儿科四讲课件.pptx

1、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome,RDSRespiratory Distress Syndrome,RDS呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)(RDS)u又称肺透明膜病又称肺透明膜病(HMD);(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);(PS);多见于早产儿，生后不久多见于早产儿，生后不久(2(26 6小时内小时内)出现呼出现呼吸窘迫吸窘迫,并进行性加重；并进行性加重；胸部胸部X X片呈片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。者白肺。胎龄愈小，发病率愈高胎龄

2、愈小，发病率愈高RDSRDS发病与年龄关系发病与年龄关系胎龄(wks)发病率(%)28307031324055333510153615PS缺乏是缺乏是RDS的根本原因的根本原因PS产生产生PS成分成分PS作用作用RDS的病理生理的病理生理病因和病理生理病因和病理生理PSPS成分、产生及作用成分、产生及作用成分成分产生产生作用作用脂类85%90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加S含量较恒定，只在2830周出现小高峰起表面活性作

3、用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%PSPS作用作用肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡内液肺泡内液-气界面，气界面，使肺泡缩小使肺泡缩小肺泡表面活性物质（肺泡表面活性物质（PSPS）可降低肺泡表面张力）可降低肺泡表面张力PSPS正常正常呼气时呼气时呼气时呼气时PSPS含量不足含量不足/功能异常功能异常窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿（糖尿病母亲婴儿（IDM）早产早产肺泡肺泡 PS 肺泡不张肺泡不张PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性

4、气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒易感因素易感因素因素因素机理机理早产早产PS不足或缺乏不足或缺乏窒息窒息低氧和代酸低氧和代酸低体温低体温低灌注和代酸低灌注和代酸前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥母亲低血压母亲低血压胎儿血容量减少胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产剖宫产肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素分泌减少分泌减少进行性加重的进行性加重的呼吸窘迫呼吸窘迫 (12hrs12hrs内内)鼻扇和鼻扇和三凹征三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间

5、隙）呼吸快呼吸快(RR60/min)呼气呻吟呼气呻吟发绀发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现动脉导管开放（恢复期易出现动脉导管开放（PDA）3天后病情将明显好转天后病情将明显好转临床表现临床表现原因原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流发生导管水平的左向右分流症状症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭音；严

6、重者可出现左心衰竭实验室检查实验室检查实验实验方法方法结果判定结果判定泡沫试验泡沫试验患儿胃液患儿胃液1ml加加95%酒精酒精1ml，振荡振荡15秒，静置秒，静置15分钟分钟沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外多可除外RDS无泡沫表明无泡沫表明PS少可考虑为少可考虑为RDS两者之间为可疑两者之间为可疑卵磷脂卵磷脂/鞘磷鞘磷脂（脂（L/S）值）值羊水或患儿气管羊水或患儿气管吸引物中吸引物中L/SL/S2提示提示“肺成熟肺成熟”L/S 1.52“可疑可疑”L/S 1.5“肺未成熟肺未成熟”血气分析血气分析PaO2降低、降低、PaCO2增高及增高及酸中毒酸中毒胸片胸片X线改变线改变特

7、点特点疾病时期或程度疾病时期或程度毛玻璃样改变毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张致的细颗粒（肺泡不张）网状影）网状影RDS初期或轻型初期或轻型病例病例支气管充气征支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色状充气的支气管（黑色）清晰显示）清晰显示RDS中、晚期或中、晚期或较重病例多见较重病例多见白肺白肺整个肺野呈白色，肺肝整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失界及肺心界均消失严重严重RDS双肺呈普遍性透过度降低双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一

8、致的细颗粒网状影可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影肺野颗粒状阴影和支气管充气征肺野颗粒状阴影和支气管充气征白肺白肺定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片治疗治疗预防预防湿肺湿肺B组链球菌肺炎组链球菌肺炎膈疝膈疝鉴别诊断鉴别诊断多见足月儿，系肺淋巴或多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂和静脉吸收肺液功能暂时低下；时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；听诊呼吸音减低，

