儿科发热处理原则规范课件.ppt
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- 儿科 发热 处理 原则 规范 课件
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1、儿童发热处理原则儿童发热处理原则儿科发热处理原则规范发热:一个常见的主诉来之美国加州洛杉矶大学(来之美国加州洛杉矶大学(UCLAUCLA)的经验)的经验 每年有每年有37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人 每年有每年有5,5005,500个儿科病人个儿科病人 每年有每年有1,4001,400个儿科病人个儿科病人-3-3 岁以下并且发热岁以下并且发热在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊儿科门诊患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊儿科发热处理原则规范婴儿发热婴儿发热 =难题难题儿科发热处理原则规范发热:一个常见的主诉3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断
2、不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史免疫系统未健全免疫系统未健全机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶体检常缺失典型症状体检常缺失典型症状儿科发热处理原则规范讲习中心内容讲习中心内容u发热的定义发热的定义u发热的原因和利弊发热的原因和利弊u发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估u发热的临床处理原则发热的临床处理原则u美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 u不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南 u感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展儿科发热处理原则规范发热的定义发热的定义体温体温38 38 C C经直肠测定经直肠测定无过度包裹的无过度包裹的4-64
3、-6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史近日无免疫接种史儿科发热处理原则规范发热的定义发热的定义 正常体温正常体温38 38 C C直肠直肠36.937.9 36.937.9 C C(Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔36.637.6 36.637.6 C C腋下腋下36.237.2 36.237.2 C C儿科发热处理原则规范发热的定义发热的定义 生物钟昼夜节律,日差生物钟昼夜节律,日差1 1 C C ,最高点,最高点6PM,6PM,最低最低点点6AM.6AM.4%6 4%38.3 38.3 C C 1 1(1341 1341 个
4、例)个例)10.5%3-2410.5%3-24月的婴儿最月的婴儿最高体温高体温38.2 38.2 C C 2 2 (1068 1068 个例)个例)6am 6pm 6am儿科发热处理原则规范发热的定义发热的定义准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上经直肠测定:最精确,可作权威标准经直肠测定:最精确,可作权威标准经食道测定:精确,但不实用经食道测定:精确,但不实用经耳测定:快速,经耳测定:快速,3 3 岁以下不准确岁以下不准确经体表或腋下:经体表或腋下:不准确,受环境温度影准确,受环境温度影响响儿科发热处理原则规范包裹与发热包裹与发热过度包裹过度包裹=5=5 条褥子
5、加条褥子加1 1个帽子个帽子 2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温+0.56+0.56 C C 2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温 -0.04-0.04 C C 其中其中 2 2个婴儿的平均体温达个婴儿的平均体温达 38.0 38.0 C C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238儿科发热处理原则规范发热的机理发热的机理SP elevatedSP elevated调定点上移调定点上移Heat production 儿科发热处理原则规范发热与过热的区别发热与过热的区别散热散热 (0.5 C)T SP(0.5 C)儿科发热处理原则
6、规范发热的定义发热的定义 无局部病灶的发热无局部病灶的发热(FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周,详细询问病史详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热不明原因的发热(FUO)(FUO)儿童发热超过儿童发热超过38C至少至少8 8天天,在医院或门诊经在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断明确诊断儿科发热处理原则规范发热:朋友还是敌人?发热:朋友还是敌人?机体炎症反应中的组成部分,在抗感染方面起一定机体炎症反应中的组成部分,在抗感染方面起一定作用作用在体温在体温38-
7、4038-40C C时,白细胞吞噬功能最强,并杀灭时,白细胞吞噬功能最强,并杀灭大部分细菌。大部分细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子,更具活性的干中性粒细胞制造更多的过氧化离子,更具活性的干扰素。扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。儿科发热处理原则规范发热:朋友还是敌人?发热:朋友还是敌人?发热的不利发热的不利 代谢率增加代谢率增加 氧耗增加氧耗增加 二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加(由其对休对心血管和呼吸系统需求增加(由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题)克或心肺异常的儿童则是个问题)加重脑损害加重脑损害 使病人不舒服使病人不舒服
8、易致高热抽搐易致高热抽搐儿科发热处理原则规范如何评估发热患儿如何评估发热患儿儿科发热处理原则规范如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿诊断要点诊断要点 年龄年龄 中毒性表现中毒性表现详细问病史详细问病史仔细查体征仔细查体征选择性化验选择性化验儿科发热处理原则规范儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南The guideline is stratified by age groups:0-28 days29-90 days3-36 m onthsFever without source.and by clinical appearance:Toxic infantNon-toxic infantF
