全球压疮指南解读教学课件.ppt

1、2014版压疮的预防与治疗：临床实践指南学习心得1219181918年年北京中央北京中央医院医院19461946年年中和医院中和医院19501950年年中央中央人民医院人民医院19561956年年北京北京人民医院人民医院19581958年年北京医学北京医学院院人民医院人民医院19851985年年北京医科北京医科大学大学人民医人民医院院20002000年年北京大学北京大学人民医院人民医院3“夫医者，非仁爱之士不可托夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也廉洁淳良不可信也”褚氏褚氏遗书遗书（南齐褚澄）公元（南齐褚澄）公元479-502479-50

2、2年南北朝时代年南北朝时代419181918年年 建院之初建院之初没有一位没有一位正规护士正规护士 19421942年年 建立护理建立护理部全院护部全院护士士5050人人19511951年年建立护理建立护理工作的规工作的规章制度章制度19451945年年招聘正规招聘正规护校毕业护校毕业的护士的护士 5One of the Leading Hospitals in China for Advanced Patient Care Particularly in Areas Such as:lCardiologylLaboratory MedicinelCritical Care Medicinel

3、NursinglDermatology&VenereologylOphthalmologylEmergency MedicinelOrthopaedicslEndocrinologylRespiratory MedicinelGeneral SurgerylThoracic SurgerylGynaecologylUrologylHematology 6PPT模板下载： 本指南是系统性的研究，用来帮助医疗从业者和患者根据本指南是系统性的研究，用来帮助医疗从业者和患者根据临床条件判断应采取的合适的护理决策，并不适用于所有临床条件判断应采取的合适的护理决策，并不适用于所有情况。情况。须由医疗从业者

4、根据现有资料和患者具体情况来决定，本须由医疗从业者根据现有资料和患者具体情况来决定，本指南不可作为特殊病例的医学建议。指南不可作为特殊病例的医学建议。制定本指南所使用的方法缜密，因此指南制定小组成员相制定本指南所使用的方法缜密，因此指南制定小组成员相信：使用这些研究支持推荐意见是可靠而准确的。但是，信：使用这些研究支持推荐意见是可靠而准确的。但是，并不担保所引用的具体研究的可靠性和准确性。并不担保所引用的具体研究的可靠性和准确性。本指南的目的仅限教学和提供信息。本指南的目的仅限教学和提供信息。正确使用本指南及其局限性（一）正确使用本指南及其局限性（一）9 本指南所含信息在发表之时是准确的，但可

5、能会与今后的学本指南所含信息在发表之时是准确的，但可能会与今后的学术进展不符。医疗从业者应当紧跟科研技术的进展，随时了术进展不符。医疗从业者应当紧跟科研技术的进展，随时了解可能影响到自己决策制定的学术进展解可能影响到自己决策制定的学术进展 本指南使用了各种产品的通用名，不为特定产品做推荐本指南使用了各种产品的通用名，不为特定产品做推荐 本指南不是为各种产品和器械提供完整的安全性信息和使用本指南不是为各种产品和器械提供完整的安全性信息和使用信息；但按常规纳入了现有的安全资料和使用方法信息。本信息；但按常规纳入了现有的安全资料和使用方法信息。本文所含研究的各项不良事件，列在文所含研究的各项不良事件

6、，列在“证据总结证据总结”和和“警告警告 声明声明”中。所有产品均应按厂商提供的说明书来使用。中。所有产品均应按厂商提供的说明书来使用。正确使用本指南及其局限性（二）正确使用本指南及其局限性（二）10目的：提供可供全球医疗从业者使用的、有关目的：提供可供全球医疗从业者使用的、有关压疮预防与治疗的循证建议。压疮预防与治疗的循证建议。范围：范围：所有医疗从业者所有医疗从业者 所有医疗机构所有医疗机构 所有患者所有患者 黏膜压疮的预防与治疗不在本指南探讨范围之内黏膜压疮的预防与治疗不在本指南探讨范围之内指南的目的与范围指南的目的与范围11指南指南的的推荐意见推荐意见推荐意见的证据级别推荐意见的证据级

