医学精品课件：气管、支气管疾病.ppt

1、气管、支气管疾病,广州医科大学附属第一医院影像教研室 陈 苓,气管、支气管解剖,内容,先天性支气管囊肿 气管、支气管异物 支气管扩张 慢性支气管炎 气管肿瘤,一、先天性支气管囊肿 congenital bronchial cyst,胚胎时期支气管发育异常： 某一部位仍保持实心状态，管腔不通，远端支气管分泌粘液潴留而形成囊肿 也可以肺芽组织脱落后形成 发生在肺 称肺囊肿 发生在纵隔 称纵隔支气管囊肿,病理,囊壁：薄 成分有黏液腺、软骨、弹力纤维、平滑肌 内覆假复层纤毛柱状上皮 囊肿不与支气管相通 感染后，囊肿可与支气管相通 含气、含液、含液气囊肿 单发、多发 单房、多房,临床表现,多见于青少年，

2、男性发病率高 部分无症状 囊肿较大，可呼吸困难、发绀，少部分有咯血 合并感染，发热、咳嗽、脓痰、胸痛等症状， 症状反复发作,影像表现X线,位置：多见于肺野的中、内带 大小：3-5cm，巨大的可占据一侧胸腔 形态：肿块、结节状阴影，圆形或椭圆形 密度： 含液囊肿均匀，边缘光滑 含气囊肿壁薄环状透亮影 含液气囊肿囊肿内见液平面 囊壁：1-2mm厚，内缘、外缘光滑 合并感染，囊壁增厚、模糊，周围斑片影，囊内液体增多,单发囊肿,单发含气囊肿,26周新生儿，右肺一单发含液气囊肿,单发含液气囊肿,单发含液囊肿,影像表现X线,位置：肺段、肺叶，一侧或两侧肺 大小：大小不等，如蜂窝状 形态：肺内形成多发环形透

3、光阴影 互相重叠形成蜂窝或粗网状影 密度 反复感染，囊肿周围慢性炎症，附近支气管常粗细不均、扭曲、聚拢、支气管扩张等表现,多发囊肿,2-month-old boy shortness of breath a large cystic lesion with several internal septations and mildly thick walls in the right lung with associated mediastinal shift to left side.,Multiple small cystic lesions within the left lobe.,肺内

4、多发环形 透光阴影，重 叠形成蜂窝状,影像表现X线,成因：与支气管相通处形成活瓣阻塞 大小：囊肿进行性增大 其他：邻近肺纹理受压、纵隔向健侧移位,张力性含气囊肿,含液囊肿 圆形或类圆形囊状影，边缘光滑清楚 水样密度（10HU） 囊壁：壁厚1mm，边缘清楚 含气囊肿 边界清楚、薄壁、圆形低密度区 病变反复感染，囊壁增厚，囊内液平,影像表现CT,21-year-old woman Transverse contrast-enhanced chest CT scan (mediastinal window settings) shows a well-circumscribed water-atte

5、nuation in the middle mediastinum. Note the thin, enhancing wall medially (black arrows) and peripheral punctate calcification (white arrow).,6-week-old girl Transverse CT lung window image in shows type 1 CCAM (arrow) manifesting as a single cystic lung lesion in the left lower lobe.,5-week-old boy

6、 Multiple small cystic lesions within the right lower lobe.,Multiple small cystic lesions within lung lobe,信号强度特点取决于囊肿成分 浆液，长T1长T2 液体较多蛋白/胆固醇结晶，短T1长T2,影像表现MRI,40-year-old man T2-weighted MR image,a 3-year-old boy with cough T1-weighted MR image,T2-weighted MR image,含液囊肿 显示一个相应的无回声区，周围包膜回声 含气囊肿 强烈的气体

