证号以“初次领证”的名义在另外地区的车管所重新办理了驾驶证照,并隐瞒了2005年驾车致人死亡的事实。根据相关法律规定,被吊销驾驶证照两年内是不能重新申领驾驶证照的。因此,可断定梁某出险前使用的驾驶证照系违法获得,依法无效。案例一：案例一：案件最终结果：案件最终结果：该案开庭审理后，A保险公司依据通过调查获取的确凿证据，主张因被保险人梁某出险时所持驾驶证系违法获得

31、,属于无照驾驶,属于保险合同约定的责任免责条款范围，保险公司不承担保险金赔付责任。受益人主动向法院申请了撤诉。案例一：案例一：案件小结：案件小结：理赔专业性的调查是案件突破的关键在当地公安机关经多月侦查案件没有取得实质性的突破,并且已明确表示不予立案的情况下,理赔人员不畏困难,主动思考,充分发挥了理赔调查专业优势,运用我们保险调查人员特有的保险专业调查思维，使案件得以最终成功拒付,为A公司挽回了80万元的损失。这起案件充分体现了理赔在公司经营风险管理的作用,也证明了理赔调查工作的重要性。案例二：案例二：投保及出险情况：投保及出险情况：2009年1月至3月，安某分别向深圳、广州及东莞的18家保险

32、公司投保了意外伤害、意外医疗、住院津贴和手术津贴等险种，保险金额总计为545.1万元。只有一家公司对安某的主动投保行为进行生存调查后予以拒保。安某于2009年12月集中向多家保险公司报案称“2009年6月9日在车间加班过程中不慎被高速旋转的开料机切伤左手腕部，后在深圳龙岗中心医院住院治疗，共花费医疗费用3万多元，致左手腕5级伤残”并申请索赔。案例二：案例二：调查情况：调查情况：2009年12月22日，安某提出理赔申请，经调查后发现，安某在向各家保险公司索赔意外伤害医疗保险理赔时，均提供了住院费发票的“原件”。广东省保险行业协会就此问题，于2010年1月8日通过发文的形式提醒各会员保险公司重视在

33、业务经营中的此类风险，并采取措施加强承保及理赔的审核工作。案例二：案例二：案件最终结果：案件最终结果：据此保险公司对此案作出了拒赔解约并不退还保费的处理，后据了解保险公司对此案的处理基本上都是予以拒赔。案例二：案例二：案件小结：案件小结：保险公司合作的力量某些保险欺诈是很容易识破的，如同一保险标的的重复投保。如果保险公司能够比较方便的交流共享数据，此类欺诈就难有容身之地。其实保险公司之间在反保险欺诈方面不存在竞争。案例三：案例三：投保及出险情况：投保及出险情况：被保险人石某于2009年1月向某保险公司投保重大疾病保险40万元，2009年8月，被保险人报案称因患“何杰金氏恶性淋巴瘤”而在某医院住

34、院化疗，并申请保险理赔。案例三：案例三：调查经过：调查经过：经调查被保险人于2009年6月29日在某市医院诊断为“恶性淋巴瘤”，其病理切片经两家省级医院的病理切片会诊后证实为“恶性淋巴瘤何杰金氏病三期”。调查人员到医院面见被保险人并调阅相关病历，被保险人当时正住院接受化疗，其病历记载无异常。排查其他医院未发现被保险人既往就诊记录。案件至此可以明确被保险人诊断治疗情况属实，排除带病投保及免责期出险。案例三：案例三：调查经过：调查经过：就在保险公司上报总公司进行审批的时候，理赔人员接到消息称因此案一直没有理赔，有人将此事投诉到某报社，该报将报道此事。理赔调查人员开始重新梳理线索，经向同业公司排查，

