医学精品课件：结核病.ppt

1、Tuberculosis 结 核 病,广州医科大学附属第二医院 儿科学教研室 张娜 284519322,教学目标,【掌握】 结核病诊断 PPD试验方法及结果判断 原发综合征、急性粟粒性肺结核临床表现、影像学特点 结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液特点 预防重点讲述卡介苗的接种对象、方法 预防性服药的指征和方法,教学目标,【熟悉】 抗结核药物治疗原则 抗结核药物的适应证、毒性、剂量和注意事项 原发性结核的特点及各种脑炎的鉴别诊断 【了解】 结核病的病因、发病机理、传染途径,结核病(tuberculosis) 是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病 全身各个脏器均可受累 以肺结核最常见,概 述,概 述,

2、19世纪及20世纪初全球流行 解放前:导致人类死亡原因的第一位 20世纪80年代 结核病的传播再次成为严重问题 人类免疫缺陷病毒(HIV)的流行 多药耐药性结核菌株(MDRTB)的产生,1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态 1997年将3月24日定为世界结核病日 2002年WHO认定全球22个国家结核高发，其中包括我国,概 述,流行病学,传染源 开放性肺结核(open pulmonary tuberculosis) 患者是主要传染源 经正规化疗 2-4周后，传染性降低,传播途径 主要传播途径为呼吸道 经消化道 皮肤和胎盘少见,流行病学,病 因,Acid-Fast bacillus, AFB

3、 (Robert Koch, 1882) 抗酸性，需氧菌，G+，抗酸红染 M. tuberculosis (人型结核杆菌) M. bovis （牛型结核杆菌） 特点：生长缓慢，对外界抵抗力强,易感人群 人群结核病高发的原因 社会经济落后 生活贫困、居住拥挤、营养不良 新生儿对结核菌易感 遗传因素（HLA-BW35） 儿童是否发病主要取决于 结核菌的毒力及数量 机体抵抗力的强弱,Acid-Fast bacillus 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周） 释放cytokines/lymphokines 激活单核巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌 病变局限,细胞介导的免疫反应,发病机制

4、,宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细 胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。 迟发型变态反应引起： （1）渗出 病灶播散 （2）坏死（干酪样改变或空洞） 病灶播散,迟发型变态反应,发病机制,发病机制,Immunity Response,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,细胞介导的免疫反应 迟发型变态反应,机体可获得免疫力，90可终生不发病 5因免疫力低下当即发病，为原发性结核病 5于机体免疫力降低时发病，为继发性结核病,发病机制,病 理,三大病理改变 渗出：浆液性或浆液纤维素性渗出 增殖：结核结节（有诊断意义的病理改变） 坏死：干酪性坏死 病变类型取决因素 免疫力 结核菌

5、毒力、结核菌的数量,病 理,结核结节（肉眼）,结核结节（镜下）,病 理,干酪样坏死（肉眼）,干酪样坏死（镜下）,转化规律,转向愈合 吸收消散 纤维化、纤维包裹、钙化 转向恶化 浸润进展：病灶周围炎 溶解播散：经血道、淋巴管道播散,诊 断,要求：力求早期诊断 发现病灶 确定性质、范围 是否排菌 是否活动 以作为预防和治疗的根据,病例,患者，女，11岁。 因“反复发热2月余”于2009-2-16入院。 患儿2月前无明显诱因出现发热，在当地医院行胸片检查未见异常，考虑“上呼吸道感染”，予抗感染治疗11天。热退后1月再次发热，抗狼疮细胞抗体阳性，再次胸片提示右下肺炎症渗出，右下胸腔积液，当地继续予静滴

6、“头孢类”抗生素1周，予异烟肼口服1月，仍有高热。来我院就诊。,胸片,腹部CT,足部CT,病理,诊 断,病史 结核中毒症状： 低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦等 卡介苗接种史 结核接触史 既往史 有无结核过敏表现,诊 断,(PPD or OT test) 结核菌素试验 接触结核后，多长时间PPD试验出现反应？ 结素反应属于迟发型变态反应 受结核感染48周后，结核菌素试验阳性 PPD试验后，多长时间观察结果？ 48-72小时,试剂:结核菌纯蛋白衍化物 （protein purified derivative，PPD） 0.1ml含5个单位结核菌素,诊 断,试验方法：皮内注射 前臂掌面中下1/3交界处