9、可有湿啰音；胸片显示胸片显示肺气肿、肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；常见毛发线；一般一般2448小时后症状缓解消失；小时后症状缓解消失；湿肺（湿肺（TTNTTN）生后生后2 2小时见双肺细小时见双肺细颗粒影，右肺更明显颗粒影，右肺更明显2424小时后以上改变消失，小时后以上改变消失，肺野正常肺野正常B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及临床及X线胸片表现与本病难以区别；线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；机械

10、通气时所需参数较低；病程与病程与RDS不同。不同。B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎阵发性呼吸急促及发绀；阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及可闻及肠鸣音；肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝膈疝一般治疗一般治疗氧疗和辅助通气氧疗和辅助通气氧疗氧疗持续呼吸道正压（持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气常频机械通气其他其他PS替代疗法替代疗法保温保温保证液体和营养供应保证液体和营养供应抗生素抗生素生命体征监测生命体征监测纠正酸中毒

11、纠正酸中毒PDA的治疗的治疗治疗治疗保温保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度保持皮肤温度36.5；监测监测体温、呼吸、心率、血压和血气；体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应保证液体和营养供应第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐），以后逐渐增加到增加到120150ml/（d），并补充电解质；），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；分静脉营养；一般治疗一般治疗纠正酸中毒纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼

12、吸性酸中保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒毒保证通气的条件下，剩余碱（保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值）负值6时，需用碱时，需用碱性药，性药，计算公式：计算公式：5%碳酸氢钠碳酸氢钠ml数数=-BE体重体重0.5BE负值负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）贫血等）抗生素抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗应抗生素治疗严格限制入液量，并给予利尿剂；严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛剂量：每次剂量：每次0.2mg/kg，首次

13、用药后，首次用药后12、36小时再各用小时再各用1次，共次，共3次；次；机理：前列腺素机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后若药物治疗后PDA仍仍不能关闭，并严重影响心肺功不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎能时应行手术结扎PDAPDA的治疗的治疗作用作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法用法一旦确诊尽早应用（生后一旦确诊尽早应用（生后24小时内

14、）小时内）气管内气管内24 次次常用常用PSSurvanta(牛肺牛肺)Exosurf(人工合成人工合成)Curosurf(猪肺猪肺)PSPS替代疗法替代疗法PS治疗前 PS治疗后PSPS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较预防早产预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。成熟度。促进胎肺成熟促进胎肺成熟对孕对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防

15、应用预防应用PSPS胎龄胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；分钟内应用；若条件不允许争取若条件不允许争取24小时内应用。小时内应用。新生儿黄疸新生儿黄疸 Neonatal JaundiceNeonatal Jaundice定义定义黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。巩膜发黄的表现。成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄时，临床上出现黄疸。疸。新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的

16、足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理性的早产儿出现生理性黄疸；黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。正常正常胆红素代谢特点胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；合和排泄；胆红素的肠肝循环。胆红素的肠肝循环。胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白胆红素生成过多胆红素生成过多;血浆白蛋白联结的胆红素量少血浆白蛋白联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和新生儿肠肝循环特

17、点导致未结合胆红素的产生和吸收增加吸收增加;饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重更易出现黄疸或使原有黄疸加重;新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点病理性黄疸病因病理性黄疸病因胆红素生成过多胆红素生成过多肝脏摄取和肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 胆红素生成过多胆红素生成过多u溶血溶血血管外溶血血管外溶血(较大的头颅血肿、皮下血肿等其他部位出血较大的头颅血肿、皮下血肿等其他部

18、位出血)同族免疫性溶血（血型不合如同族免疫性溶血（血型不合如ABO或或Rh血型不合等血型不合等）u感染感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见u肠肝循环增加肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、巨结肠、饥饿和喂养延迟等先天性肠道闭锁、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排胎粪排泄延迟泄延迟胆红素吸收胆红素吸收母乳性黄疸母乳性黄疸 母乳喂养儿母乳喂养儿,黄疸于生后黄疸于生后38天出现，天出现，13周达高峰，周达高峰，612周消退，停喂母乳周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退，天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内葡萄

