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类型腹部外伤全版课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:4348793
  • 上传时间:2022-12-01
  • 格式:PPT
  • 页数:28
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    关 键  词:
    腹部 外伤 课件
    资源描述:

    1、石家庄市第三医院(普外一)刘伟精选 穿透伤有腹膜损伤(多伴内脏损伤)开放性 分类 非穿透伤无腹膜损伤(偶伴内脏损伤)闭合性(体表无伤口)-临床难确定有无内脏损伤 盲管伤:有入口无出口开放性损伤 贯通伤:有入口有出口 其他:医源性损伤(穿刺 内镜 灌肠 刮宫 腹部手术)精选开放性损伤利器引起(刀 枪 弹等)常见受损内脏:肝肝、小肠、胃、结肠、大血管等)闭合性损伤钝性暴力(坠落 碰撞 冲击 挤压等)常见受损内脏:脾脾、肾、小肠、肝、肠系膜精选实质性脏器1.腹腔(或腹膜后)出血出血可致休克(含大血管损伤)2.腹痛腹痛持续性,一般不剧烈,腹膜刺激征一般不严重(胰液、胆汁等可刺激加重)3.体征最明显出多

    2、为损伤所在4.肩部放射痛放射痛提示肝脾损伤5.腹部肿块肿块(见于肝脾包膜下破裂,肠系膜、网膜内出血)6.肾损伤可见血尿7.移动性浊音为内出血有力证据,但为晚期体征,对早期诊断意义不大空腔脏器破裂主要表现:弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎(胃肠道症状,全身性感染,腹膜刺激腹膜刺激征)征)其他:1.气腹征肠麻痹(麻痹性肠梗阻)-重者感染性休克2.出血(除合并大血管损伤,一般量不大)3.两类脏器同时破裂则出血、腹膜炎可同时存在腹膜刺激征刺激强度:胃液、胆汁、胰液肠液血液精选主要依据:外伤史+体格检查步骤:1.急救措施(止血、输液、抗休克、呼吸等生命体征监测)2.除外其他部位合并伤 3.确定有无内脏损伤(伤史

    3、、基本生命体征、体格检查、实验室检查)4.分析内脏损伤性质、部位、程度 5.最根本最根本明确有无剖腹探查指征精选1.诊断性腹腔穿刺(阳性率90%)最常用穿刺点最常用穿刺点:脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处&脐水平线与腋前线相交处液体形性状(不凝血提示实质器官破裂出血腹膜去纤维作用)精选2.诊断性腹腔灌洗术(阳性率90%)方法:诊断性腹穿置管于腹内缓慢灌入500ml-1000ml无菌生理盐水,借虹吸作用回收灌洗液,行实验室检查。阳性结果(任一即可):1.肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物、尿液 2.镜下RBC计数100X109/L或WBC计数0.5X109/L 3.淀粉酶超过100Somogyi

    4、单位 4.灌洗液见细菌禁忌症:严重腹内胀气、中晚期妊娠、既往腹部手术或炎症史、不配合者优点:对少量出血者诊断较诊断性腹穿可靠,提高早期确诊率精选精选3.XRay最最常用常用:胸片、平卧位腹部平片.胃肠道破裂证据:腹腔游离气体立位腹平片见 膈下新月形阴影.腹膜后积气:提示腹膜后十二指肠或结肠穿孔.脾破裂征象:胃右移、横结肠下移、胃大弯锯齿形压迹.右膈升高,肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折.腹腔大量积血:小肠浮动到腹部中央,肠间隙增大,充气结肠与腹膜脂肪线分离精选4.超声安全、简便、无创、可重复5.CT-仅适用于病情稳定而又需明确诊断者(优点:精确性、敏感性、特异性、准确性)6.诊断性腹腔镜检查7.

    5、其他:选择性血管造影(实质器官破裂动脉像造影 剂外漏,实质像血管缺如及静脉像早期充盈)MRI MRCP(适用于胆道损伤诊断)精选 观 1.每15-30min测定一次血压、脉率、呼吸 察 2.每30min一次腹部查体 内 3.每30-60min查一次血象 容 4.必要时可重复诊断性腹穿及灌洗或超声等 注 1.不随意搬动,以免加重病情 2.禁用或慎用止痛剂,以免掩盖病情 意 3.暂禁食水避免因穿孔加重感染 处 1.积极补血容量,防休克 2.应用广谱抗生素预防或治疗可能感染 理 3.疑有破裂或明显腹胀者行胃肠减压精选1.全身情况有恶化趋势2.腹痛及腹膜刺激征有进行性加重或扩大3.肠鸣音减弱、消失、腹