7、别12每一条推荐意见的效力使用了共识投票程序每一条推荐意见的效力使用了共识投票程序(GRADE)(GRADE)来决定。推荐意见的效力通过衡量能来决定。推荐意见的效力通过衡量能够潜在改善患者转归的推荐意见的重要性来够潜在改善患者转归的推荐意见的重要性来确定。它可向医疗从业者指明：某推荐意见确定。它可向医疗从业者指明：某推荐意见有多大把握利大于弊，有多大把握用来决定有多大把握利大于弊，有多大把握用来决定压疮防治手段的优先度。压疮防治手段的优先度。指南指南的的推荐意见推荐意见证据强度和推荐意见强度证据强度和推荐意见强度13 本指南的推荐意见是正确临床实践的总体指导，要由符合资质的医疗从业者根据自己对

8、具体病例所作临床判断且考虑到患者的个人意愿和可供使用的资源，予以执行。本指南的执行要有文化意识，严肃认真，并遵照“保护、参与、合作”的宗旨。指南指南的的推荐意见推荐意见14（20142014版指南共有版指南共有575575项推荐意见）项推荐意见）222222项新的推荐意见项新的推荐意见删除删除6767项推荐意见项推荐意见改写改写6363项推荐意见项推荐意见8 8项推荐意见证据等级下降项推荐意见证据等级下降1010项推荐意见证据等级升高项推荐意见证据等级升高对比对比0909版进展版进展推荐意见推荐意见1520142014版压疮指南共版压疮指南共575575项推荐意见，项推荐意见，循证医学证据为循

9、证医学证据为 A A类类-6-6项项 B B类类-71-71项项 C C类类-498-498项项 推荐意见的循证医学证据推荐意见的循证医学证据16对比对比0909版进展版进展-内容内容0909版：版：仅分为压疮预防仅分为压疮预防建议、压疮治疗建议、压疮治疗建议两大部分建议两大部分1414版：分为版：分为背景背景压疮预防压疮预防压疮预防与治疗干预压疮预防与治疗干预压疮治疗压疮治疗特殊群体特殊群体指南的执行指南的执行多数新增章节多数新增章节与压疮预防有关与压疮预防有关17压疮的现患率和发生率压疮的现患率和发生率预防性皮肤护理预防性皮肤护理预防性敷料预防性敷料微环境控制微环境控制关注生物膜的处理关注

10、生物膜的处理足跟压疮的预防和治疗足跟压疮的预防和治疗医疗器械相关压疮医疗器械相关压疮20142014版压疮指南针对关注领域新增章节版压疮指南针对关注领域新增章节新增章节新增章节-1-180%80%新增内容关注压疮新增内容关注压疮预防领域！预防领域！压疮预防已成为当下以压疮预防已成为当下以及近些年热点！及近些年热点！国际通用指南再次明确国际通用指南再次明确预防重于治疗！预防重于治疗！18肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者20142014版压疮指南针对特殊人群的新增章节版压疮指

11、南针对特殊人群的新增章节指南实施的策略指南实施的策略卫生从业者的教育卫生从业者的教育患者及其照护者患者及其照护者质量指标质量指标20142014版压疮指南针对指南实施的新增章节版压疮指南针对指南实施的新增章节新增章节新增章节-2-219 压疮是指皮肤和压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。压疮定义压疮定义【一、背景一、背景】

12、20 皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。高或降低。期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。加深，并注意预防其他部位发生压疮。【压疮压疮分分期期】期

13、压疮（期压疮（stage stage）21部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。破溃的血清性水疱。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。【压疮压疮分分期期】期压疮（期压疮（stage stage）22【压疮压疮分分期

14、期】期压疮（期压疮（stage stage）全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。溃疡也可能已经侵

15、犯了深部的组织。23 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。【压疮压

16、疮分分期期】期压疮（期压疮（stage stage）24 由于压力和由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。迅速发展为深部组织的溃疡。【压疮压疮分分期期】可疑深部组织损伤