19、糖醛酸苷酶进入患儿肠内使使肠道肠道内内UCB生成生成胆红素生成过多胆红素生成过多u血红蛋白病血红蛋白病 u红细胞膜异常红细胞膜异常u红细胞增多症红细胞增多症u红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷u其他其他肝脏摄取和肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 u缺氧缺氧窒息和心力衰竭等窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制活性受抑制 uCrigler-Najjar综合征综合征(先天性先天性UDPGT缺乏缺乏)uGilbert综合征综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症先天性非溶血性未结合胆红素增高症)uLucey-Driscoll综合征综合征(家族性暂时性新生儿黄疸家族性暂时性新生儿黄疸)u药物药

20、物磺胺、水杨酸盐、磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等某些药物，、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点蛋白的结合位点;u其他其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 u新生儿肝炎新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染多由病毒引起的宫内感染;u先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病导致肝细胞损害导致肝细胞损害;uDubin-Johnson综合征综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高先天性非溶血性结合胆红素增高症症)肝细胞

21、分泌和排泄结合胆红素障碍所致肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;u胆管阻塞胆管阻塞结合胆红素排泄障碍结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因见原因;询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查组织和影像学检查询问病史询问病史母亲孕期病史母亲孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间患儿情况，尤其黄疸出现时间时时 间间可能的情况可能的情况24小时内小时内Rh或或ABO溶血病、宫内感溶血病、宫内感染染23天天生理性黄疸生理性黄疸 45天天感染、胎粪排出延迟感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已

22、过生理黄疸期已过,黄疸持续黄疸持续加深加深 母乳性黄疸、感染性疾病母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症、球形红细胞增多症体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位黄疸部位 血清胆红素血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节以下臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足手、足 256.5（15）黄染的色泽黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色颜色鲜明有光泽呈

23、桔黄或金黄色未结合胆红未结合胆红素为主的黄疸素为主的黄疸;夹有暗绿色夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。实验室检查实验室检查一般实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（血型（ABO和和Rh系统）系统）红细胞脆性实验红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查肝功能检查 总胆红素和结合胆红素

24、、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原白和凝血酶原诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红细胞形态异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、血红蛋白病、药物性溶血、感药物性溶血、感染、染、DIC窒息、感染、头颅血肿、窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、综合征、Grigler-Najiar综合征、综合征、Gilbert综合征综合征甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐带延迟、脐带延迟结扎结

25、扎 细菌或细菌或TORCH感染感染、肝炎、肝炎、半乳糖血症半乳糖血症、酪氨酸血症、囊酪氨酸血症、囊性纤维化性纤维化、胆、胆总管囊肿、胆道总管囊肿、胆道闭锁闭锁、1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBCRBC形态、网织形态、网织RBCRBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh、ABO及及其他血型不合其

26、他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸组织和影像学检查组织和影像学检查影像学检查影像学检查B 超超计算机断层摄影（计算机断层摄影（CT）核同位素扫描核同位素扫描肝活组织检查肝活组织检查新生儿溶血病新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn有报道有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为胆红素脑病为HDN最严重的并发症最严重的并发症;占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of

27、 newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血溶血;已发现的人类已发现的人类26个血型系统中，以个血型系统中，以ABO血血型不合最常见，型不合最常见，Rh血型不合较少见血型不合较少见;定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防ABO溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传血型的遗传有有A基因者称基因者称A型，有型，有B基因者称基因者称B型，同时有型，同时有A、B二二个基因者称个基因者称AB型，有型，有H基因而无基因而无

28、A、B基因为基因为O型型假如母假如母“O”型，父型，父“A”型（纯合子或杂合子）型（纯合子或杂合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或血型血型基因型基因型血浆中可以存在的抗体血浆中可以存在的抗体OOO抗抗A抗体和抗抗体和抗B抗体抗体AAA AO抗抗B抗体抗体BBB BO抗抗A抗体抗体ABAB无无ABO血型与抗体血型与抗体ABO血型抗体血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏正常情况下，红细胞上缺乏A或或B抗原时，血浆抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗中存在相应的抗体即抗A抗体或抗抗体或抗B抗体为天然抗抗

