儿童癫痫持续状态的处理课件.ppt

1、.癫痫发作Epileptic seizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征癫痫Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病惊厥性癫痫发作Convulsive epileptic seizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作非惊厥性癫痫发作Nonconvulsive epileptic seizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作+儿童SE概述 定义定义 流行病学流行病学 分类分类 预后预后+儿童SE的处理 对对SE儿童的诊断评估儿童的诊断评估 儿童儿童SE的治疗的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展时间定义(治疗

2、目的,操作性)时间定义(流行病学,病生理和预后目的)+儿童儿童SE的定义的定义与成人定义一致:一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态(ILAE,2001)争议 30min?5min?儿童癫痫发作持续时间常较成人更长脑损伤脑损伤SE 第一天后第一天后SE 第一周后第一周后SE 第一月后第一月后+儿童SE概述 定义 流行病学流行病学 分类 预后+儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展+儿童SE概述 定义 流行病学 分类分类 预后+儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评

3、估 儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展根据持续时间及治疗反应根据发作类型根据病因+根据持续时间及治疗反应 Impending SE(early SE)5min Established SE 30min Refractory SE(RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗 Super RSE 全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发早期SE确定性SE难治性SE超级难治性SE5min30min60-120min+根据发作类型 惊厥性惊厥性SE Convulsive SE(CSE)全面性 Generalized CSE(GCSE)局灶性 Focal CSE(

4、FCSE)非惊厥性非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)可以活动的患者 Ambulatory NCSE全面性 Generalized 局灶性 Focal 危重患儿 NCSE in criNcally ill children类型比例定义举例 急性症状性26%急性脑病或脑损伤脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、低氧、外伤、中毒等 远期症状性33%既往有CNS损伤、无急性病CNS畸形、既往脑外伤、围 变产期脑损伤、染色体病等 远期症状性1%慢性脑病伴急性诱因CNS畸形、既往脑损伤伴合 伴急性诱因 并感染、低血糖、低钙或者 中毒 进行性脑病3%有潜在进行性CNS疾病线粒体病、CNS脂类贮

5、积症，有机酸或氨基酸病 热性22%发热性疾病是唯一诱因，上呼吸道感染，鼻窦炎，败 除外了CNS感染血症 隐源性/特发15%无急性病因及全身代谢紊未发现病因 性 乱等情况 Neurology 2006;67:15421550+儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后预后+儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展+死亡死亡 近期死亡（近期死亡（SE后后30天内）天内）3 5%热性惊厥SE(0.2%)急性症状性 CSE(12.5%16%)远期神经系统后遗症远期神经系统后遗症继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害癫痫的风险：既往无癫痫病史的

6、患儿，CSE之后发生癫痫的风险为30%-36%可能更主要取决于潜在病因 SE复发复发Semin Pediatr Neurol 2010,17:195-200+死亡死亡+远期神经系统后遗症远期神经系统后遗症+SE复发复发 16%患儿在1年内复发 另一项研究的复发率17%（2年内）20%（4 年内）10%（10年后）本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88%）特发性SE和热性SE复发率分别为4%和 3%+儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后+儿童儿童SE的处理的处理 对对SE儿童的诊断评估儿童的诊断评估 儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展+血培养、腰穿+AEDs 血浓度

7、+毒物检测+遗传代谢筛查+EEG+CT/MRINeurology 2006,67:15421550+血培养、腰穿 血培养阳性2.5%，CNS感染12.8%推荐推荐 对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据 建议或否定常规进行血培养及腰穿（Level U）+AEDs 血浓度 32%癫痫患儿存在血浓度低 推荐推荐 对于癫痫患儿应常规进行（Level B）Neurology 2006,67:15421550+毒物检测 阳性率3.6%+遗传代谢筛查 阳性率4.2%推荐推荐 对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（Level C)Neurology 2006

8、,67:15421550+EEG 推荐推荐 对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤其对于怀疑NCSE者（Level C）+CT/MRI 8%可提示病因 推荐推荐 临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行(Level C）Neurology 2006,67:15421550+儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后+儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童儿童SE的治疗的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展+院前治疗 Out-of-hospital managements 苯二氮卓类地西泮(直肠）咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注）国内尚无粘膜喷雾的咪达唑仑，也无专门直肠应用

