医学精品课件：外科感染.ppt

1、外科感染 Surgical Infection,广州医科大学附属第二医院外科教研室 张 继 民 MD.PhD,2,第一节 概 论,感染：由细菌、病毒、真菌等致病微生物的入侵、繁殖所引起的机体炎症反应 外科感染：需要外科治疗的原发性感染，和创伤、手术、烧伤后引起的继发性感染,3,外科感染的特点, 多种细菌的混合感染 局部症状明显 多为器质性疾病 常有组织化脓坏死，多需外科处理,4,（一）按病菌种类及病变性质分类 Nonspecific infection：通常由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希氏菌等引起。如各种浅表性感染、淋巴结炎、乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等 Specific infecti

2、on：由特异性病原体引起的具有独特病变的感染。如结核、破伤风、气性坏疽等,外科感染的分类,5,Acute infection:一般发病在3周之内，大部分 非特异性感染和破伤风、气性坏疽 Chronic infection:病变持续2个月或更长时间， 各种结核病和迁延性感染 Subacute infection:介于急性于慢性之间,（二）按病程进展区分：,6, 条件性感染（Opportunistic infection） 在人体抵抗力降低情况下，栖息人体的正常菌群 所引起的感染 二重感染（Superinfection） 在大量使用广谱抗生素治疗过程中，耐药菌株大 量繁殖引起的感染 院内感染（No

3、socomial infection） 发生在医院内的感染,（三）按发生条件区分：,7,外科感染形成的主要因素,（一）病菌的致病因素 1.细菌粘附因子：荚膜、微荚膜 2.致病菌数量要达到一定数量 3.细菌的胞外酶、内外毒素等,8,（二）宿主的抗感染免疫,天然免疫： 宿主皮肤和黏膜屏障 吞噬细胞与NK细胞 补体(complement) 细胞因子(cytokines),获得性免疫： T细胞免疫应答 B细胞免疫应答 免疫记忆,9,局部情况： 皮肤粘膜屏障缺损 体腔内导管处理不当 管道阻塞内容物淤积 异物与坏死组织的存在 局部组织血运障碍,全身情况： 严重损伤、大面积烧伤、休克等 各种慢性疾病致营养不

4、良、贫血、低蛋白血症 使用化疗药物、肾上腺皮质激素、 放射治疗等可降低抗感染能力 高龄、年幼、抵抗力差 先天或后天免疫功能缺陷（AIDS),（三）人体易感染因素,10,预 防（1）,1、防止病原微生物侵入 注意个人和环境卫生，减少微生物滞留 及时、正确处理新鲜伤口,11,增强机体的抗感染能力： 改善营养状态，纠正贫血、低蛋白血症 治疗降低抵抗力的疾病，如糖尿病等 使用有效的免疫疗法，如类毒素和抗毒素等 合理使用抗生素预防感染,预 防（2）,12,预 防（3）,切断病原菌传播环节： 认真实施医院环境卫生管理 对诊疗器械、用品、药物等严格消毒灭菌 在诊疗工作中严格贯彻无菌原则,13,第二节：浅表化

5、脓性感染,疖、痈、蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎及淋巴结炎。,14,疖(Furuncle),疖：单个毛囊的 化脓性感染 疖病： 不同部位同时发生疖或在一段时间内反复发生疖,15,致病菌：金葡菌为主，偶尔有表葡 病理：充血、渗出、粒细胞聚集组织破坏、化脓 临床表现：红、肿、痛、波动感、脓栓 鉴别诊断：痤疮、皮脂囊肿合并感染、痈 治疗：早期理疗、热敷等。成脓后拔去脓栓、敷药 中毒症状重时，应用抗生素 注意：危险三角处的疖肿禁止挤压,诊断与治疗,16,痈(Carbuncle),多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，可由多个疖融合而成,17,致病菌：金葡菌为主 病理改变：多个毛囊的感染范围较大,沿皮下组 织蔓

6、延，向上进入毛囊形成多个脓头 临床表现：多发生在项背部，中老年居多。多个 脓头连接成片，中心处出现皮肤坏死， 病变破溃、出脓呈蜂窝状。 治疗：应用抗生素防止脓毒症,硫酸镁或中草药局 部敷贴， 局部采用十字型切开,Clinical Significance,18,痈的切开方法,静脉麻醉 切口线应超出病变边缘，深入筋膜 彻底清除皮下坏死组织 生理盐水纱布填塞,19,痈切开后,20,腹部脓肿,21,臀部脓肿,22,急性蜂窝织炎(Acute cellulitis),疏松结缔组织的急性化脓性感染,23,急性蜂窝织炎的临床类型, 一般性皮下蜂窝织炎 产气性皮下蜂窝织炎 新生儿皮下坏疽 颌下急性蜂窝织炎,2

7、4,致病菌：乙型溶血型链球菌为主 病理改变：皮下疏松结缔组织的化脓性炎症因致病 菌产生溶血素、透明酯酸酶、链激酶等， 病变扩展较快 临床表现： 全身：畏寒、发热、全身不适等 局部：患处肿胀、充血、边界不清、皮肤水疱， 坏死、破溃,Clinical Significance,25,鉴别诊断： 新生儿皮下坏疽与硬皮病 小儿颌下蜂窝织炎与急性咽峡炎 产气性蜂窝织炎与气性坏疽 治疗：应用抗生素及中药防止脓毒症 局部中药外敷，必要时切开引流,26,丹毒(Erysipelas),皮肤网状淋巴管的急性感染,27,致病菌：乙型溶血型链球菌为主 病理改变：皮内淋巴管网的急性炎症，常先有皮肤损 伤，可累及引流区的