17、期压疮可疑深部组织损伤期压疮（Suspicious Deep Tissue InjurySuspicious Deep Tissue Injury，SDTISDTI）25 全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂底可帮助确

18、定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。【压疮压疮分分期期】不可分期压疮（不可分期压疮（unstageableunstageable）26压疮的现患率和发生率压疮的现患率和发生率进行研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致的测定参数进行研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致的测定参数数据采集之前，对研

19、究群体具有清楚的界定数据采集之前，对研究群体具有清楚的界定对评估者提供指导教育对评估者提供指导教育确立评估者间一致性信度确立评估者间一致性信度检查皮肤，从而对压疮进行分类检查皮肤，从而对压疮进行分类/分期分期 每次皮肤检查由两位评估者执行每次皮肤检查由两位评估者执行使用机构获得性压疮发生率（而非现患率）来评估压疮预使用机构获得性压疮发生率（而非现患率）来评估压疮预防规划防规划按分类按分类/分期来表示结果，清楚标明计算现患率及发生率分期来表示结果，清楚标明计算现患率及发生率时是否将时是否将I I类类/期压疮纳入其中或排除在外期压疮纳入其中或排除在外纳入黏膜压疮，但不对其进行分类纳入黏膜压疮，但不

20、对其进行分类/分期分期【一、背景一、背景】271.1.尽快进行结构化风险评估（入院尽快进行结构化风险评估（入院8 8小时内），以鉴别有压疮小时内），以鉴别有压疮风险患者风险患者（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.根据患者的病情需要尽可能重复进行风险评估根据患者的病情需要尽可能重复进行风险评估（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估若患者情况有显著变化，则进行再次评估（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）4.4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）5.

21、5.记录下所有的风险评估工作记录下所有的风险评估工作（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）6.6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划为基准的预防计划（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）结构化风险评估的总体推荐意见结构化风险评估的总体推荐意见【二、压疮的预防二、压疮的预防】风险因素及风险评估风险因素及风险评估28 使用结构化方法进行风险评估，要包括对行为使用结构化方法进行风险评估，要包括对行为/行动能力及行动能力及皮肤状态的评估（皮肤状态的评估（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）考虑到卧床和考虑到卧

22、床和/或坐轮椅的患者存在发生压疮的风险（或坐轮椅的患者存在发生压疮的风险（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）考虑到移动能力受限对压疮风险的影响（考虑到移动能力受限对压疮风险的影响（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）对卧床和对卧床和/或坐轮椅者进行了完整而全面的风险评估，以指导预防措施的或坐轮椅者进行了完整而全面的风险评估，以指导预防措施的执行（执行（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）考虑到有考虑到有I I类类/期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有出现新发期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有出现新发IIII类类/期以及更大压疮的风险（期以及更大压疮的风险（SOE=BSOE=B；

23、SOR=SOR=）考虑到已有压疮的患者存在再发压疮的风险（考虑到已有压疮的患者存在再发压疮的风险（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）考虑到皮肤在压疮风险方面的综合状况（考虑到皮肤在压疮风险方面的综合状况（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）风险因素评估风险因素评估-1-1【二、压疮的预防二、压疮的预防】风险因素及风险评估风险因素及风险评估29 考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响灌注及氧合灌注及氧合较差的营养状态较差的营养状态皮肤潮湿度增加（皮肤潮湿度增加（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响考虑到如下

24、因素对患者压疮形成风险的影响 体温升高体温升高年龄增长年龄增长感官知觉感官知觉血液学指标血液学指标总体健康状态（总体健康状态（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）风险因素评估风险因素评估-2-2【二、压疮的预防二、压疮的预防】风险因素及风险评估风险因素及风险评估30 当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断（使用临床判断（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。的结果。使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，