9、的地西泮Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗或其他治疗+一线治疗一线治疗 苯二氮卓类苯二氮卓类 IV通路未建立通路未建立地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg 直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立通路已建立劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv 1min地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv 给药后观察5min，如仍发作可重复一次 40%患儿一线治疗可终止发作Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175+二线治

10、疗二线治疗 苯妥英或磷苯妥英PHT 15-30 mg/kg(1mg/kg/min)(max 50mg/min)FosPHT 25-30 mg PE/kg IV at 3 mg PE/kg/min(max 150 mg PE/min)MDZ+PHT可使89%SE终止发作注意：心血管不良反应、监测血药浓度注意：心血管不良反应、监测血药浓度Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175+二线治疗二线治疗 苯巴比妥苯巴比妥20-30mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg/min)新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究 注意：镇静、低血压、呼吸抑制 丙戊

11、酸丙戊酸20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min以上）RSE终止率65%-100%注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用 左乙拉西坦左乙拉西坦40 mg/kg IV at 5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明对于RSE有效安全性较好Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175+三、四线治疗三、四线治疗(难治性难治性SE)咪达唑仑 戊巴比妥 硫喷妥 丙泊酚 发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（美国费城儿童医院）Brain 2012,135;

12、23142328 Brain 2011,134;28022818Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175 Neurol Clin 2012,30:1141三、四线治疗三、四线治疗(难治性难治性SE)咪达唑仑咪达唑仑 剂量 0.1-0.3mg/kg iv，继之1-10g/kg/min 0.2 mg/kg 负荷(max 10mg)over 2 min，继之 0.1 mg/kg/hr，可重复负荷量，最大2-3 mg/kg/hr（美国费城儿童医院）0.1-0.2mg/kg iv,0.10.4 mg/kg/h（成人）优点 抗癫痫效应肯定，起效快 药代动力学优势（适合持续静

13、点，无蓄积）缺点 低血压、心脏呼吸抑制 耐药风险,Breakthrough of Szs50%+三、四线治疗(难治性SE)戊巴比妥戊巴比妥3-5mg/kg 负荷，继之0.3-3 mg/kg/hr（费城儿童医院）5mg/kg负荷，继之5mg/kg.hr 硫喷妥硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之3-5 mg/kg.hr 优点优点抗癫痫效果强临床实践经验较长 可导致体温降低理论上可能具有脑保护作用 缺点缺点药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性+三、四线治疗三、四线治疗(难治性难治性SE)丙泊酚丙泊酚2-3mg/kg负荷，可重复1-2mg/kg负荷量直至发作

14、控制，继之4-10mg/kg.hr(费城儿童医院）1-2mg/kg负荷，1-7mg/kg.hr(如48hr,48hr,尤其儿童，合用激素 及儿茶酚时）注射部位疼痛可诱发不自主动作（如肌阵挛）丙泊酚输注综合征 Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam(直肠）院外或无静脉通道院外或无静脉通道 劳拉西泮劳拉西泮 IV推注，推注，观察观察5min,仍发作仍发作可重复可重复1次次 给氧，呼吸道管理，血流动给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电力学监测，血液电解质、血糖，心电图图院内 苯妥英苯妥英（PHT）或磷苯妥英或磷苯妥英（FosPHT)ivgtt 50%的时间为

15、3-19天KD1个月：2例无发作，2例减少75%，1例90%不良反应：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血症Epilepsia,2011,52(11):e181e184+三线治疗 迷走神经刺激 深部脑刺激 电休克Shorvon S,Brain 2012,135:23142328麻醉药(包括氯胺酮)、抗癫痫药、支持治疗；积极寻找病因无明确病因无明确病因明确病因明确病因病因治疗病因治疗iv Mg（儿童试用（儿童试用VitB6)考虑糖皮质激素考虑糖皮质激素+/IVIG+/血浆置换血浆置换如有病灶考虑外科治疗如有病灶考虑外科治疗考虑低温治疗考虑低温治疗其他治疗其他治疗考虑生酮治疗考虑生酮治疗Brain 2011,134:28022818Time is brain!thank you