医学精品课件：内科学绪论（徐主任20150311）.ppt

1、内 科 学 绪 论,广州医科大学附属第二医院内科教学研室 徐米清,医学(8个一级学科，54个二级学科),基础医学 ：7个二级学科 临床医学：18个二级学科 口腔医学：2个二级学科 公共卫生与预防医学: 6个二级学科 中医学：13个二级学科 中西医结合：2个二级学科 药学 ：6个二级学科 中药学：不分设二级学科,临床医学：18个二级学科,内科学；外科学；妇产科学；儿科学 神经病学；急诊医学 ；老年医学；肿瘤学 影像医学与核医学；临床检验诊断学 精神病与精神卫生学； 皮肤病与性病学 眼科学； 耳鼻咽喉科学；麻醉学 康复医学与理疗学； 运动医学 护理学,什么是内科学？ 内科学的重要性？ 如何学好内科

2、学？ 内科学进展,什么是内科学？,内科学是研究非手术治疗疾病的病因、发病机理、病理改变、临床表现、诊断方法与治疗措施的科学 内科学是研究人体各系统、各脏器疾病的学科，涉及面广，整体性强 在治疗目的上要求消除病因，使机体及其组织功能恢复，在治疗方法上一般不损害机体的完整性,内科学与外科学的范畴是相对的,是否需要手术，如化脓性感染的治疗（药物、引流） 一部分内科疾病，发展到一定程度或阶段需要手术（十二指肠溃疡穿孔、大出血） 原来应手术的疾病，现在可改为非手术如大部分尿路结石可以应用体外震波，使结石排出 介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与内科以及其它专科交叉（冠心病）,内科学的重要性？,内

3、科学是临床医学的一个学科 也是临床医学其他学科的基础（骨科案例） 对以后能否成为一名合格的医生，有重要的影响,仁心仁术,最危险的医师 是很慈祥地握着病人的手 却一再的为他做错误决定的人,如何学好内科学,联系基础学科知识 重视临床技能的训练 理论与临床实践相结合 勤于思考、善于总结,如何学好内科学,治好疾病的先决条件正确的诊断！ 核心内容 以患者的主诉为中心 通过问诊和体格检查获取与其主诉相关的基本资料 有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查 综合各项结果，提出诊断和治疗决策,如何做好临床诊疗决策,诊断思维应掌握的原则 选择实验室和特殊检查要遵循的原则 治疗思维上应掌握的原则,诊断思维应掌握的原则

4、 先用一元论解释 先考虑常见病 先考虑器质性疾病 排除法作鉴别诊断,选择实验室和特殊检查要遵循的原则 有效性 安全性 经济,排除诊断 选择敏感性高的诊断试验 明确诊断 选择特异性高的诊断试验 无创伤 有创伤性的检查 切忌无目的或撒网式地开一大堆 化验单和特殊检查,治疗思维上应掌握的原则,一般是先明确诊断、再作治疗计划 一时难以诊断，应抓住良性和可治性疾病的治疗机会 危重病例应紧急治疗、抢救 重视药物的毒副作用和交互作用、用药尽可能单一,临床病例,郭某，41岁 2002年12月22日入院 症状：高热（39.6）、肌痛、头痛呼吸困难 体征：呼吸频率30/分，轻度紫绀，心率112次/分，无杂音，肺部

5、检查正常,Dec 23, 2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89%,AM, Dec 27, 2002 RR: 55/min SpO2 92% pH 7.448, pCO2 3.82 kPa pO2 7.5 kPa OI 137,Evening, Dec 28, 2002 RR: 20/min SpO2 100% pH 7.424, pCO2 4.07 kPa pO2 9.87 kPa OI 123,阿齐霉素 克林霉素,插管 机械通气 PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.65 克林霉素 氟康唑 甲强龙 160mg/d,机械通气 PRVC + PEEP