    6、部逐渐膨隆4.膈下有游离气体,肝浊音界缩小或消失,或出现移动性浊音5.积极救治休克者未见好转或继续恶化者6.消化道出血7.腹穿抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等8.直肠指诊明显触痛精选精选 中央型:破裂正在实质深部 被膜 分类 被膜下:破裂在实质周边部分 完整 真性破裂:破损累计被膜(85%)破裂部位:脾上极及膈面(破裂面在脏面尤其在脾门处可有脾门撕裂出血量大)级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,分 术中见脾裂伤长度 5.0cm,深度1.0cm。级:脾裂伤总长度0.5cm,深度1.0cm,级 但未累及脾门或脾段 血管受累。级:脾破裂伤及脾门部或脾部分离断或脾叶受损。级:脾广泛破裂,或脾蒂、

    7、脾动静脉干受损。精选 处理原则:抢救生命第一,保留脾脏第二原则下尽量保脾 1.相对稳定患者应密切观察 (主要措施:绝对卧床至少一周,禁食水,胃肠减压,输血补液,应用止血药和抗生素)处 2.观察期间继发出血,合并其他脏器损伤,应立即手术 3.明确可保脾者(级)应采用生物胶粘合止血等保脾 理 4.脾中心碎裂、脾门撕裂、大量失活、缝合止血 无效、高龄、多发伤等应迅速行全脾切除。5.病理性肿大的脾发生破裂,行脾切除术 6.被膜下破裂血肿及真性破裂后被包裹形成的 局限性血肿,可进展为延迟性脾破裂者,应行脾切除 脾切除后凶险性感染(脾切除后凶险性感染(OPSI):):脾切除后的患者,以婴幼儿为主,对感染抵

    8、抗力减弱,可发生以肺炎球菌为主要病原菌的感染而致死。预防OPSI:1/3脾薄片自体移植精选部位:右肝破裂多见主要危险:失血性休克、胆汁性腹膜炎、继发感染临床特点:腹痛及腹膜刺激征较脾破裂明显(胆汁刺激),可见黑变或呕血(血随胆管入十二指肠)级:肝实质裂伤深3cm,范围广,含中央型穿透伤 级:肝叶离断、损毁,含巨大中央型血肿 级:肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤精选基本要求:确切止血,彻底清创,消除胆汁溢漏,处理其他脏器损伤,建立通畅引流。1.暂时控制出血,尽快查明伤情 处 2.清创缝合(避免残留无效腔)3.肝动脉结扎术(尽量不结扎肝固有动脉和肝总动脉)理 4.肝切除术 5.纱布填塞法(有并发感染

    9、和再出血风险)6.肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉的处理(出血多,有并发空气 栓塞可能,死亡率达80%)精选常见病因:上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致常见部位:胰颈、体部常见并发症:胰液漏或胰瘘(死亡率高达20%)1.上腹明显压痛和肌紧张 临床 2.膈肌受刺激出现肩部疼痛 表现 3.弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛 4.可引起内出血,一般量较少 5.血淀粉酶和腹腔淀粉酶升高(非特异性)6.超声可见胰腺回声不均匀,周围积血,积液处理:1.高度怀疑或确诊者,凡有严重腹膜刺激征者,应立即手术精选2.被膜完整的胰腺挫伤,仅作局部引流。3.颈、体、尾严重挫裂伤或横断伤,宜行近端缝合远端切除4.胰头部严重挫裂伤或断

    10、裂,可结扎头端主胰管,缝闭头端断端,并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。5.胰头损伤合并十二指肠破裂者,必要时可行十二指肠旷置,仅在胰头无法修补时才行胰头十二指肠切除6.胰体部分破裂而主胰管未断裂可行丝线褥式缝合7.探查术中见胰周后腹膜有血肿、积气、积液、胆汁,应注重探查胰腹侧背侧手术目的:止血,合理切除胰腺,控制胰腺外分泌,处理合并伤及充分引流术后常见并发症:腹腔积液、继发出血、感染、胰瘘等术后关键:充分有效的腹腔及胰周引流精选外伤性腹膜后血肿病因:高处坠落、挤压、车祸等至腹膜后脏器损伤,骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起 临 1.髂腰部瘀斑(Grey Turner征)床 2.内出血