7、反射，不能显示 含液气囊肿 显示液平线，线上为气体反射，线下为液体无回声区,影像表现超声,1.结合临床情况 年龄较轻，病程长，有反复呼吸道感染病史 2.影像特点 单发：含液囊肿为圆形、椭圆形水样密度影，含气囊肿为薄壁空腔影。含液气囊肿见液平。 多发：多囊状、蜂窝状阴影。 合并感染有浸润阴影。,诊断,常需鉴别的疾病有： 肺大疱：病灶大多位于肺野边缘，壁较支气管囊肿更薄。（须与含气囊肿鉴别）,鉴别诊断,鉴别诊断,支气管扩张 反复发作咳嗽、咳脓痰，常伴咯血，这些症状比支气管囊肿更加明显； 影像学检查提示支气管内腔异常增宽，病灶多发，高分辨CT扫描或支气管造影有助于诊断 （须与含气、含液气囊肿鉴别）,

8、任何年龄，以5岁以下儿童多见 异物分类 植物性异物：花生、瓜子、豆类 受潮后膨胀加重气道阻塞,二、气管、支气管异物 foreign bodies intraechea and bronchus,动物性异物：牙齿、骨头、鱼刺 气道粘膜反应较轻,矿物性异物：石子、玻璃、分币 气道粘膜反应最轻,异物在气道停留位置与它形态、大小有关 大的、钩角的异物，易停留在上部气道 小的、光滑的异物，易进入下部气道 右主支气管较左侧更接近垂直走行，异物易进入右侧,主要是机械性阻塞、异物所致的损伤刺激、继发感染 分四型 双向通气：异物较小，气道粘膜反应轻微时，吸气、呼气气流均可通过异物所在部位，远端不发生阻塞性改变,

9、病理,呼气性活瓣梗阻：吸气时气道增宽，气体通过；呼气时气道变细，异物完全阻塞气道，逐渐发生阻塞性肺气肿 吸气性活瓣梗阻：气管近端内径较远端大，吸气时，气流使异物向气管远端移动，阻塞气道，气体不能进入远端气道；呼气时，异物向气管近端移动，逐渐发生阻塞性肺不张 完全梗阻：气道完全阻塞，位置固定，致肺不张,气管：临床症状多显著，吸入时伴呛咳 较大异物（喉腔、声门下区） 剧烈呛咳、哮鸣、窒息 异物随呼吸气流上下活动 阵发性刺激性咳嗽、呼吸困难 支气管：吸入时伴呛咳，长短不等的无症状期,临床表现,不透X线异物 胸部透视或胸片可直接显示其部位、形态、大小 金属、钉、钱币、骨骼等,影像表现,右主支气管异物,

10、左 主 支 气 管 远 端 金 属 异 物,右主支气管异物 骨头,同上一病例，CT清晰显示骨性异物位置、形态,右下叶支气管 主 干 异 物（鱼骨）,可透X线异物 花生米、果核、豆粒等 只能在胸透或胸片上发现间接征象 1、根据其产生的阻塞性肺气肿，阻塞性肺炎，肺不张的位置及深呼吸时纵隔摆动的位置，间接推断异物的位置 2、必要时可分别于深吸及深呼气相摄影，通过了解纵隔有否异常摆动（移位），分析有否异物存在（正常呼吸时，纵隔无左右摆动现象）,影像表现,纵隔摆动的概念,呼气性活瓣性阻塞（异物固定于一侧主支气管内）：吸气时管腔扩张，空气可以进入，但呼气时管腔收缩变窄，患侧支气管肺内空气排出困难，导致阻塞

11、性肺气肿，纵隔向对侧（健侧）移位，吸气时，纵隔回复正中。,吸气性活瓣性阻塞（异物可活动）：吸气时，气管内异物下移，阻塞一侧支气管，致患侧肺含气量较对侧少，纵隔向患侧移位；呼气时，异物被气流冲出，纵隔摆回正中。,吸气相 （纵隔在正中）,呼气相 （纵隔向右侧移位）,左主支气管异物 (花生米) 导致纵隔摆动,判断： 呼气性活瓣阻塞,左主支气管异物 （花生米） 致左肺阻塞性肺气肿,右主支气管异物，致右肺代偿性肺气肿,同上一病例，CT重建显示右主支气管异物,左主支气管异物， 致左肺阻塞性肺气肿,右主支气管异物 （蚕豆） 致右肺不张,异物取出后,右下叶支气管异物致右下肺阻塞性肺炎,1.结合临床情况 异物吸