7、皮内注入5U结核菌素 使之形成直径为6-10mm的皮丘 48-72小时观察局部硬结大小,诊 断,结核菌素试验,5mm 为阴性 (-) 5mm 为阳性 (+) 1019mm 为中度阳性 (+) 20mm 为强阳性 (+) 局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应 (+),结果判定：48-72小时观测结果 测定局部硬结的直径(纵、横两者的平均直径),结核菌素试验临床意义,阳性 曾接种过卡介苗反应 曾经感染过结核分枝杆菌 活动性结核,结核菌素试验临床意义,活动性结核 3岁以下，未接种卡介苗 小儿结核菌素试验强阳性反应者 由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于10mm，增至大于1

8、0mm ，增幅6mm以上,接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别,接种卡介苗 自然感染 反应强度 较弱(59mm) 强(1015mm以上） 质地 质较软，浅红色 硬，深红 颜色、边缘 边不整 边缘清楚 色素沉着、脱屑 一般无 有 反应持续时间 23天 710天以上 反应变化 不明显，逐年减弱 持续若干年甚至终身 3-5年消失,接种卡介苗后,自然感染,阴性： 未受过结核感染并未接种过卡介苗 结核变态反应前期（初次感染后4-8周内） 假阴性反应（机体免疫反应受抑制） 技术误差或结素效价不足,结核菌素试验临床意义,实验室检查,结核菌检查： 痰液、胃液、各种穿刺液涂片检查 用集菌法（如厚涂片）可提高结核菌

9、检出率 结核杆菌培养,免疫学诊断及分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验(ELISA) 酶联免疫电泳技术 PCR基因扩增法、核酸杂交实验,实验室检查,实验室检查,血沉： 活动性依据之一 抗结核治疗有效的依据之一,影像学检查,X线检查 胸部X线检查是筛查小儿结核病的重要手段，除正前位胸片外，同时应拍侧位片 检出结核病的病灶范围、性质、类型、活动及发展情况，但不能显示小病灶,影像学检查,计算机断层扫描(CT) 及磁共振影像(MRI) 发现隐蔽区病灶：4mm肺门纵隔淋巴结 发现2周内粟粒性肺结核 增强后淋巴结周围出现环形强化影 主要用于结核病与非结核病的鉴别诊断,其他辅助检查,纤维支气管镜检查 支气管内膜

10、结核 支气管淋巴结结核 周围淋巴结穿刺液涂片检查 肺活检等,治 疗,一般治疗 抗结核药物治疗 治疗目的： 杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散 治疗原则： 早期、适宜、联合、规律、全程、分段,治 疗,抑菌,杀菌,两类,半效,全效,药物选择：,治 疗,全杀,半杀,杀菌药物 异烟肼（isoniazid, INH） （H） 利福平（rifampin, RFP） （R） 链霉素（streptomycin , SM ） （S） 呲嗪酰胺（pyrazinamide, PZA）（Z） 抑菌药物 乙胺丁醇（ethambutol, EMB） （E） 抗耐药菌的新型药,治 疗,抗结核治疗方案 标准疗法： 无明显症状的

11、原发型肺结核 H+R (and/or E ) 9-12m 两阶段疗法： 原发型肺结核/急性粟粒性结核病/结核性脑膜炎 短疗程疗法:现代重大进展,预 防,控制传染源 普及卡介苗接种 预防性化疗 方案：INH 10mg/kgd-1 疗程：6-9月,预 防,先天性胸腺发育不良或严重联合免疫缺陷病 急性传染病恢复期 注射部位湿疹或全身性皮肤病,禁止卡介苗接种的情况：,预防性化疗指征：6点 密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁以下，未接种BCG而PPD阳性者 PPD新近由阴性阳性 PPD阳性伴结核中毒症状者 PPD阳性，新近患麻疹或百日咳小儿 PPD阳性需较长期使用激素或其它免疫抑制剂,小儿结核病各论,原

