医学精品课件：神经病学诊断原则第7版.PPT

1、神 经 病 学 （Neurology） 第7版,广州医科大学第二临床学院 神经病学教研室 高庆春,神经系统的基本结构和功能,（运动、感觉等）,神经病学定义,神经科学的临床分支 范围： 神经系统疾病 中枢神经: 大脑、间脑、脑干、小脑、脊髓 周围神经：颅神经、脊神经 肌肉疾病 内容：诊断、治疗、预防、发病机制、病因、病理 主要临床症状表现：运动、感觉、反射、高级神经活动障碍,神经系统症状体征,缺损症状： 刺激症状: 释放症状: 休克症状：,正常功能减弱或缺失(偏瘫失语),神经结构受激惹过度兴奋(痫性发作根性痛等),高级中枢受损后低级中枢功能释放(锥体束征),CNS急性局部严重病变引起功能相关的远

2、隔部位神经功能短暂缺失:脑休克(脑出血)；脊髓休克(急性脊髓横贯性病变),神经病学目标,发展神经科学，提高疾病的诊治水平 临床目标： 诊断：定向诊断、定位诊断、定性诊断 治疗,神经病学的特点,解剖结构和疾病的复杂性 与其它系统相互嵌合，症状广泛 诊断抽象，依赖辅助检查 疾病严重、疾病负担重 治疗难度大,直到1861年，大脑皮质认为是同质的，是“精神”和“思想”所在处 1860年 Weir Mitchell发现身体肌肉的对侧半球支配 1861年 PP Broca发现Broca运动语言区 1864年 Hughlings Jackson发现局灶癫痫-中央前回 1874年 Carl Wernicke发

3、现感觉语言区 1874年 Robent Bartholow感应电刺激皮质对侧肢体收缩、头转向同侧 1870年 Fritsch和Hitzig电刺激发确定狗运动皮质，以及定位排列 1876-1906 感觉皮质定位 后来 皮质细胞构筑和皮质功能定位,神经病学的发展 大脑-皮质功能结构,神经病学的发展,神经疾病谱 神经疾病诊断手段 神经疾病治疗技术,望、闻、问、切,CT,MRI,DSA,神经科的发展史 很大程度上是 影像学的发展史,神经疾病临床诊断步骤,临床表 现阐述,病史,体检,生理 解剖,定位诊断,定位诊断,发病和病程进展模式,其他医学资料,适当辅助检查,+,+,+,定位诊断,定性诊断,结构复杂

4、同一部位不同系统 同一系统不同部位组合 多系统损害叠加 同一部位损害 刺激性 和破坏性症状完全不同 一因 不同部位临床表现巨大 多因 累及同一部位而临床表现形同,解释症状体征,全面占有 临床资料 采集详尽病史, 细致神经系统检查 必要辅助检查,神经疾病诊断可概括为3个步骤,定位诊断 用神经解剖学 &生理学知识, 分析临床&相关资料, 确定病变部位,定性诊断 (病因诊断) 根据起病方式 病程个人史 家族史&临床资料, 分析筛选可能病因, 确定病变性质,神经系统疾病: 定位&定性诊断,定位诊断,定位诊断,运用神经解剖、生理等基础知识来分析和解释病史和体检，特别是神经系统检查所提供的临床资料，确定病

5、变的部位,定位诊断原则,定位诊断通常要遵循一元论原则,尽量用一个局限性病灶 解释患者全部临床表现 如果不合理或无法解释 再考虑多灶性或弥散性病变可能,神经系统疾病定位诊断准则,首发症状常有定位价值 可提示病变主要部位 有时可指示病变性质,例如, 一高血压病人 突发后枕部剧烈头痛眩晕&呕吐, 并有一侧肢体共济失调, 但无肢体瘫痪,小脑出血可能性大,神经系统疾病定位诊断准则,定位诊断应注意的问题,例如, 结核性脑膜炎引起显著ICP时出现一或两侧外展神经麻痹, 通常是ICP引起假性定位体征,不具有定位意义,1. 并非所有定位体征均指示存在相应的病灶,定位诊断应注意的问题,例如, 临床发现病人感觉障碍

6、平面在胸髓水平, MRI却显示颈髓外占位性病变 是由于病变尚未压迫到颈髓的上行感觉纤维, 使感觉障碍平面未上升到病灶水平,2. 有些神经系统疾病发病之初或 进展中出现的某些体征, 往往 不代表真正病灶水平灶,定位诊断应注意的问题,例如, 一患者70岁, 患严重白化症, 入院当日清晨起床时发现右侧肢体活动不灵&说话困难, CT证实为左侧脑室旁脑梗死 临床检查: 两眼内斜视, 双眼球均外展不全, 伴明显水平性眼震, 但病人完全无眩晕复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问, 得知眼位&眼球震颤均为生来就有的,3. 应注意患者可能存在某些先天性异常,定位诊断应注意的问题,可见, 辅助检查对神经系统疾

7、病诊断是完全必要的, 有些检查对特定疾病诊断具有特殊价值, 如EMG发现胸锁乳突肌失神经电位, 可支持运动神经元病的诊断, 并可与颈椎病鉴别,4. 临床常遇到以往无任何病史检查未发现神经系统症状体征的病人, 但CT或MRI检查却意外地发现脑部病变, 如无症状性脑梗死&临床完全被忽略的脑出血等,定性诊断,在定位诊断基础上，分析起病形式、演变过程，个人史、家族史，以及各种辅助检查，最好确定疾病的病变性质,神经系统主要疾病,血管性疾病 感染性疾病 变性疾病 外伤 肿瘤 脱髓鞘性疾病 代谢和营养障碍性疾病 中毒 遗传性疾病等,高度重视疾病的演进过程,定性诊断应注意的问题,一高血压病人, 情绪激动时突发

