医学精品课件：溶血性贫血－刘凌.ppt

1、溶血性贫血,广州医学院第二附属医院血液内科 刘 凌,血红蛋白示意图,血红素结构图,一.溶血性贫血（Hemolytic anemia， HA）的几个概念,溶血的概念：红细胞非自然衰老而提前 遭受破坏（小于120天） 溶血性疾病有溶血，骨髓能代偿（骨 髓有6-8倍的代偿能力） 溶血性黄疸溶血伴黄疸 溶血性贫血溶血，超过骨髓代偿能力 而导致的贫血,胆红素的来源,大部分胆红素是由衰老红细胞破坏、 降解而来，由衰老红细胞中血红蛋白的辅基血 红素降解而产生的胆红素的量约占人体胆红素总量的75； 小部分胆红素来自组织（特别是肝细胞）中非血红蛋白的血红素蛋白质（如细胞色素P450、细胞色素b5、过氧化氢酶等）

2、的血红素辅基的分解； 极小部分胆红素是由造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟细胞成分之前有少量分解，即无效造血所产生的胆红素。,二.溶血的机制：,1.正常红细胞的衰老和清除 衰老红细胞在单核巨噬系统被裂解释放出血红蛋白，血红蛋白分解为铁、珠蛋白和卟啉。卟啉为未结合胆红素的主要来源，在肝中葡萄糖醛酸酶作用下转化为结合胆红素，经肠道细菌还原为粪胆原。 大部分随大便排出，少量进入肠肝循环。尚有小部分通过肾，随尿排出。,当红细胞大量破坏时，临床出现黄疸，血清游离胆红素增高、大便粪胆原排出增多、尿中尿胆原呈强阳性而胆红素阴性。,二.溶血的机制：,2.异常红细胞易于破坏寿命缩短

3、（）红细胞膜异常 （）血红蛋白异常 （）机械因素,红细胞膜异常 1.红细胞支架异常，形态改变 2.红细胞膜对阳离子通透性改变（丙酮酸激酶 缺乏症时红细胞内K+漏出和Na+增加，稳定 性差） 3.红细胞膜吸附凝集抗体、补体 4.红细胞化学成分发生改变（如无脂蛋白血 症，胆固醇高而卵磷脂低，呈棘形红细胞）,棘形红细胞,血红蛋白异常 由于血红蛋白分子结构异常，红细胞硬度增加，无法通过比它小的微循环而被单核-巨噬细胞所吞噬。 机械因素 病理性瓣膜、人工机械瓣膜对红细胞的机械损伤，DIC等,3.异常红细胞的清除 1）轻微异常被脾阻留清除。 2）显著异常，除脾外，其他单核- 巨噬细胞系统（如肝）。 3）红

4、细胞的结构完全破坏，在循 环血流中破坏。,4.骨髓中红系造血代偿性增生,红系造血增生，粒：红比例倒置，外周血出现大量幼红细胞和网织红细胞，严重者造血组织向髓外扩大，可在脾、肝、淋巴结等部位形成髓外造血。,三. 溶血性贫血的分类方法： （一）按发病机制 （二）按红细胞破坏场所 （三）按临床表现（急、缓）,（一）按发病机制的临床分类：,一.红细胞自身异常性溶血性贫血 二.红细胞周围环境异常所致的溶 血性贫血,一.红细胞自身异常性溶血性贫血,（一）红细胞膜异常性溶血性贫血： 1.遗传性红细胞膜缺陷： 遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘形、口形等。是由于膜蛋白带、带 、带 缺乏等。

5、2.获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常： 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。,一.红细胞自身异常性溶血性贫血,（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 1.戊糖磷酸途径酶缺乏： 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（G-6-PD） 2.无氧糖酵解途径酶缺乏： 丙酮酸激酶缺乏,一.红细胞自身异常性溶血性贫血,（三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 1.遗传性血红蛋白病 （1）珠蛋白肽链量的异常：海洋性贫血 （2）珠蛋白肽链结构的异常：不稳定血红蛋 白病、血红蛋白病S、C、D、E等 2.血红素异常： （1）血卟啉病 （2）铅中毒,卟啉病,二.红细胞周围环境异常所致的溶 血性贫血,（一）免疫性溶血性

6、贫血 1.自身免疫性溶血性贫血 温、冷抗体型；原发性或继发性（SLE） 2.同种免疫性溶血性贫血 血型不符的输血反应、新生儿HA 等。,二.红细胞周围环境异常所致的溶 血性贫血,（二）血管性溶血性贫血 1.血管壁异常：换瓣、血管炎等 2.微血管病性溶血性贫血：TTP、DIC等 3.血管壁反复积压：行军性血红蛋白尿,二.红细胞周围环境异常所致的溶 血性贫血,（三）生物因素： 蛇毒、疟疾、黑热病等 （四）理化因素： 大面积烧伤、中毒等 （五）脾功能亢进,（二）按红细胞破坏的场所,分为： 血管内溶血 血管外溶血 原位溶血,（三）按临床表现（急、缓） 分为：,急性溶血起病急，寒颤、高热、腰痛、肾衰竭、