12、发性肺结核 急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎 潜伏结核感染,原发性肺结核,定义： 结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染 是小儿结核病的主要类型 包括原发综合征和支气管淋巴结结核,临床表现,儿童结核病的临床表现变化多样 起病常隐匿 无症状病例占80% 上呼吸道感染 结核中毒症状 营养不良,临床表现,超敏反应 皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎 关节炎,临床表现,胸内淋巴结肿大-压迫症状 喘息 声嘶 百日咳样咳嗽 静脉怒张,临床表现,浅表淋巴结肿大 肺部体征 多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿罗音,诊 断,病史 临床表现（症状+体征） PPD皮试 实验室检查 影像学检查-X线检查 其他

13、辅助检查,X线检查,原发综合征：哑铃状双极影,X线检查,支气管淋巴结结核：主要表现为肺门影增浓,X线检查,支气管淋巴结结核（炎症型）,X线检查,支气管淋巴结结核（结节型）,X线检查,支气管淋巴结结核（微小型）,其他辅助检查,CT扫描 易发现小病灶、淋巴结肿大、胸膜及空洞 可发现由于肿大淋巴结压迫 气管-支气管狭窄。肺不张 增强后可见淋巴结周围有环型强化,其他辅助检查,纤维支气管镜检查 支气管腔变窄 粘膜充血、水肿、溃疡或肉牙肿 淋巴-支气管瘘，穿孔口呈火山口样,鉴别诊断,支气管炎 肺炎 百日咳 伤寒 风湿热 支气管异物 纵隔肿瘤,治疗及预后,一般治疗 抗结核药物治疗 无症状的原发性肺结核 H+

14、R (and/or E ) 9-12m 活动性原发型肺结核：直接督导下短疗程疗法 预后良好,急性粟粒性肺结核,定义：又称急性血行播散性肺结核 是结核菌随血流而播散所致的肺结核 主要见于婴幼儿 急性传染病后和营养不良常为本病的重要诱因 常并发结核性脑膜炎,病 理,经肺动脉播散，在肺组织中形成细小粟粒结节，国内报道小于3岁占59%，而小于1岁占30% 经肺静脉通过体循环播散至全身各主要脏器，引起全身播散性结核，病情严重程度与菌量、播散次数、速度快慢及机体免疫力有关,病 理,病 理,急性粟粒性肺结核,临床表现,原发感染1年内，尤其3-6个月内起病 高热 明显中毒症状 咳嗽、气促、可有紫绀,临床表现,

15、脑膜型 肺型 伤寒型 败血症型,临床表现,肺部体多不明显，病程晚期或可闻及细湿罗音 浅表淋巴结及肝脾肿大 皮肤粟粒疹 眼底检查脉络膜上可见结核结节,诊 断,病史 临床表现（症状+体征） PPD皮试 实验室检查 影像学检查-X线检查 其他辅助检查,诊 断,肺部体征与X线表现不一致 肺部X线片有特征性改变 半数以上患儿可有肝脾和浅表淋巴结肿大 结核性脑膜炎征象 40%左右眼底可见粟粒性结核结节 小年龄儿常易误诊,X线表现,急性血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核,CT可显示2周内两粟粒状阴影,鉴别诊断,肺炎 伤寒 败血症 朗格汉斯组织细胞增生症 肺含铁血黄素沉着症 特发性肺间质疾病,治疗及预后,一般

16、治疗 抗结核药物治疗：两阶段治疗 糖皮质激素治疗 预后：病情多危重，及时治疗预后良好 6个月以下婴儿病情重，病死率高,结核性脑膜炎,(Tuberculous meningitis),TB入侵脑膜途径 主要通过血行播散而来 其次通过脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起 偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突结核灶直接蔓延 婴幼儿易发病,病 理,结核性脑膜炎,脑脊液循环,病 理,脑膜病变（全脑表面均可见炎症渗出） 脑神经损害 血管病变 脑实质病变 脑积水及室管膜炎 脊髓病变,主要侵犯部位脑底部,临床表现,结脑早期（前驱期）：约12周 结脑中期（脑膜刺激期）：约12周 结脑晚期（昏迷期）：约13周,临床表现,Stage