35、终于查到被保险人曾因向某保险公司理赔医疗保险时提供虚假资料而被拒赔过。调查人员开始将调查的重点转移到验证被保险人病理报告的真伪上。案例三：案例三：调查经过：调查经过：调查人员再次找到手术医生核实，该医生称其不认识被保险人，只为其在门诊做过手术，因被保险人未复诊不了解被保险人的确诊情况。又发现被保险人在术后第二天才将切片送检；经向该院病理医生核实，该医生肯定病理报告结果无误，但其同时介绍了该院病理送检流程，住院病人的切片是护士送检，而门诊病人的切片是病人家属送检。案例三：案例三：调查经过调查经过：（疑点）（疑点）门诊手术医生不知道病理结果；病理医生无法确定病理标本是否属于被保险人；会诊医生也只是

36、依据送检病理标本进行诊断；主治医生只能证明被保险人确实住院行化疗治疗；医院治疗和诊断环节脱节案例三：案例三：调查经过：调查经过：为了证实被保险人患病的真实情况，保险公司要求被保险人再做一次病理检查并以该次病理检查结果作为最终的理赔依据。但是被保险人以经过化疗癌细胞已被杀死为由予以拒绝。在这种情况下，保险公司向公安机关报案，警方介入后准备对被保险人进行DNA鉴定，以确定被保险人送检病理标本中的淋巴组织是否属于被保险人本人。案例三：案例三：案件最终结果：案件最终结果：在这种情况下，被保险人终于承认了其串通医院内部人员，使用他人病理标本骗取保险金的事实。据此保险公司对此案作出了拒赔解约并不退还保费的

37、处理。案例三：案例三：案件小结：案件小结：此类重大保险欺诈案件属于“完全预谋”欺诈，这类案件不仅金额巨大，而且由于案件预谋比较缜密，计划相对周详，所以在案件调查和处理上会给我们增加很大的难度。处理此类案件更加应该注意将内部防范和外部防范相结合，除了要更加注意与其它同业公司互通信息，还应该注意适时借助司法的力量，采用如DNA鉴定、笔迹鉴定、指纹识别、甚至测谎仪等手段进行欺诈识别。案例四：案例四：投保及出险情况：投保及出险情况：被保险人隗某于2008年7月4日投保某公司短期意外险，7月7日向保险公司报案称在工作中受伤送某医院治疗后进行了右手腕关节以下截肢手术，申请伤残保险金理赔，索赔金额为10万元

38、。案例四：案例四：调查经过：调查经过：经调查相关病历资料及面见被保险人验伤，被保险人受伤截肢情况属实，但因被保险人受伤时间距离投保时间过近，有先出险后投保先出险后投保的可能性，故理赔人员对被保险人的出险时间重点展开调查核实。案例四：案例四：调查经过：调查经过：某医院相关手术记录及病历资料记载的被保险人出险时间均与被保险人报案时所述的出险日期一致，故调查人员改用侧面调查的方式，通过走访出险地点附近人员，在未暴露身份的情况下通过闲聊的方式从一个知情人处获取了一条重要线索，被保险人系在投保日期前即受伤。被保险人系在投保日期前即受伤。案例四：案例四：调查经过：调查经过：获取这一线索后调查人员立刻展开核

39、实，但是病历资料中记录的包括出险时间及就诊时间无法解释调查中发现的情况，此时调查人员对病历记载的真实性产生了怀疑。调查人员想到在做截肢手术时可能需要进行输血，故对上级医院中心血库的用血出库时间进行核实，终于发现被保险人实际是7月3日当天出险并进行了手术。案例四：案例四：调查经过：调查经过：后经进一步调查发现，该医院的主治医生与被保险人系亲属关系，为了协助骗取保险金，该医生在本院相关的病历中对所有的时间均进行了修改，但是却没有办法修改上级医院中心血库的用血记录。被保险人在出险后的次日即通过业务员购买了短期险卡折，业务人员在没有见到被保险人的情况下即予以签发保险卡，为被保险人骗取保险金创造了条件。

40、案例四：案例四：案件最终结果：案件最终结果：此案予以拒赔，原保险合同终止。主治医生的造假行为被通报给了该医院的领导，同时又因该医院在内部管理中暴露出来的诸多问题，某保险公司终止了与该医院的定点医院协议。此单的业务人员因违规承保被清除出代理人队伍。案例四案例四小结：小结：此类型欺诈案例一般具有以下特征：1、报案称在保单生效后一、两天内出险；2、从所提交的病历上看不出以前曾治疗过的记录，经常 伙同工作单位或亲属编造事故经过、治疗经过迷惑调 查人员；3、业务员很可能参与协助客户的欺诈行为；案例五案例五投保及出险情况：投保及出险情况：被保险人魏某2007年4月投保某保险公司重大疾病保险，保额20万元。