29、体为天然抗体，以体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。物质接触产生。如果由于输血、怀孕或类如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗或抗B抗体多半为抗体多半为IgG，特别是特别是O型母亲。型母亲。首次妊娠末期或胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血 0.51ml胎儿已 娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎

30、不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘Rh溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制Rh溶血病溶血病 中国人绝大多数为中国人绝大多数为Rh阳性。由于自然界无阳性。由于自然界无Rh血型物血型物质质,Rh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎Rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过Rh阳性血。阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病

31、（外祖母学说）。说）。RhD血型不合者约血型不合者约1/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血重胎儿红细胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过过高高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻胎儿红细胞溶血轻并发症并发症-胆红素脑病胆红素脑

32、病u胆红素脑病为新生儿溶血最严重并发症部分胆红素脑病为新生儿溶血最严重并发症部分高未结合胆红素血症，可透过血高未结合胆红素血症，可透过血-脑屏障，脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染、坏死，发生使基底核等处的神经细胞黄染、坏死，发生胆红素脑病（核黄疸）胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，严重者死亡率高，存活者多留有后遗症存活者多留有后遗症:临床表现临床表现 黄疸黄疸 贫血贫血 肝脾大肝脾大临床分期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分期分期表表 现现持续时间持续时间警告期警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低抱反射减弱、肌张力减低12

33、24小时小时痉挛期痉挛期抽搐、角弓反张和发热抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋直内旋1248小时小时 恢复期恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复渐恢复2周周后遗症期后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症障碍和牙釉质发育不良等四联症实验室检查实验室检查 血型检查血型检查母子母子ABO和和Rh血型血型溶血检查溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生

34、儿毛细血管血溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定实验室检查实验室检查 试验名称试验名称目的目的方法方法结果判定结果判定 意义意义改良直接改良直接抗人球蛋抗人球蛋白试验白试验(改改良良CoombsCoombs试验试验)测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体“最适稀释度最适稀释度”的抗的抗人球蛋白血清与充分人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞洗涤后

35、的受检红细胞盐水悬液混合盐水悬液混合红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性红细胞已致敏，红细胞已致敏，为确诊实验为确诊实验RhRh溶血病阳性率溶血病阳性率高而高而ABOABO溶血病溶血病低低抗体释放抗体释放试验试验测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体加热使患儿致敏红细加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，体释放于释放液中，该释放液与同型成人该释放液与同型成人红细胞混合，再加入红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清抗人球蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性检测致敏红细胞检测致敏红细胞的敏感试验，为的敏感试验，为确诊实验确诊实验RhRh和和ABOA

36、BO溶血病溶血病一般均为阳性一般均为阳性游离抗体游离抗体试验试验测定患儿测定患儿血清中来血清中来自母体的自母体的血型抗体血型抗体在患儿血清中加入与在患儿血清中加入与其相同血型的成人红其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球细胞，再加入抗人球蛋白血清蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性估计是否继续溶估计是否继续溶血和换血效果，血和换血效果，不是确诊试验不是确诊试验定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防产前产前诊断诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或

37、有死胎史孕妇及其丈夫均应进行孕妇及其丈夫均应进行ABO和和Rh血型检查。血型检查。Rh血型不合者血型不合者孕妇在妊娠孕妇在妊娠16周时应检测血中周时应检测血中Rh血型抗体，以后每血型抗体，以后每24周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶溶血病。血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超超胎儿水肿胎儿水肿生后诊断生后诊断母子血型不合母子血型不合新生儿早期出现黄疸新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血