12、入史，临床症状明显 2.影像目的 明确诊断。 了解异物停留位置、继发改变。,诊断,常需鉴别的疾病有： 食道异物： 侧位胸片（气管在前，食道在后） 异物最大径线不同（气管在矢状面，食道在冠状面）,鉴别诊断,三、支气管扩张 bronchiectasis,定义：支气管内径呈不同程度异常增宽,1、常见: 幼年时的坏死性细菌感染,2、先天性，少见,3、继发性，肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化等,病因,主要发生机制（先天性）,支气管管壁平滑肌、腺体和软骨减少或缺如，同时有支气管上皮脱落，支气管壁内炎性细胞浸润，管壁肿胀和周围纤维组织增生,慢性感染 支气管壁组织的破坏 支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽 支气管

13、内压增高 肺不张及肺纤维化 支气管外在性牵拉,主要发生机制（后天性）,临床症状 长期咳嗽、咳痰、脓性痰量较多，有时发热 50-70%病人可反复咯血，少数有杵状指 部分病人以大咯血为首发症状,检查方法 胸部平片、支气管造影 高分辨薄层 CT(HRCT),HRCT最小能显示的支气管径约为3mm，相当于8级小支气管,复习：气管到肺泡共分为24级,气管(1级,15-22mm)主支(2级,10mm) 叶支(3级,7mm) 段支(4级,5mm) 亚段支(5级,4mm) 小支气管(6-11级,4mm1mm) 小叶细支气管(12-14级,1mm0.5mm) (次级小叶)终末细支气管(15-16级,0.5mm)

14、(腺泡) 呼吸细支气管(17-19级,0.5mm)(初级小叶) 肺泡管(20-21级,0.5mm) 肺泡囊(22-23级,0.4mm) 肺泡(24级,0.4mm),影像表现 支气管扩张一般发生在36级支气管分支 以两下叶基底段，左上叶舌段和右中叶多见,分型 根据支气管造影及CT扫描的表现，可分为圆柱型、囊型、静脉曲张型及混合型四种。,早期轻度支扩 平片上无异常发现 较严重支扩 平片有阳性发现(直接/间接征象) 肺纹理增厚、紊乱或呈网状 粗细不规则的管状透明影 不规则的杵状致密影 囊状或蜂窝状影 支扩合并感染时伴有小斑片状模糊影、肺不张,1、X 线 表 现,影像表现,（1）肺纹理增多、增粗、紊乱

15、、模糊 含气或含分泌物的柱状支气管扩张分别可表现为不规则的管状透亮影（轨道征）或粗大致密纹理 囊状支扩可表现为蜂窝状或多个大小不等类圆形薄壁透亮影，约0.5-3cm直径，可有液气平面,左下柱状支扩,肺纹理增粗、紊乱,轨道征,平片表现特异性不高，因此支扩的平片诊断价值有限,蜂窝状阴影,2、支 气 管 造 影 (显示柱状、囊状、及混合型),静 脉 曲 张 型 支 扩,两 下 叶 柱 状 支 扩,支气管造影，能确定支扩的诊断，但此法创伤性大，操作复杂，病人痛苦,囊、柱状支气管扩张,（2）继发感染时，在增强的肺纹理中可伴有多数斑片状模糊影，或液平面增多 （3）因反复感染，慢性炎症、纤维组织增生可产生收