8、讲话含糊不清, 右侧肢体活动不灵, 半h来院时呕吐一次 检查: Bp180/120mmHg, 患者示意左侧头痛, 右侧中枢性面舌瘫, 右侧上下肢肌力均2级, 右偏身感觉障碍,左基底节区出血可能性大,高度重视疾病的演进过程,定性诊断应注意的问题,一老年病人患糖尿病脑动脉硬化多年, 无高血压病史, 午睡后发现右半身麻木, 手&上肢轻度无力, 晚饭后家 人发现症状加重, 在社区医院静滴血管扩张药, 翌日晨 起发现讲话不清偏瘫加重而来住院 检查: 右侧中枢性面舌瘫, 右上肢肌力0级, 右下肢23 级, 右侧Babinski征(+), 右偏身感觉障碍,可能是左侧大脑中动脉区脑梗死,神经科临床思维,以循证

9、医学理念为指导，结合患者临床资料，综合分析，严密推理 从错综复杂的线索中，找出主要矛盾，加以解决,神经科临床思维,学习目的和要求,学会病史采集和神经系统检查方法 掌握常见症状和影像学特点、定位和定性诊断的原则和方法，培养神经科学的临床思维 熟悉常见病、多发病、危重病的诊治原则和措施， 熟悉康复治疗对神经系统疾病预后的作用， 为从事临床神经科工作、临床医学影像工作、临床神经康复工作奠定基础。,学习方法,理解_解剖/功能 记忆_病损的表现和定位 活用- 联系症状学和临床 听课及自学 参考书: 1、DUUS神经系统疾病定位诊断学(海洋出版社) 2、Merritts 神经病学（辽宁科学技术出版社）,第

10、一节 意识障碍 (Disorders of consciousness) P69,意识活动障碍 意识水平（觉醒状态） 意识内容（认知功能）,意识概念 指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身状态&周围环境感知能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,结构基础 上行网状激活系统 中枢整合机构,意识障碍的临床分类,意识水平异常（觉醒程度下降） 嗜睡 (somnolence) 昏睡 (sopor) 昏迷 (coma),痛刺激 自发动作 光反射 生命体征 浅 无变化 中 重刺激 少 迟钝 稍变化 深 - - - 明显变化,昏迷的程度分级,意识障碍的临床分类,意识内容改变: 意识模糊

11、常有定向力障碍，错觉 谵妄状态定向力和自知力障碍， 丰富的幻觉、错觉,意识障碍的临床分类,特殊类型意识障碍： 去皮层综合征(decorticated syndrome) 无动性缄默 (醒状昏迷) (akinetic mutism) 植物状态 共同点: 外界刺激不产生有意识的反应； 有眼球活动，但无目的； 大小便失禁； 可有觉醒-睡眠周期,不同点：,去皮质综合征 无动性缄默 醒状昏迷 姿势 上肢屈曲、下肢伸直 四肢伸直 肌张力 高 低 锥体束征 （+） （-） 损害部位 广泛大脑皮质 上行激活系统 （脑干上部、丘脑） 生理反射 有 无,几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫) 不能讲话吞咽

12、 可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),鉴别：闭锁综合征,腰穿& CSF检查,神经影像学,神经电生理,EEG EMGNCV VEPBAEPSEP TCD,压力动力学检查 常规生化 CSF-IgG指数OB 细胞学 特异性抗体,头颅脊柱X线平片 脊髓造影 CTMRIMRADSA,神经系统疾病辅助检查方法,肌电图,概念：肌电图是将针电极插入肌肉记录电位变化的一种电生理检查。 意义：了解下运动神经元即脊髓前角细胞、周围神经（根、丛、干、支）、神经肌肉接头和肌肉本身的功能状态。,针极肌电图检查观察的四个步骤,插入

13、电活动：将记录针插入肌肉时所引起的电位变化。 放松时：观察肌肉在完全放松时是否有异常自发电活动。 轻收缩时：观察运动单位电位时限、波幅、位相和发放频率。 大力收缩时：观察运动单位电位募集类型。,运动神经传导,检查方法： 超强刺激神经干远端&近端 在该神经支配肌肉上记录复 合肌肉动作电位(CMAPs) 测定不同的潜伏期,正中神经MCV测定 R1: 记录作用电极 R2: 记录参考电极 S1: 阴极, S2: 阳极 G: 地线,1. 检测方法,电极安放采用国际1020系统, 参考电极通常 置于双耳垂,过度换气闪光刺激睡眠, 戊四氮或美解眠静 脉注射可诱发不明显的异常电活动,一、脑电图(EEG),弥漫

14、性慢波: 最常见的异常表现 无特异性, 见于弥漫性脑病缺氧性脑病CNS 变性病&脱髓鞘性脑病等,3. 常见的异常EEG,一、脑电图(EEG),TCD概念及发展史,概念：利用低频、脉冲多普勒超声检测颅内脑底大动脉血流速度的超声学检测方法，主要用于观测脑底大动脉的血流动力学改变。 技术特点 :低频超声：穿透颅骨；脉冲波：血管节段定位；多普勒：测定血流速度。 诞生：1982年，Aaslid开创TCD先河。 发展： 国外 国内,基本原理,检测方法,CCA,ICA/ECA,Sub A,颅外动脉检查,临床适应症,sickle cell disease cerebral ischemia detection of right-to-left shunts (RLS) subarachnoid hemorrhage brain death periprocedural or surgical monitoring,正常,过度通气,自体CO2吸入,病例2,男，69岁，左颈内动脉血栓形成,THANK YOU,中国居民主要疾病死亡率,脑卒中 发病率,脑卒中 死亡率,