38、病：溶血病：改良改良Coombs（+）ABO溶血病：溶血病：改良改良Coombs（+）改良改良Coombs（-）需做抗体释放试验（）需做抗体释放试验（+）鉴别诊断鉴别诊断 先天性肾病先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血新生儿贫血双胞胎的胎双胞胎的胎-胎间输血，或胎胎间输血，或胎-母间输血可引起。母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。

39、血型不合及溶血三项试验可鉴别。治疗治疗产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治疗新生儿治疗光疗光疗药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血超下注入脐血管或胎儿腹腔内管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g

40、/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者产前治疗产前治疗酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇阴性孕妇本次妊娠本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至抗体效价逐渐升至1:32或或1:64以上以上用分光光度计测定羊水胆红素增高用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水羊水L/S2，提示胎肺已成熟，提示胎肺已成熟光疗光疗原理原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁在光的作用下，转变成水溶性异构体，经

41、胆汁和尿液排出和尿液排出;波长波长425475nm的蓝光和波长的蓝光和波长510530nm的绿光的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清表明血清 UCB 正常正常;药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生生;白蛋白白蛋白1g/kg或血浆每次或血浆每次1020ml/kg。碱化血液碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血碳酸氢钠提高血pH

42、值。值。肝酶诱导剂肝酶诱导剂增加增加UDPGT的生成和肝脏摄取的生成和肝脏摄取UCB能力能力;苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日或尼日或尼可刹米每日可刹米每日100mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日。日。静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好早期应用临床效果较好;用法为用法为1g/kg，68小时内静脉滴入。小时内静脉滴入。换血疗法换血疗法 作用作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。

43、换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。预防预防 Rh阴性妇女在流产或分娩阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以免疫球蛋白，以中和进入母血的中和进入母血的Rh抗原。抗原。临床目前常用方法是对临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在阴性妇女在流产或分娩流产或分娩RhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，72小时内肌注小时内肌注抗抗D球蛋白球蛋白300g。染色体病和遗传性代谢病染色体病和遗传性代谢病2121三体综合征三体综合征(先天愚型先天愚型)Trisomy 21 Syndrome

44、(Downs Syndrome)21-21-三体综合征发生率三体综合征发生率 第第2121号染色体增加了一条，成三条号染色体增加了一条，成三条 新生儿发生率为新生儿发生率为1:6001:6001:10001:1000 我国每年增加患者约我国每年增加患者约20,00020,000例例 21-21-三体综合征的原因三体综合征的原因 环境因素影响配子的减数分裂环境因素影响配子的减数分裂 (放射线、病毒感染、化学因素放射线、病毒感染、化学因素)高龄产妇高龄产妇 遗传因素；如染色体易位遗传因素；如染色体易位21-21-三体综合征的临床特征三体综合征的临床特征 特殊面容及体征：眼特殊面容及体征：眼距宽、鼻

45、梁塌陷、眼距宽、鼻梁塌陷、眼外侧上斜、低位耳、外侧上斜、低位耳、舌外伸、通贯手、关舌外伸、通贯手、关节松弛节松弛 体格发育延迟、矮小、体格发育延迟、矮小、骨龄落后骨龄落后 智能发育障碍智能发育障碍 伴发其他畸形，如先伴发其他畸形，如先心心、甲低甲低、白白血病血病细胞遗传学诊断细胞遗传学诊断 根据核型分析根据核型分析 标准型：标准型：4747，XX(XY)XX(XY)21 21 占占9595 减数分裂使染色体减数分裂使染色体不分离所致不分离所致遗传咨询遗传咨询对象：对象：母亲年龄在母亲年龄在3535岁以上岁以上 已生育过先天愚型患儿或畸形死胎已生育过先天愚型患儿或畸形死胎 有染色体畸变家族史有染