25、使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的（是有效而可靠的（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）风险评估工具风险评估工具【二、压疮的预防二、压疮的预防】风险因素及风险评估风险因素及风险评估31 确保在所有医疗条件下，均把完整的皮肤评估作为风险确保在所有医疗条件下，均把完整的皮肤评估作为风险筛查制度的组成部分（筛查制度的组成部分（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）教导医疗从业者进行全面皮肤评估的方法，要纳入对如教导医疗从业者进行全面皮肤评估的方法，要纳入对如下情况予的识别技术：指压变白反应，局部热感，水肿下情况予的识别技术：指压变白反应，局部热感，水肿和硬结（和硬结

26、（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）皮肤评估策略的推荐意见皮肤评估策略的推荐意见【二、压疮的预防二、压疮的预防】皮肤及组织评估皮肤及组织评估32对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估入院后入院后8 8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分作为每次风险评估的组成部分根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估患者出院前评估（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）1.11.1 当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率当患者全身

27、状况恶化时，应提高皮肤评估的频率（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）1.21.2 记录历次全面皮肤评估的结果记录历次全面皮肤评估的结果（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）进行皮肤及组织评估（进行皮肤及组织评估（1/41/4）【二、压疮的预防二、压疮的预防】皮肤及组织评估皮肤及组织评估33经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=)鉴别出红斑的原因与范围鉴别出红斑的原因与范围（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变

28、白或不可变白变白（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）指压法指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况肤变白情况透明压疮板法透明压疮板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象 进行皮肤及组织评估（进行皮肤及组织评估（2/42/4）【二、压疮的预防二、压疮的预防】皮肤及组织评估皮肤及组织评估34每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改

29、变检组织与周围组织的一致性改变（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=)对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变变（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=)进行皮肤及组织评估（进行皮肤及组织评估（3/43/4）【二、压疮的预防二、压疮的预防】皮肤及组织评估皮肤及组织评估35对于医疗器械之下及周围的皮肤每天至少检查两次，

30、对于医疗器械之下及周围的皮肤每天至少检查两次，查看组织有无压力相关的损伤查看组织有无压力相关的损伤（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）对于易发生体液流动和对于易发生体液流动和/或表现出局限或表现出局限/全身水肿的患者，全身水肿的患者，在皮肤在皮肤-器械接触区进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以器械接触区进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。（上）。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）进行皮肤及组织评估（进行皮肤及组织评估（4/44/4）【二、压疮的预防二、压疮的预防】皮肤及组织评估皮肤及组织评估36预防性皮肤护理预防性皮肤护理1.1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压摆放患者体

31、位时，尽量避免使红斑区域受压（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）使用使用pHpH值平衡的皮肤清洗剂（值平衡的皮肤清洗剂（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）4.4.制定并执行个体化大小便管理计划制定并执行个体化大小便管理计划（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）失禁患者排便后及时地清洗皮肤（失禁患者排便后及时地清洗皮肤（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）5.5.使用皮肤保护用品

32、，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险压疮风险（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）（潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险）6.6.使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）勿使用二甲基亚砜（勿使用二甲基亚砜（DMSODMSO）软膏来预防压疮（）软膏来预防压疮（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）【二、压疮的预防二、压疮的预防】预防性皮肤护理预防性皮肤护理37微环境控制微环境控制1.1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，

33、如控制温湿度的能力选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力 （SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制（选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）【二、压疮的预防二、压疮的预防】压疮预防的新兴疗法压疮预防的新兴疗法38预防性敷料预防性敷料在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压在经常受摩擦力与剪切力影响的骨

34、隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮（疮（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）选择预防性敷料时要考虑：选择预防性敷料时要考虑：控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸定期打开评估检查皮肤；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成

35、迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的实目前的预防性敷料应用策略是合适的（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）【二、压疮的预防二、压疮的预防】压疮预防的新兴疗法压疮预防的新兴疗法39考虑使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力考虑使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力（与摩擦力（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）使用肌肉电刺激来预防压疮使用肌肉电刺激来预防压疮新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风

36、险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCI）的患者尤为如此。对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。（用电刺激。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）【二、压疮的预防二、压疮的预防】压疮预防的新兴疗法压疮预防的新兴疗法40营养筛查营养筛查对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查：的筛查：收入医疗机构时；当临床状态发生重大改变时；和收入医疗机构时；当临床状态发生重大改变时；和/或当或当压疮未见愈合时。压疮未见愈合时。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）使用有效