9、ever without source儿科发热处理原则规范儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南年龄是诊断要点年龄是诊断要点1)1)致病原不同致病原不同2)2)临床检查不同临床检查不同3)3)免疫系统能力不同免疫系统能力不同因此,因此,儿科发热处理原则规范儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南儿科发热处理原则规范出生出生-28-28天(新生儿期)天(新生儿期)免疫功能不全,易感染扩散免疫功能不全,易感染扩散临床体征常不可靠临床体征常不可靠新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常,只有体检正常,只有15%15%前囟凸出,前囟凸出,10-15%10-15%颈项强直,颈项强直,约约20%20%不以发
10、热为前驱症状不以发热为前驱症状高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点儿科发热处理原则规范新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点重症细菌感染的前驱症状:重症细菌感染的前驱症状:拒奶,溢奶,吐奶拒奶,溢奶,吐奶 低热或体温不升低热或体温不升 嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难 黄疸黄疸 血压偏低血压偏低 腹部膨胀,腹泻腹部膨胀,腹泻 抽搐抽搐儿科发热处理原则规范新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点 大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染 常
11、导致严重感染结果常导致严重感染结果 B B族链球菌系最常见的致病菌,新生儿脑膜炎族链球菌系最常见的致病菌,新生儿脑膜炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶 (10%),(10%),败血症败血症 (7%)(7%)最常见细菌感染为泌尿系感染,败血症最常见细菌感染为泌尿系感染,败血症儿科发热处理原则规范新生儿期新生儿期常见的致病菌儿科发热处理原则规范新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6贫穷
12、或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险因素!新生儿感染并非有危险因素!儿科发热处理原则规范新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素筛查指标筛查指标:白细胞白细胞5000 20,000,20,000,多核细胞多核细胞 4000,10,000 血小板血小板100,000,1,1,肝功能指标升高肝功能指标升高(提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染)儿科发热处理原则规范新生儿期感染的处理原则新生儿期感染的处理原则任何新生儿任何新生儿 天,如果肛温天,如果肛温 入院入院 血培养血培养 尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺 腰穿腰穿脑脊液培养,细胞计数,蛋
13、白和糖定量脑脊液培养,细胞计数,蛋白和糖定量 静脉抗生素静脉抗生素 氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟),),慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦儿科发热处理原则规范29-9029-90天婴儿发热天婴儿发热大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染细菌感染患儿发热患儿发热3939C C细菌性占细菌性占 3-11%3-11%肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15%15%大肠杆菌大肠杆菌 11%11%非细菌性非细菌性(病毒病毒?)?)占占 89%89%儿科发热处理原则规范外表健康外表健康,血检白细胞血检白细
14、胞 15,00015,000,尿检,尿检阴性,脑脊液白细胞记数阴性,脑脊液白细胞记数88否否是是血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸部胸部X X线片线片,如果疑有肺炎如果疑有肺炎静脉应用抗生素静脉应用抗生素门诊处理门诊处理选择其一选择其一选择选择1 1血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg2424小时后重新评估小时后重新评估选择选择2 2血、尿培养血、尿培养2424小时后重新评小时后重新评估估入院入院儿科发热处理原则规范29-9029-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊断要点诊断要点婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是
15、关键v婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表收住院收住院全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素,氨卞青静脉抗生素,氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟,v婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足满足Rochester Rochester 标准标准 门诊治疗较为门诊治疗较为“安全安全”1-2.9%1-2.9%仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染,0.7%0.7%败血症败血症,0.14%0.14%脑膜炎脑膜炎.儿科发热处理原则规范RochesterRochester标准标准/低危标准低危标准 无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难 既往健康既往
16、健康,足月儿,出生体重足月儿,出生体重2.52.5公斤公斤 检体未发现细菌感染体征,除非中耳炎检体未发现细菌感染体征,除非中耳炎 白分正常白分正常 5,000-15,000/mm 5,000-15,000/mm3 3 杆状核杆状核1500/mm1500/mm3 3 尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻,必为非血性,白细胞如果腹泻,必为非血性,白细胞 WBC5/hpf.WBC5/hpf.如果有呼吸系统症状,胸片必为正常如果有呼吸系统症状,胸片必为正常 阴性预测率阴性预测率98.9%98.9%儿科发热处理原则规范28-9028-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊治要点诊治要点 如能满
17、足如能满足Rochester Rochester 标准标准,院外观察院外观察1)1)血血,尿培养,腰穿尿培养,腰穿,头孢曲松头孢曲松50mg/kg50mg/kg肌注,肌注,24 24小小时内复查时内复查2)2)血血,尿培养,尿培养,24 24小时内复查小时内复查 家庭条件:成熟,具判断力的父母,能够在家庭条件:成熟,具判断力的父母,能够在3030分钟分钟内急诊,家中有体温表和电话内急诊,家中有体温表和电话 如果没有作腰穿,则勿给头孢曲松,因为患儿复诊如果没有作腰穿,则勿给头孢曲松,因为患儿复诊时仍有发热,将会影响复查,掩盖症状时仍有发热,将会影响复查,掩盖症状儿科发热处理原则规范2424小时内
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