17、 1: nonspecific symptom 结脑早期（前驱期）：约12周 主要症状：性格行为改变 婴幼儿起病急，以高热或惊厥为首发症状 可无明显的前驱期即进入中期，常易误诊,临床表现,Stage 2: appearance of definite neurologic signs 结脑中期（脑膜刺激期）：约12周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓 头痛、呕吐、惊厥 颅神经受累：面神经多见 体征：眼底检查，脑膜刺激征、病理征阳性,脑膜刺激征,病理征,临床表现,Stage 3: Coma 结脑晚期（昏迷期）：约13周 极度消瘦 昏迷、抽搐 去大脑强直、角弓反张 脑疝、死亡,临床表现,（去大脑强直）

18、,结核性脑膜炎舟状腹,不典型结核性脑膜炎,婴幼儿起病急，进展较快，可仅以惊厥为主诉 早期脑实质损害，可表现为舞蹈症或精神障碍 早期脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪 合并脑结核瘤可似脑内肿瘤表现,诊 断,早期诊断极为重要，依据为 病史 临床表现：症状、体征 脑脊液检查 其他检查 X线、CT或MRI,脑脊液检查,几种常见脑膜炎的脑脊液改变,升高,升高,几种常见脑膜炎的脑脊液改变,其他检查,结核分枝杆菌检测 PPD皮试 抗原、抗体、PCR 腺苷脱氨酶（ADA） ADA在结核发病1月内明显增高 治疗后3个月明显降低,诊 断,X线检查 约85结脑患儿的胸片有结核病改变， 90为活动性病变，呈粟粒型肺结核者

19、占48% 脑CT 脑积水，其次脑梗塞，结核瘤，钙化等,诊 断,鉴别诊断,化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌脑膜炎 颅内肿瘤,并发症及后遗症,常见并发症 脑积水、脑实质损害、脑出血 及颅神经障碍 严重后遗症 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、 癫痫及尿崩症,治 疗,抗TB治疗 控制颅高压 肾上腺皮质激素 对症治疗,预 后,预后相关因素 治疗早晚 年龄 结核杆菌耐药性 治疗方法,潜伏结核感染,定义 由结核菌自然感染引起的结核菌素试验阳性 X线胸片或临床无活动性结核病证据,潜伏结核感染,诊断要点 病史：有结核接触史 临床表现：有或无结核中毒症状，体查阴性 X光：正常 PPD：阳性,潜伏结核感染

20、,接种过卡介苗，PPD试验2年内硬结增大10mm 小于3岁和少年结素试验强阳性者 结素试验新近由阴转阳性者 结素试验阳性伴结核中毒症状者 结素试验阳性，新患麻疹或百日咳及艾滋病 结素试验阳性需长时间用激素及免疫抑制剂者,潜伏结核感染,潜伏结核感染的治疗方法 INH 10mg/kg/d 69个月 INH+RFP 各10mg/kg/d 3个月,总 结,结核病总论,病因、流病、机制、病理,诊断、治疗、预防,结核病各论,原发性肺结核,结核性脑膜炎,急性粟粒性肺结核,潜伏结核感染,复习题,1、PPD皮试的意义与结果判断 2、小儿结核病的诊断依据有哪些？ 3、四种常见脑膜炎脑脊液改变的特点？ （结脑、化脑、病毒脑、隐球菌性脑膜炎）,参考资料,王卫平主编儿科学第八版北京：人民卫生出版社，2013 薛辛东主编儿科学（七年制）北京：人民卫生出版社，2002 胡亚美, 江载芳主编. 诸福棠实用儿科学. 第7版.人民卫生出版社2005 http:/www.chinatb.org/ http:/www.who.int/gtb/ http:/www.stoptb.org/ ,