37、而可靠的筛查工具，来判断营养风险使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）经筛查有营养不良风险者及存在压疮者，将其转诊给注经筛查有营养不良风险者及存在压疮者，将其转诊给注册营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估册营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）【三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预】营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗41营养评估营养评估 评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（断有无显著体重降低（3030天内天

38、内5%5%，或，或180180天内天内10%10%）。）。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）评估患者独立进食的能力。评估患者独立进食的能力。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内营养，肠内/肠外营养）。肠外营养）。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）营养评估的重点应为能量摄入的评估、非意向性体重变化及心理营养评估的重点应为能量摄入的评估、非意向性体重变化及心理压力或神经心理问题所致效应。评估过程中还要判定患者对热量、蛋压力或神经心理问题所致效应。评估过程中还要判定患者对热

39、量、蛋白和液体的需求量。白和液体的需求量。【三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预】营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗42护理计划护理计划 对有压疮或存在压疮风险的患者制订个体化营养干预计划对有压疮或存在压疮风险的患者制订个体化营养干预计划（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）根据营养学评估，判断出患者的营养需求，进食途径和护理目标，根据营养学评估，判断出患者的营养需求，进食途径和护理目标，据此由注册营养师咨询跨学科团队（包括但不限于医师、护士、语言病据此由注册营养师咨询跨学科团队（包括但不限于医师、护士、语言病理学家、职业治疗师、物理治疗师和牙科医师）制订并记录个体化营养

40、理学家、职业治疗师、物理治疗师和牙科医师）制订并记录个体化营养干预计划。干预计划。对于有营养风险的患者及有压疮风险的患者，或已有压疮对于有营养风险的患者及有压疮风险的患者，或已有压疮的患者，遵照执行营养及补液方面的相关循证指南的患者，遵照执行营养及补液方面的相关循证指南（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）【三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预】营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗43适用于所有患者的一般性体位变换适用于所有患者的一般性体位变换 除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换。进行体位变换。（SO

41、E=SOE=A A；SOR=SOR=）为患者进行体位变换，以缩短身体脆弱部位的受压时间，减轻受为患者进行体位变换，以缩短身体脆弱部位的受压时间，减轻受压程度，有助于保证患者舒适，卫生，维护尊严，有利于功能。压程度，有助于保证患者舒适，卫生，维护尊严，有利于功能。当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑到患者情况和正在使用中的压力再分散支撑面。到患者情况和正在使用中的压力再分散支撑面。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）由于某些患者的患病情况，无法常规摆放体位，需要考虑采用其由于某些患者的患病情况，无法常规摆放体位，需要考虑采用其他的

42、预防措施，如提供高规格床垫或病床。他的预防措施，如提供高规格床垫或病床。【三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预】体位变换与早期活动体位变换与早期活动44体位变换频率体位变换频率 决定体位变换的频率时，要考虑到正在使用的压力再分布支撑面决定体位变换的频率时，要考虑到正在使用的压力再分布支撑面（SOE=SOE=A A；SOR=SOR=）根据患者情况决定体位变换的频率：组织耐受度、移动及活动能根据患者情况决定体位变换的频率：组织耐受度、移动及活动能力、总体医疗状况、总体治疗目标、皮肤状况、舒适力、总体医疗状况、总体治疗目标、皮肤状况、舒适（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）制订减压时间

43、表以规定减压的频率和持续时间制订减压时间表以规定减压的频率和持续时间（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）教导患者正确进行教导患者正确进行“抬起减压法抬起减压法”或其他合适减压手法（或其他合适减压手法（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）定期评估患者皮肤情况和总体舒适度。若体位变换规划未对患者定期评估患者皮肤情况和总体舒适度。若体位变换规划未对患者产生效果，则考虑调整体位变换的频率和方法产生效果，则考虑调整体位变换的频率和方法（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）【三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预】体位变换与早期活动体位变换与早期活动45体位变换技术体位变换技术1.1.