16、缩性肺不张、肺纹理聚拢、致密度增高，而邻近肺组织可产生代偿性肺气肿,左 下 支 扩 合 并 感 染,正常在HRCT片上，胸膜下3cm范围内见不到支气管影 HRCT的采用，可不受病人条件的限制，且诊断特异性高，HRCT诊断支气管扩张的敏感性为93%97%，特异性93%100%,3、C T 表 现,柱 状 支 扩,支气管腔的宽度大于伴行肺动脉管径宽度就可诊断为支扩 根据支气管走行与扫描角度不同可表现环状、长环状及管状含气影，管壁较厚，管腔内充满积液时呈结节状或柱状高密度影,柱状支扩CT征象：印戒征、轨道征,印戒征 定义：见于胸部CT扫描，它是由一小圆形软组织密度影邻接一围绕大圆形低密度空气影的环状

17、软组织密度影构成 圆形软组织密度影代表与扩张支气管伴行的肺动脉的横断面影像 环状软组织密度影代表扩张的支气管壁 圆形低密度空气影代表扩张的支气管内气体,印戒征,轨道征 扩张的支气管壁增厚，当走行与CT检查层面平行时，表现为2条平行的线状阴影（中央透明的管状影),轨道征,静 脉 曲 张 型 支 扩,表现为支气管不规则扩张，管壁呈波浪状中度扩张，不规则念珠状,囊 状 支 扩,表现为多个囊腔聚集或成串状排列，大小不等，可有液平，若渗出物充满囊内可呈类圆形高密影,囊、柱状支扩 多发含气囊腔 轨道征,指套征 扩张的支气管腔内粘液嵌塞而形成棒状影，粘液栓密度较低,病变区结构紊乱，索条/蜂窝状高信号（T1W

18、I） 横断位：大小不等戒指状 水平位：粗细不均柱状/串珠状 合并感染，囊状支扩可见液平面,3、M R I 表 现,1.结合临床情况 咳嗽、咳痰、咯血史 2.影像表现 X线：粗乱纹理中见管状、囊状、蜂窝状影 CT：尤其HRCT下，支气管壁增厚、管腔增宽，典型表现有印戒征、轨道征、指套征、串珠状,诊断,多发肺囊肿 囊肿相对较大 囊壁较薄 多在肺野内中带,鉴别诊断,猜一猜？,肺气囊 金葡菌肺部感染 类圆形薄壁空腔 变化快 随炎症吸收而消退,支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征的呼吸道常见病，老年人多见 常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心

19、脏病,四、慢性支气管炎 chronic bronchitis,病因尚未完全清楚，一般分为外因和内因两个方面 外因 （一）吸烟，密切关系：吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。戒烟后症状减轻，病情缓解，甚至痊愈。 （二）感染，是慢支发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染。 （三）刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性刺激，常为慢支的诱发病因。 （四）气候寒冷，慢支发作的重要原因和诱因。 （五）过敏因素，喘息型支气管炎往往有过敏史。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。,病因,内因 （一）呼吸道局部防御及免疫功能减低，为慢支

20、发病提供内在的条件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退，免疫球蛋白减少，呼吸道防御功能退化，单核吞噬细胞系统功能衰退等，患病率较高。 （二）植物神经功能失调，当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。 当机体抵抗力减弱时，外因、内因长期反复作用，可发展成为慢支,病理,腺体增生肥大，分泌功能亢进 粘液腺泡明显增多，腺管扩张，杯状细胞也明显增生，腺体越肥大而支气管腔越狭小。增生肥大的腺体分泌机能亢进，粘液分泌量增多，患者每日痰量增多。 粘膜上皮细胞的变化 炎症反复发作，上皮局灶性坏死、鳞状上皮化生，纤毛上皮细胞有不等程度损