    11、征象,腰背痛,肠麻痹,可有血尿 表 3.里急后重(见于血肿进入盆腔者)现 4.多伴有大血管或内脏损伤 5.最重要的并发症:感染感染精选1.胃损伤(3.16%)常见原因:上腹或下胸部的穿透伤临床表现:1.全层破裂剧烈腹痛及腹膜刺激征,肝浊音界消失,膈下游离气体,胃管引流出血性物 2.未波及全层可无明显症状 3.单纯后壁破裂症状体征不典型手术探查:必须包括切开胃结肠韧带探查后壁;注意网膜附着处防止遗漏小破损 1.边缘整齐裂口止血后直接缝合 外科治疗 2.边缘挫伤/失活组织修整后缝合 3.广泛损伤者可部分切除、全胃切除、Roux-en-Y吻合精选2.十二指肠损伤(1.16%)常见部位:十二指肠二、三

    12、部(50%)早期死亡合并伤尤其伴胰腺、大血管等邻 1.死亡率高 近器官损伤;临 后期死亡十二指肠瘘致感染、出血、衰竭 床 表 2.腹腔内部分损伤:早期可见腹膜炎(胆汁胰液流入腹腔)现 1.右上腹或腰部持续性疼痛 且进行性加重(右肩、右睾丸放射)3.腹膜后破裂:2.右上腹、右腰部固定压痛 3.腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化 4.可有血性呕吐物 5.血清淀粉酶升高精选 6.X-Ray腹部平片见腰大肌轮廓模糊,有时可见 腹膜后呈花斑状改变(积气)逐渐扩展 7.胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 8.CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡 9.直肠指检可于抵前扪及捻发音提示 气体已达盆腔腹膜后间隙精选 治疗关

    13、键:全身抗休克及及时得当的手术处理。1.单纯修补术适用于裂口不大,边缘整齐,血运良好且无张力者 手术 2.带蒂肠片修补术裂口较大,不可直接缝合 3.十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术 方式 4.十二指肠憩室化手术(即十二指肠修补、造口减压、胃部分切除毕式胃空肠吻合)5.浆膜切开血肿清除术主要表现为高位肠梗阻 6.胰十二指肠切除 7.95%十二指肠切除任何术式均应:含减压手术+腹腔引流+积极营养支持精选 临床 1.早起即可见明显腹膜炎,部分患者可无腹膜炎表现 2.穿孔者早期症状可不明显,症状体征呈进展性 表现 3.少数患者可有气腹 1.手术治疗为主 处 2.手术方式:简单修补为主(多采用间断横

    14、向缝合以防止狭窄)1.裂口大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 理 小肠切 2.多处破裂者 除吻合 3.肠管大部分或完全断裂者 术适应 4.肠管严重挫伤,血运障碍者 征 5.肠壁内或系膜缘有大血肿 6.肠系膜损伤影响肠壁血液循环者精选结肠解剖生理特点:内容物液体成分少且细菌含量多,肠壁薄,血供差临床特点:腹膜炎出现晚,较严重 处 1.一期修补/一期切除吻合 理 2.肠造口术或肠外置术处理,3-4周后关闭瘘口 1.腹腔严重污染 一期 修 2.全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤 复手术 3.全身状况差或伴有肝硬化、糖尿病等 禁忌症 4.失血性休克需大量输血者,高龄者、高速火器伤者、手术时间延误者 精选

    15、 直肠上段盆底折返折返之上与结肠破裂基本相同 分段 直肠下段这折返之下直肠周围间隙感染 临床 1.血液从肛门排出 表现 2.会阴部、骶尾部、臀部、大腿部开放伤口有粪便溢出(腹膜外)3.尿液中有粪便残渣 4.尿液从肛门排出辅助检查:直肠指检见直肠内有出血,有时可摸到直肠破裂口;结肠镜检查处理原则:早期彻底清创,修补直肠破损,行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流。1.直肠上段:剖腹修补,可行端端吻合同时行 处理 乙状结肠双腔造瘘术,2-3个月后闭合造口。2.直肠下段:充分引流充分引流周围间隙防止感染扩散,施行 乙状结肠造口,使粪便改道至直肠愈合。精选DCS:根据伤者全身状况、手术者的技术、后续治疗的条件,为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案,将伤者的存活率和生活质量放在首位,不仅是追求手术成功率。腹部损伤病人的病生理特征:低体温 (三联症)代谢性酸中毒 恶性循环(螺旋式恶化)凝血障碍 术前:纠正稳态失衡、凝血障碍 1.首次简短剖腹手术 手术原则:以最小手术创伤,DCS治疗 解决危及生命的主要问题 程序 2.ICU复苏(重点:体液复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒、凝血功能障碍)3.确定性手术DCS适应人群:生理潜能临近或达到极限的病人精选

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