6、(8cmH2O) FiO2 0.6 氟康唑 泰能 甲强龙 160mg/d,胸部照片：双肺中下野阴影，进行性加重 实验室检查： 白血球计数 5.8109/L 分类 中性分叶核粒细胞 （60） 淋巴细胞 （18） 红细胞计数 4.31012/L 血红蛋白132g/L 痰培养 ： 无细菌生长 总体印象与一般细菌等常见病原体感染肺炎不太相符!,肺功能检查：基本正常 CT检查：双中下肺（背、基底段） 广泛斑片浸润影,经纤维支气管镜肺活检: 炎症细胞不多 肺泡出血、上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成 纤维细胞增生,初步诊断 肺炎（病因未明）? 急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ? 追问病史 患者出现症状后一周，

7、7名密切接触者（家属、医务人员）出现类似症状诊为肺炎本病具有传染性,广东“非典”（严重急性呼吸综合症SARS)疫情出现 有密切接触史 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性） 流感样症状 胸片出现肺炎 白血球不高 抗生素无效 进一步诊断：SARS,冠状病毒,患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性，用酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法（IFA）滴度大于1：1000 确诊： SARS,医学的进展,医学模式的转变 临床治疗策略的演变 各种指南漫天飞舞的时代,不仅要注意影响人群健康的生物学因素，同时要注意心理和社会因素，不仅限于防疫措施和药物使用，更重要是平日身心的保健和治疗中的心理治疗问题 “

8、今天你抑郁了吗”成了流行问候语,人类疾病的发生 50与生活方式和行为有关 20与生活环境和社会环境有关 20与如遗传、衰老等生物因素有关 10与卫生服务的缺陷有关,临床治疗策略的演变,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,临床终点研究+ 临床经验,以证据为本的临床用药,循证医学（evidence-based medicine）,当代循证医学的正式兴起 指医疗决策行为必须应用最近、最好的证据，或者说医疗决策的制定必须基于（依赖于）最新最好的证据 国内于1996年引进循证医学 1997年卫生部批准正式成立中国循证医学中心,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技

9、能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施 David Sackett: “怎样实践和讲授循证医学”, 2000,何谓循证医学？,“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策“ Sackett et al., 1997.,随机对照研究,以往临床 经验,临床决策,1. 临床经验 2. 过往病者资料,1. 科学证据 2. 普遍患者数据,个别患者,随机对照试验(randomized controlled trial,RCT): 按随机化方法将研究对象分为研究组和对照组，同时分别给他们规定的治疗措施和安慰剂或不给予任何措施。前瞻性地随访观察一定期限后，比较和分

10、析两组的变量或指标.进一步评价并得出试验的结论,循证医学,美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量,I级证据：至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据 -1级证据：来设计良好的非随机对照试验中获得的证据 -2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据 -3级证据：来多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见,牛津循证医学中心(Oxford C

11、entre for Evidence-based Medicine)证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：,A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则 B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论 C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论 D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据,循证方法,1) 循证医学的理论基础(Rational)： -收集、复习研究结果(Review) -传统性复习(Trad

12、itional review) -系统性复习(Systemic review) 2) 循证医学实践(Practice)：步骤 - 提出可回答的问题 - 寻找最佳证据回答问题 - 评价证据的意义与价值 - 评价证据是否适用到病人的可行性 - 指导医疗实践,循证医学与传统医学,传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人 循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上,内科学的进展,病因方面：随着遗传学、免疫学的快速发展，使得许多疾病的病因和发病机制得以明确，如支气管哮喘、白血病、代谢性疾病等。,诊断方面,随着诊断技术的飞跃发展，内科疾病诊断水平得到不断提高，如高精密螺旋电子计算机X线体层摄影不仅提高支气管扩张的诊断率而且大大地减轻患者痛苦,治疗方面,新的有效药物不断增加、先进的心肺复苏技术、介入疗法不断发展、器官移植普遍开展、基因治疗应用于临床，不仅缩短内科疾病的病程及提高治愈率，而且使以往不能治疗的疾病变得可治可防,谢谢,E-mail: gyeynk,