21、坏，纤毛变短，参差不齐或稀疏脱落。 支气管壁的改变 支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化，引起管腔狭窄。 电镜检查 肺泡壁变化： 型肺泡上皮细胞肿胀变厚，型肺泡上皮细胞增生。 毛细血管内皮细胞损伤，血栓形成，管腔纤维化、闭塞。 肺泡壁纤维组织弥漫性增生。,早期，上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞变性、坏死、增生、鳞状上皮化生； 病程较久而病情又较重者，炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩； 病变发展至晚期，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。 病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织

22、结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。,临床诊断与表现,诊断条件 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。 影像检查目的 除外肺部其他疾病及发现合并症,常在寒冷季节发病，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出，偶有痰中带血。 反复发作后，副交感神经功能亢进，可出现过敏现象而发生喘息 并发肺气肿后，随着肺气肿程度增加，则呼吸困难逐渐增剧,早期 无异常表现 主要表现 肺纹理改变 肺气肿、肺大泡表现 肺动脉高压、肺间质纤维化表现 气管改变,影像表现,肺纹理,X线：增多

23、、紊乱、扭曲、变形、轨道征 C T：支气管壁增厚 轨道征,正 常 慢 支 炎,1,2,肺气肿、肺大泡,肺气肿：终末细支气管以下气腔永久性扩张并伴有组织破坏，但无显见的肺纤维化 肺大泡：指大泡性肺气肿，是一种局限性肺气肿。肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合，形成巨大的含气囊腔，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起,X线： 胸腔前后径增大呈圆桶状，肋间隙增宽 两侧膈顶位置下降，膈顶变平 肺透亮度增加，肺纹理稀疏 透视下，两膈动度减弱 CT： 肺组织密度低而不均匀，血管影稀少，见肺大泡影 全小叶型肺气肿：较大范围的无壁低密度区，血管纹理明显减少 小叶中心型肺气肿：肺野散在小圆形无壁低密度区，位于肺小叶

24、中央 小叶间隔旁型肺气肿：多位于胸膜下 疤痕型肺气肿：局部肺实质疤痕处,两肺气肿 桶状胸,右 上 肺 肺 大 泡,肺 气 肿 肺 大 泡 气 胸,肺气肿、多发肺大泡（全小叶型肺气肿） 冠状位 横断位,小叶中心型肺气肿：类圆性无壁透亮区，箭头示无壁透亮区中的圆点状小叶中央动脉,多发胸膜下肺大泡（小叶间隔旁型肺气肿）,肺动脉高压,成因 1、长期反复发作的慢支及支气管周围炎可累及邻近的肺小动脉，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压 2、随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞 3、肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，

25、肺泡毛细血管床减损至超过70时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生,影像表现 肺气肿 右下肺动脉干宽径15mm,正常,肺动脉高压/肺心病 1.中心血管增粗，残根状 2.右下肺动脉干宽径15mm 3.肺性心时，肺动脉段膨隆,肺间质纤维化,病理改变 肺间质广泛纤维组织增生。 引起肺泡壁结构的破坏，累及肺泡管、呼吸性细支气管和终末细支气管 严重影响肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞的功能及气体交换，病程终末期出现呼吸衰竭,间质纤维化,网状、条索状阴影 肺气肿,正常,间质纤维化,磨玻璃样影及实变影 蜂窝状影 肺气肿,剑鞘样气管,定义：胸内段气管狭窄变形，状如剑鞘而得 产生原因：一般认为与长期剧烈咳嗽、刺

26、激导致气管软骨环的损害，继而功能丧失，加之纵隔两侧肺过度充气，压力增高造成的结果，所以与慢性梗阻性肺部疾病（COPD）有密切的关系，多见于50岁以上的病人,影像表现,胸内段气管冠状径显著狭窄而矢状径较宽。 胸片测量方法：在正侧位胸片分别于主动脉弓顶上方1cm处测量，若冠状径小于矢状径的2/3，即冠状内径/矢状内径的比值（即气管指数）在0.67以下，而胸外段气管的冠状径加宽或属正常范围者，即为剑鞘状气管。气管多呈对称性狭窄，内缘光滑，管壁增厚，僵直，前后壁多向前呈弓状弯曲。,冠状径小于矢状径的2/3剑鞘样气管,正常气管形态,剑鞘样气管,诊断与鉴别诊断,结合临床病史、症状，肺气肿较典型者，较易作出