44、通过体位变换来解除压力或使压力再分布。通过体位变换来解除压力或使压力再分布。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.摆放体位时避免使有指压变白红斑的骨隆突处受压摆放体位时避免使有指压变白红斑的骨隆突处受压（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.3.让皮肤免受压力和剪切力的作用。让皮肤免受压力和剪切力的作用。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）进行人工辅助，以降低摩擦力和剪切力。体位变换时，抬举而不要拖动患者。（SOE=C；SOR=）若患者需要完全式辅助装置来移动位置，则使用“分腿式吊带机械抬高装置”（若有此设备可供使用），将患者转运至轮椅内或床旁椅内。转运后立即去除悬吊装

45、置。（SOE=C；SOR=）移动装置和操作装置使用完毕后，勿将其留在原处；除非设备的特定设计目的正是在此。（SOE=C；SOR=）4.4.避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）5.5.不要让患者留在便盆上过久。（不要让患者留在便盆上过久。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）【三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预】体位变换与早期活动体位变换与早期活动46在床上重新摆放患者体位在床上重新摆放患者体位1.1.采用采用3030倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），

46、或倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或若患者能够耐受且病情允许采用俯卧位。若患者能够耐受且病情允许采用俯卧位。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）若无禁忌鼓励可自行翻身的患者采取30至40侧卧或平卧（SOE=C；SOR=）避免使压力加大的躺卧姿势，如90侧卧位或半坐卧位（SOE=C；SOR=）2.2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于对于卧床患者，将床头抬高角度限制于3030内，除非有医内，除非有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形

47、成压力和剪切力。（SOE=C；SOR=）【三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预】体位变换与早期活动体位变换与早期活动47坐姿患者体位变换坐姿患者体位变换1.1.为患者安置体位，以维持其稳定性及活动范围。为患者安置体位，以维持其稳定性及活动范围。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.为患者选择一种可以接受的坐姿，尽可能减轻作用于皮肤和软组织的为患者选择一种可以接受的坐姿，尽可能减轻作用于皮肤和软组织的剪切力和压力。（剪切力和压力。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）使座位有足够的倾斜度，以防止患者从轮椅或椅子上向前滑脱，调整踏板和扶手，以维持合适的姿势，使压力得到再分布

48、。（SOE=C；SOR=）3.3.当患者坐在床旁椅或轮椅里时，确保双足得到合适的支撑，或直接放当患者坐在床旁椅或轮椅里时，确保双足得到合适的支撑，或直接放在地上、脚凳上、或放在踏板上。（在地上、脚凳上、或放在踏板上。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）为避免剪切力和摩擦力，为患者选择一个合适的座高。若患者的脚无法直接放在为避免剪切力和摩擦力，为患者选择一个合适的座高。若患者的脚无法直接放在地上，应调整踏板高度，通过将大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前倾。地上，应调整踏板高度，通过将大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前倾。若患者腿不够长，则避免使用抬高型脚蹬。（SOE=C；SOR=）

49、4.4.减少患者持续坐在椅子上的时间以缓解压力。（减少患者持续坐在椅子上的时间以缓解压力。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）【三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预】体位变换与早期活动体位变换与早期活动48体位装置体位装置 勿使用环形或圈形器械。勿使用环形或圈形器械。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）不应使用下列不应使用下列“器械器械”来抬高足跟：合成羊皮来抬高足跟：合成羊皮垫、纸板、环形或圈形器械、静脉输液袋、充水垫、纸板、环形或圈形器械、静脉输液袋、充水手套。手套。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）天然羊皮垫可能有助于预防压疮。天然羊皮垫可能有助于预防压疮。（

50、SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）【三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预】体位变换与早期活动体位变换与早期活动49通过体位变换预防足跟压疮通过体位变换预防足跟压疮1.1.确保足跟不和床面接触。确保足跟不和床面接触。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）2.2.膝关节应呈轻度（膝关节应呈轻度（5 5至至1010）屈曲。）屈曲。