41、投保时提交了全套的体检资料（体检资料为自行提交），体检资料显示既往身体一切正常，2009年3月因“胰腺癌”身故，受益人向保险公司申请重大疾病保险金理赔。案例五案例五调查经过：调查经过：保险公司前期调查未发现异常，根据相关病历资料显示，被保险人魏某系在投保宽限期过后确诊“胰腺癌”并因此病故，无证据证实被保险人投保前即患有胰腺疾患，故理赔人员对被保险人投保时提交的体检资料进行了核实，调查人员注意到体检资料中有一份北京市某医院2007年3月出具的一份腹部B超的报告单，该份报告单上盖有“肝胆胰脾双肾未见异常”的检查结果意见印章及检查医生签名。案例五案例五调查经过及结果：调查经过及结果：后经调查人员与北

42、京市某医院B超室主任核实，该份B超报告单确系该医院使用，但是刻有“肝胆胰脾双肾未见异常”的印章与该医院使用的有较大的不同，且B超医生出具诊断后除了签名还要再盖名章。由此可以断定该份证明系伪造，当调查人员将这一情况告知受益人后，其主动撤销了理赔申请。案例五案例五小结：小结：对于客户在投保时自行提交体检资料的有效性及有效期限，各家保险公司对此都有相关的规定，但是基本都是一年或者半年内由单位组织的体检报告方才有效，个人自行体检的体检结果无效，其目的就是为了防止客户在投保时通过提供虚假体检资料来蒙混过关，但是在实际操作中也会有个别客户通过伪造检验报告单来获得核保通过。所以核保人员也应该具有一定的识假辨

43、假的能力，核保核赔一起携手将欺诈行为扼杀在萌芽阶段。案例六：案例六：投保及出险情况：投保及出险情况：2009年6月，某保险公司接到客户陈某电话报案，陈某称自己在工作中不慎被机器划伤右前臂，后到医院进行了缝合治疗，现已基本痊愈，总计花费医疗费6000多元，因在该公司投保有保额2万元的团体意外医疗保险，故申请进行医疗费理赔。案例六：案例六：调查情况：调查情况：理赔人员接到报案信息后电话通知陈某亲自到公司柜台办理理赔手续。柜面的理赔受理人员在受理理赔申请的同时，对陈某的身份及伤情进行了核实，来人的右前臂确有一条长约8厘米左右的伤痕，刚刚拆线，理赔人员进行了拍照。理赔人员同时核对了被保险人的身份，申请

44、人提供的身份证上的照片与来人一致，身份信息也与系统中的投保信息一致。案例六：案例六：调查情况：调查情况：但理赔人员同时发现陈某身份证上的年龄是41岁，但是申请人从外貌上看最多只有25岁左右的样子，通过上网调取陈某身份证信息，发现身份证照片与客户提供的有极大的不同，当理赔人员对申请人的身份表示疑问时，申请人借口打电话离开了柜台但是再也没有返回，事后查明，被保险人陈某本人没有受伤，而是他的一个同事受伤后想借用陈某所上的保险，故伪造了一张身份证来进行理赔。案例六：案例六：小结：小结：此类欺诈案件一般具有以下特征：1、多发生于团单或汇交件，多为私营企业主为其企业部分员工投保，企图以此为另一部分未入保但发生意外事故的人员报销医药费；2、借助人员流动较大的空隙，增加调查难度或逃避调查进而骗取保险金；3、借助投保单位多名员工一起谋划、伪装甚至表演来迷惑调查人员，企图掩盖事实真相，骗取保险金；问题：问题：谢谢！谢谢！2009 Mnchener Rckversicherungs-Gesellschaft 2009 Munich Reinsurance Company