27、提示诊断,按分化程度可分为恶性、低度恶性和良性3 种。 原发恶性肿瘤约占80%，良性肿瘤较少见 恶性的有鳞状上皮细胞癌、腺癌和分化不良型癌，其中以鳞状上皮细胞癌最为常见，约占原发性气管肿瘤的50% 低度恶性肿瘤有腺样囊性癌、黏液表皮样癌和类癌，其中以腺样囊性癌最为多见，约占原发性气管肿瘤的30% 气管良性肿瘤有平滑肌瘤、错构瘤、乳头状瘤、神经纤维瘤、涎腺混合瘤、血管瘤等,五、气管肿瘤 tracheal tumor,临床表现,无论良性、恶性肿瘤，症状产生的主要原因是管腔受阻、通气障碍，在气管管腔被阻塞1/22/3 时，才出现严重的通气障碍 气道梗阻症状：常见的是干咳、气短、哮喘、喘鸣、呼吸困难、

28、发绀等，体力活动、体位改变、气管内分泌物均可使症状加重 持续性顽固的咳嗽 支气管肿瘤无论良性、恶性，当不完全阻塞管腔时，常表现为肺的化脓性感染、支气管扩张、肺脓肿等；当管腔完全被梗阻时，则表现为肺不张。 恶性病变者可有声音嘶哑、咽下困难,影像表现x线,X 线检查 显示肿瘤困难,普通正位胸片多为阴性 直接征象：气管气道狭窄 间接征象：肺气肿、阻塞性炎症,食道受压左移,平片阴性,额面体层：气管中段小结节,基底部管壁增厚,正位： 气管中段胸锁关节水平隐约可见肿瘤,侧位片清楚显示肿瘤大小,病理：气管纤维瘤,气 管 肿 瘤 生 长 方 式 （ 5 型 ）,平滑肌瘤,1.腔内结节窄蒂,边缘轻度分叶者有恶性

29、倾向,气管鳞癌,2.腔内结节广基：多见于低度恶性肿瘤,腺样囊性癌,3.腔内外肿块，均为恶性或低度恶性肿瘤,腺癌,4.管壁浸润增厚，肿瘤主要延管壁长轴浸润生长，多为腺样囊性癌,5.管腔漏斗或环状狭窄,管壁破坏增厚伴软组织包块，常为鳞癌,偏侧性环状狭窄,CT 检查清晰地显示气管腔内肿瘤的轮廓、位置、范围和病变与邻近器官的关系 恶性肿瘤征象 1.肿块向腔内生长或向腔外浸润生长，多为偏心性，息肉/结节状，宽基底无蒂 2.气管壁增厚，管腔不规则狭窄，引起支气管不全或完全梗阻时出现阻塞性肺炎、肺不张 大约10%的气管肿瘤沿气管周围生长，30%40%的气管肿瘤直接累及纵隔 良性肿瘤征象 1.气管壁突入腔内的软组织密度影，直径多2cm 2.边缘清，密度均匀，可有钙化，基底有细蒂,影像表现CT,R,R,气管中段腺样囊性癌,气管腔,肿瘤,肿瘤,气管下段肿瘤侵犯隆突,MRI 检查 横断面、矢状断面和冠状断面来重建气管的影像，因此可给出气管肿瘤非常精确的位置、范围和浸润程度。 T1 WI肿瘤信号稍高于肌肉组织 T2WI肿瘤信号增高，接近脂肪信号强度,影像表现MRI,MRI：冠状位 平滑肌瘤,横断位,矢状位,冠状位,气管前右 侧壁结节,冠状位：隆突癌 侵犯右主支气管,