医学精品课件：消化性溃疡.ppt

1、,杨 涛,peptic ulcer，PU,消化性溃疡,广州医学院第二附属医院消化科,一、概 述,概念: 指胃肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透粘膜肌层，直径多大于5mm。溃疡好发于胃和十二指肠。 1、胃溃疡（gastric ulcer,GU） 2、十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU） 少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口及空肠、有异位胃粘膜的Meckel憩室,发 病 情 况,发病率 世界性常见病（人口10%） DUGU，约为31 性别 男性女性 3.9-8.51 年龄 DU：青壮年 20-50岁 GU：中老年 50-60岁 发作季节 冬春季常见,二

2、、病因和发病机制,攻击-防御因子失衡学说,溃 疡发病 机制图示, 侵袭因素增强,常见病因 幽门螺杆菌感染 胃酸和胃蛋白酶 非甾体抗炎药 遗传因素 胃、十二指肠运动异常 应激和心理因素 其他因素：吸烟、饮食、病毒感染,1、幽门螺杆菌感染 (helicobacter pylori ， Hp),Hp感染是消化性溃疡的主要病因 无Hp，无溃疡（no Hp，no ulcer）,近20多年认为Hp感染是溃疡的主要病因,Helicobacter pylori,（长2.54m, 宽 0.5 1.0 m）,Barry J Marshall 医师,幽门螺杆菌,Hp毒力和致病因子,1、 螺旋形鞭毛：粘液中运动 2、

3、 尿素酶：抗酸作用 3、 磷脂酶：增加粘膜的通透性 4、 蛋白酶：增加粘膜的可溶性 5、 空泡毒素：破坏上皮细胞 6、 小分子趋化蛋白：局部炎性反应,HP感染致溃疡机制三种假说,HP-胃泌素-胃酸学说: 胃泌素反馈抑制 氨-pH升高对G细胞的作用 HP使D细胞减少 屋漏顶学说： HP损害了局部黏膜的防御和修复；胃黏膜屏障功能受损，尤如“漏雨的屋顶” 十二指肠胃上皮化生学说,HP感染情况,球部溃疡: 90% 胃溃疡: 70-80% 普通人群:50%, 胃酸和胃蛋白酶,胃酸的增高是溃疡形成的基本条件 无酸，无溃疡（no acid, no ulcer） pH值1-3时胃蛋白酶最活跃， pH值大于4时

4、活性迅速下降。 胃蛋白酶依赖胃酸的激活。, 非甾体抗炎药,NSAID的致病机制 药物直接作用：脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌,Seager 323: 12369.,NSAIDs相关的溃疡发病机理,NSAIDs 非甾体消炎药,胃酸 +胃蛋白酶,幽门螺旋杆菌,进攻因子,保护因子,前列腺素,粘膜血液供给,表面上皮细胞,粘膜层,COX-1 (主要为基础性),COX-2 (主要为诱导性),NSAIDs是全球应用最广泛的药物之一,全球：每天3000万人服用NSAIDs,使用者达5亿1 美国： 2000年18月：1,1140万张处方，48亿美元2 65岁以上老年人，70以上每周服用一次，34每日服用一次2

5、NSAIDs相关溃疡比例上升, 1993 NSAIDs相关溃疡占39%, 2002占53% (N=470000) 3,1. 中华消化杂志,2003 ,23 (12): 748-750 2. Laine L. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2002;32(3Suppl 1):25-32.,3. Am J gastroenterol 2006;101:945-953,粘膜屏障功能障碍,酸与蛋白酶,NSAIDs,H pylori,消化性溃疡的发病,ASA = acetylsalicylic acid.,溃疡, 遗传因素, 胃、十二指肠运动异常, 应激和心

6、理因素,致病机制 迷走神经胃酸分泌、胃运动 DU 交感神经粘膜血管收缩血流 粘膜屏障, 其他因素, 吸烟 饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐 病毒感染：单纯疱疹病毒（HSV-1） 巨细胞病毒感染,防御性因素减弱,胃粘膜屏障完整性、丰富的粘膜血流、快速的细胞更新和修复、前列腺素、生长因子等构成粘膜的保护功能。 1.粘液、粘膜屏障受损 2.粘膜下血流不足 3.前列腺素减少,溃疡病的发病的现代理念,没有胃酸就没有溃疡 没有幽门螺旋杆菌就没有溃疡的复发 一个健康的黏膜屏障就应该没有溃疡形成,三、病理,病理特点：,好发部位：DU 球部，前壁 GU 胃角、胃窦小弯 数 目： 单个或多个 大小形态：圆形或椭圆形,病

7、变特点： 与恶性对比相对是：边光、底平、苔净、周围粘膜充血水肿，后期粘膜集中像 转 归：1、自然愈合 2、出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 病 程 ： 大约4-8周,突变（癌变） 穿透全层（穿孔） 侵及血管出血呕血、黑便 溃 疡 反复发作（活动期） 愈合期疤痕（愈合） 反复结疤 幽门梗阻 球部畸形,溃 疡 转 归,四、溃疡病临床表现,特点,周期性发作 节律性疼痛 慢 性 过 程,症状,1. 上腹疼痛 部位 剑突下 性质 钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适 程度 轻、中度 节律性 DU 饥饿痛、午夜痛 GU 餐后痛、进食后胀痛 影响因素 加重：精神因素、服NSAID 缓解：进食、服抗酸药,其他症状：上腹不适、