46、色体畸变家族史 父母一方系表型正常的平衡易位携带者父母一方系表型正常的平衡易位携带者 经常接触放射线或化学物质的孕妇经常接触放射线或化学物质的孕妇产前诊断和筛查产前诊断和筛查 对象：年龄对象：年龄3535岁孕妇、高危胎儿岁孕妇、高危胎儿 方法：方法：1.1.传统：绒毛膜或羊水穿刺进行染色体传统：绒毛膜或羊水穿刺进行染色体核型分析核型分析 2.2.母体血清生化检测：母体血清生化检测：AFP/free AFP/free hCG/E3hCG/E3治疗治疗 尚无有效的治疗方法尚无有效的治疗方法 预防感染预防感染 加强教育加强教育 伴发畸形者，手术矫正伴发畸形者，手术矫正苯丙酮尿症苯丙酮尿症Phenyl

47、ketonuria概念概念 发病率：我国为发病率：我国为1/110001/11000，北方高于南方，北方高于南方 遗传病：常染色体隐性遗传性疾病遗传病：常染色体隐性遗传性疾病 病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷 危害：严重的智能发育障碍危害：严重的智能发育障碍 可治疾病：需早诊断，早治疗可治疾病：需早诊断，早治疗苯丙酮尿症的历史苯丙酮尿症的历史19341934年挪威医师年挪威医师FollingFolling用用FeClFeCl3 3检查智力障碍小儿检查智力障碍小儿,发现尿液呈绿色反发现尿液呈绿色反应，并分离出苯丙酮酸。应，并分离出苯丙酮酸。19381938年年FollingFol

48、ling发现这类病人血苯丙氨酸浓度升高。发现这类病人血苯丙氨酸浓度升高。19471947年年JervisJervis发现正常人肝脏组织的上清液能将苯丙氨酸转变为酪氨发现正常人肝脏组织的上清液能将苯丙氨酸转变为酪氨酸，酸，PKUPKU病人肝组织不能。病人肝组织不能。19531953年德国医师年德国医师BickelBickel首先报道用低首先报道用低PhePhe奶方治疗奶方治疗PKUPKU获得成功获得成功19631963年美国年美国GuthrieGuthrie医师首创细菌抑制法进行新生儿筛查医师首创细菌抑制法进行新生儿筛查19831983年美国年美国WooWoo克隆了克隆了PKUPKU的致病基因苯

49、丙氨酸羟化酶，为基因诊断和的致病基因苯丙氨酸羟化酶，为基因诊断和产前诊断开辟了道路。产前诊断开辟了道路。苯丙氨酸代谢途径苯丙氨酸代谢途径苯丙氨酸苯丙氨酸 苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶 酪氨酸酪氨酸 BH4BH4 对羟苯丙酮酸对羟苯丙酮酸 多巴多巴 甲状腺甲状腺苯丙酮酸苯丙酮酸 苯乙酸苯乙酸 黑色素黑色素 多巴胺多巴胺 苯乳酸苯乳酸 对羟苯乙酸对羟苯乙酸 正 羟 苯 乙 酸正 羟 苯 乙 酸 对羟苯乳酸对羟苯乳酸 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 尿黑酸尿黑酸 肾上腺素肾上腺素典型的典型的PKUPKU的临床特点的临床特点患儿出生时正常，通常在患儿出生时正常，通常在3-6个月出现症状，个月出现症状，1岁时

50、明显：岁时明显：毛发、皮肤颜色浅淡毛发、皮肤颜色浅淡 尿、汗等分泌物有鼠臭味尿、汗等分泌物有鼠臭味 智能发育落后智能发育落后 伴有点头样或婴儿痉挛样抽痉伴有点头样或婴儿痉挛样抽痉PKUPKU的实验室诊断的实验室诊断 尿三氯化铁（尿三氯化铁（FeClFeCl3 3）试验）试验 2,4-2,4-二硝基苯肼二硝基苯肼(DNPH)(DNPH)试验试验 血苯丙氨酸测定血苯丙氨酸测定 尿蝶呤谱分析尿蝶呤谱分析临床诊断临床诊断 苯丙氨酸羟化酶活性为正常人活性的苯丙氨酸羟化酶活性为正常人活性的0 04%4%具有经典型具有经典型PKUPKU的临床表现的临床表现 尿尿FeClFeCl3 3、DNPHDNPH试验强