8、淋巴结 临床表现： 全身：畏寒、发热、全身不适等 局部：多见于面部、下肢。患处肿胀、充血、疼 痛、边界清楚，近侧淋巴结常有肿大，少见 化脓、破溃 治疗：应用抗生素为主，配合中药治疗 局部可中药或硫酸镁外敷,Clinical Significance,28,急性蜂窝织炎 侵犯部位 皮下、深部结缔组织 致病菌 链球菌、金葡萄、厌氧菌等 局部症状 红或暗红、中央重、边缘不清 肿胀 重、中央可坏死 疼痛 胀痛、跳痛 化脓 有 反复发作 无,丹毒 面、小腿、皮内网状淋巴管 -溶血性链球菌 鲜红、中央淡，周边清 轻、边缘高出皮肤 灼痛、面部尤重 无 有、使皮肤增厚,急性蜂窝织炎与丹毒的鉴别,29,气性坏疽

9、,30,急性淋巴结炎和淋巴管炎 acute lymphadenitis and lymphangitis,细菌侵入淋巴 流所至，部位 多在颈部、腋 窝、腹股沟。 病原菌多为乙 型溶血性链 球菌、金葡菌,31,病理和临床表现,急性淋巴结炎 毒性产物 进入血流 全身性反应,细胞崩解液化 脓肿,急性淋巴管炎,淋巴回流障碍 局部水肿,周围组织炎症改变,表皮呈红色线条,32,诊断和治疗, 积极治疗原发病 全身应用抗菌药物 如形成脓肿切开引流 皮肤红线可用呋喃西林温湿敷,33,第三节 手部急性化脓性感染, 甲沟炎 (paronychia) 脓性指头炎 (felon) 手掌侧化脓性腱鞘炎 (tenovagi

10、nitis) 滑囊炎 (bursitis) 掌深间隙感染,34,甲沟炎 (Paronychia),病因：逆剥、指甲刺 入、剪指甲过深 症状：甲沟肿胀、疼 痛、化脓 治疗：早期口服抗生 素，中药外敷，成 脓后切开引流,35,双侧甲沟炎,36,第四节 全身性外科感染,过去全身性感染包括毒血症、菌血症、脓毒血症和 败血症，目前常用脓毒症和菌血症 脓毒症(Sepsis)： 具有全身炎症反应、有体温、脉搏、呼吸等明 显改变的外科感染。 菌血症(Bacteremia)： 临床有明显感染症状、血培养检出病原菌。,37,病 因, 大面积烧伤合并感染 开放性骨折合并感染 急性弥漫性腹膜炎 急性梗阻性化脓性胆管炎

11、 静脉导管感染 肠源性感染,38,引起全身性感染的常见致病菌,革兰氏阴性杆菌： 如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等 革兰氏阳性球菌： 如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等 无芽孢厌氧菌： 脆弱拟杆菌、梭状杆菌、厌氧链球菌等 真菌： 白色念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌等,39,临床表现, 寒战、高热、或低温 头痛、呕吐、腹胀、意识改变 心率快、脉搏细数、呼吸困难 肝脾肿大、黄疸等 严重出现感染性休克或MODS,40, 白细胞明显升高或降低，核左移 酸中毒、氮质血症、蛋白尿等肝、 肾受损征象 血培养可能阳性,实验室检查,41,治疗原则, 彻底处理原发病灶(切除、引流) 大量有效抗生素 支持、对症处理

12、：纠正水电解质、 酸碱平衡失调，降温，控制糖尿病 预防并发症，尤其二重感染。注意 新症出现，抗休克,42,第五节 芽胞厌氧菌感染,破伤风(Tetanus)：创伤后发生的由破伤风梭菌引起的一种特异性感染 病因:深部伤口污染破伤风梭菌、局部合并其它细菌感染造成厌氧环境,43,破伤风发病的病理生理,污染的破伤 风梭菌芽孢,厌氧环境,增殖体,外毒素,骨骼肌痉挛,苦笑面容,角弓反张,呼吸停止,神经细胞突触,44,临床表现, 潜伏期：一般为6-12天 前驱症状：咀嚼肌痛，张口困难 典型症状：肌紧张性收缩伴阵发性痉挛 苦笑面容、角弓反张 死亡原因：窒息、心衰、肺部并发症,45,破伤风的苦笑面容,46,诊 断

13、, 外伤史 肌紧张 张口困难 颈强直 腱反射亢进,47,鉴别诊断, 化脓性脑膜炎 狂犬病 其它如颞下颌关节炎、 子痫、癔病等,48,预 防, 正确处理伤口，避免局部形成厌 氧感染环境。 自动免疫：注射破伤风类毒素。 被动免疫：注射破伤风抗毒素。,49, 伤口清创，避免缺氧环境 中和游离毒素（早期） 控制痉挛 防治并发症（窒息、肺不张、肺感染） 抗生素应用（penicillin or flagyl) 支持疗法,治 疗,50,第六节 外科应用抗生素原则,治疗性用药适应症： 急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等 疖、表浅伤口感染等不需要应用抗生素,51,药物选择和应用,1、最好根据细菌培养结果选择药物 2、结合感染部位、局部情况、病情考虑用药 3、预防用药最好在术前30分开始 4、考虑有厌氧菌合并感染时用甲硝唑 5、可用窄谱不用广谱，可单用不联用 6、根据药物组织分布情况、病人全身情况、 器官功能状态选用药物 7、注意药物毒付作用，避免“敢用，不敢停” 8、根据药物来源，经济状态选用,52,本 节 重 点, 了解外科感染的分类 熟悉外科感染常见致病菌的种类及所引起 的疾病 掌握外科感染的诊断、预防、治疗原则 掌握破伤风的诊断治疗原则 掌握外科抗生素应用原则,53,Thank You for Your Attention,