8、隐痛 伴有：反酸、嗳气、上腹胀 体征 活动期：剑突下局限固定压痛点 缓解期：无明显体征,特殊类型溃疡表现,无症状性溃疡: 约占15% 老年人消化性溃疡: 胃小弯多见 复合性溃疡: DU+GU 幽门管溃疡: 呕吐多见,易发生梗阻、出血等并发症 球 后 溃 疡: 球部远端的溃疡 巨大溃疡：大于2cm的溃疡,其他特殊类型的溃疡,食管溃疡 应激性溃疡 难治性溃疡: 原因 Diulafoy溃疡 儿童期溃疡,1. 老年人溃疡, 发病率 近年来逐渐升高 临床表现 多不典型，无症状或不明显 似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血 病理特点 胃小弯或巨大溃疡多见,2. 幽门管溃疡,与DU相似，餐后腹痛多见 抗酸药效果差

9、易出现呕吐 易发生幽门梗阻、出血和穿孔,幽门管溃疡前后,治疗前胃镜照片,治疗后胃镜照片,幽门管溃疡治疗前,幽门管溃疡治疗后,3. 球后溃疡,发生于十二指肠球部以下的溃疡 似DU，夜间痛和背痛明显 易发生出血 药物疗效差 X线和胃镜检查易漏诊,4. NSAIDs相关溃疡的特点,1025%的患者会出现溃疡病,14%患者出现出血、穿孔等并发症 胃溃疡较球部溃疡多 与NSAIDs的种类、是否合并使用其他NSAIDs药物有关 与高龄，同时用抗凝药、糖皮质激素有关,5.难治性溃疡,病因未清除 穿透性溃疡 特殊病因 诊断有误 用药的依从性, 合并用药导致吸收不良 存在不良诱因,五、实验室及其他检查, 幽门螺

10、杆菌检测,快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 微需氧Hp培养* Hp检测 PCR检测* 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清/粪便Hp 抗体, 胃液分析,临床意义-胃泌素瘤的辅助诊断 消化性溃疡：DU，GU正常或 胃 癌：明显或缺酸 胃泌素瘤：BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%, 血清胃泌素测定,消化性溃疡： 稍，无诊断意义 胃泌素瘤： 明显， 500pg/ml, X线钡餐检查, 直接征象 确诊 龛影 间接征象 提示 痉挛性切迹 球部激惹、畸形, 胃镜检查和活检,1 . 临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡 2 .胃镜下特点 规则、小、边光、底平

11、、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像 3 分期：活动期，愈合期，疤痕期,GU,DU,Dieulafoy病大出血 a 喷射样出血,溃疡活动性出血 b 活动性出血,溃疡灶血管裸露。 a,球部溃疡黑色血痂 c,溃疡灶附着血凝块 b,溃疡性出血的Forrest分级,六 、并发症 complications, 出血,溃疡病是上消化道出血最常见原因（50%） 临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解 诊断依据 病史， 临床表现，急诊胃镜,PU出血的黑色血痂,PU活动性出血, 穿孔,急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 亚性穿孔 慢性穿透 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）,深大溃疡易穿孔,

12、 幽门梗阻,主要见于DU、幽门管溃疡 临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 持久性梗阻（器质性）- 外科治疗 临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜 检查, 癌变（1%）,下列情况应警惕GU癌变 病史： 45岁以上，有慢性GU史 临床表现：症状顽固、内科治疗无效、 腹痛节律性消失、食欲、体 重、贫血 粪便隐血试验： 持续阳性 确诊： 胃镜+活检,七、诊断与鉴别诊断, 诊断依据, 病史 临床表现：慢性、周期性、节律性 确诊： X线钡餐或内镜检查, 鉴别诊断, 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃 癌 胃泌素瘤,1、 功能性消化不良,定义 有消

13、化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者 临床特点 多见于轻、中年女性 有消化不良症状 X线、内镜检查无器质性病变,2、慢性胆囊炎和胆石症,临床表现 疼痛、发热、黄疸 确 诊 B超、ERCP检查,3.胃泌素瘤,临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡 实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml,4.与胃癌鉴别诊断,胃癌,八、预防和治疗, 一般治疗, 生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累 饮食规律，避免刺激性食物 戒 除 烟 酒，避免服损害胃粘膜药物, 药物治疗, 抑制胃酸分泌 ant

14、isecretory drugs 保护胃粘膜 topically active agents 根 除 Hp antimicrobial therapy, 抑制胃酸分泌药物, 碱性抗酸药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,不同抑酸剂的作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,he+H+,K+,壁细胞,PPI,H+, 抗酸药,药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成 常用药物 可 溶 性：碳酸氢钠 不可溶性：氢氧化铝 复 合 性：胃舒平等 服用方法 3-4次/d，餐后及睡前服, H2受体拮抗剂(H2RA),药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁

15、 1 400mg bid， 800mg hs （cimetidine） 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs （ranitidine） 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs （famotidine） 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs （nizatidine）,疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,质子泵抑制剂（PPI）,药 物 用 法 奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd 兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷贝

16、拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd 埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程要求胃腔内有较高的pH值 酸性环境不利止血： pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,保护胃粘膜药物, 硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4

17、-8周 副作用：便秘, 枸橼酸铋钾（CBS）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp 用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 疗程4-8周 副作用：腹痛、腹泻, 根除Hp治疗,适 应 证： 有Hp感染者 方案：三联、四联 质子泵抑制剂 胶体铋 CBS 常用药物 克拉霉素 C 1000mg/d 抗生素 阿莫西林 A 2000mg/d 甲硝唑 M 800mg/d 四环素 T 1500mg/d,NSAID溃疡的治疗、预防,停用NSAID药物 换用COX-2抑制剂 如有HP感染，必须根除 如不能停用NSAID药物应予以PPI或米索前列醇 高危患者予PPI, 手术治疗适应症, 大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变,谢谢！,