7、酱油尿 慢性溶血贫血、黄疸、肝脾大,急性溶血为血管内溶血，是红细胞外在因素所致； （G-6PD缺乏症除外） 慢性溶血为血管外溶血，是红细胞内在因素所致。,四.溶血性贫血的实验室检查,见溶血性贫血的诊断步骤,溶血性贫血的诊断步骤： 临床表现+病史+实验指标,1） 确定是否为溶血性贫血 红细胞破坏依据+骨髓幼红细胞代偿依据确定为溶贫,2）明确溶血的场所 3）确定溶血的原因,1） 确定是否为溶血性贫血 及场所 1. 提示红细胞破坏的实验室检查,a. 血管外溶血时 高胆红素血症以血清游离胆红素 为主，取决于肝功能 粪胆原增多大于40-280mg/日 尿胆原增多正常0-5.9 umol/L 急性明显，慢

8、性不明显,b.血管内溶血时 1.游离血红蛋白血症 1g/L （正常10- 40mg/L） 2.血清结合珠蛋白降低 （正常0.5-1.5g/L） 3.血红蛋白尿 游离血红蛋白1300mg/L 4.含铁血红素尿慢性血管内溶血,C.其他提示红细胞破坏增多的检查： 1.乳酸脱氢酶增高 2.外周血片发现破碎红细胞或红细 胞碎片,红细胞碎片,2.提示红细胞寿命缩短,红细胞形态改变 吞噬红细胞及自凝现象 海因小体 红细胞渗透性脆性增加 红细胞寿命缩短32P-DFP,靶形红细胞,椭圆形红细胞,球形红细胞,单核细胞吞噬红细胞,3.提示幼红细胞代偿增生,网织红细胞增多 周围血出现幼红细胞 骨髓幼红细胞增生、粒/红

9、比例降低,点彩红细胞,溶血性贫血网织红细胞增多,溶贫的血片,溶贫骨髓象,溶贫骨髓象,溶贫的骨髓象,2）.常用的特殊实验确定病因,Coomb test自免溶贫 红细胞渗透脆性试验球形、椭圆形红细胞增多症 Hams test、CD55、CD59PNH 血红蛋白电泳地贫、异常血红蛋白病 G-6PD活性、高铁血红蛋白还原试验G-6PD缺症,鉴别诊断：,1. 失血、缺铁贫或巨幼贫恢复早期 2. 家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征） 3. 骨髓转移癌,6. 治疗：,一.去除病因 二.药物治疗： 糖皮质激素用于AIHA、PNH 三.输血成份输血，AIHA用洗涤红细胞 四.脾切除术HS、AIHA、海洋性

10、贫血,.预防：,.加强婚前检查及产前检查，优生 优育，减少海洋性贫血的发生。 .对G6PD缺陷患者慎用药物,对G6PD缺陷患者发生 溶血性贫血的药物,第一类：肯定能引起溶血的药物。 第二类：可能引起溶血。但遗传性 非球形细胞溶血性贫血患 者用正常剂量时不致溶血。 第三类：文献个别报道，可引起溶 血的药物。,第一类: 抗疟药: 伯氨喹 磺胺药: 磺胺甲异恶唑，磺胺吡啶，磺 胺醋酰 解热镇痛: 其它: 呋喃坦啶、呋喃唑酮、呋喃西林、三硝基甲苯、萘啶酸、硝酸异山梨醇、苯肼、珍珠粉、奈、美蓝。,第二类: 抗疟药: 氯喹、喹宁、乙胺嘧啶 磺胺药: 磺胺二甲嘧啶、磺胺嘧啶、磺 胺脒、磺胺甲氧吡嗪、磺胺二 甲异恶唑 解热镇痛:对乙酰胺基酚、阿斯匹林、非 那西丁、氨基比林、安替比林、 保泰松 其它:氯霉素、链霉素、异烟肼、洗必泰、维生素K、维生素K3、苯海拉明、扑尔敏、苯妥英钠、秋水仙碱、丙磺舒、左旋多巴、盐酸苯海素、奎尼丁、普鲁卡酰胺、维生素C,第三类: 抗疟药: 阿的平 磺胺药: 磺胺异恶唑、柳氮磺胺比啶 解热镇痛:甲芬那酸、吲哚美辛 其它: 双氢克尿塞、赛庚定、催产素、 二巯基丙醇、头孢噻吩钠、硝 酸盐、亚硝酸盐、新坤凡钠明、 紫雪丹、四环素,