十四章节肾功能不全课件.ppt
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- 十四 章节 肾功能 不全 课件
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1、第十四章 肾Renal insufficiency功 能 不 全教学要求教学要求1掌握急性肾衰的概念、原因掌握急性肾衰的概念、原因与分类、少尿型急性肾功不全的与分类、少尿型急性肾功不全的发病经过和少尿的发生机制以及发病经过和少尿的发生机制以及少尿期的代谢紊乱。少尿期的代谢紊乱。2熟悉慢性肾功不全的概念、熟悉慢性肾功不全的概念、病因和对机体的影响。病因和对机体的影响。3了解尿毒症的功能代谢变化了解尿毒症的功能代谢变化和发病机制。和发病机制。概概?述述肾脏的基本生理功能有:?11 排泄功能:排泄功能:生成尿液生成尿液,排出代谢终末产物、毒排出代谢终末产物、毒物、药物等物、药物等.22调节功能:调节
2、功能:调节体内水、电解质、渗透压和酸调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡碱平衡.33 内分泌功能:内分泌功能:分泌激素分泌激素:肾素、肾素、前列腺素、前列腺素、促红细胞生成素、促红细胞生成素、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-VitD-VitD3 3,并使体内某并使体内某些激素些激素 灭活。灭活。?肾单位的组成肾单位的组成肾肾 肾小球肾小球小小体体肾小囊肾小囊近曲小管近曲小管近球小管近球小管袢降粗段袢降粗段肾肾小小管管袢降细段袢降细段髓袢髓袢袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远球小管远球小管远曲小管远曲小管?【案例【案例14-1】患者男性,患者男性,3232岁,因车祸致使右腿发生严重挤
3、压伤而急诊岁,因车祸致使右腿发生严重挤压伤而急诊入院。入院。体检:患者神志清楚表情淡漠,体检:患者神志清楚表情淡漠,血压血压65/40mmHg65/40mmHg,脉搏,脉搏106106次次/分,呼吸分,呼吸2525次次/分,分,伤腿发冷,发绀,从腹股沟以下开伤腿发冷,发绀,从腹股沟以下开始向远端肿胀。始向远端肿胀。膀胱导尿导出膀胱导尿导出250ml250ml。立即静脉补液和甘露。立即静脉补液和甘露醇治疗,血压升至醇治疗,血压升至110/70 mmHg110/70 mmHg,但仍无尿。,但仍无尿。入院急查血入院急查血K K+5.4mmol/L5.4mmol/L,输液后外周循环改善。再查血,输液后
4、外周循环改善。再查血K K+8.6mmol/L8.6mmol/L。决定立即行截肢手术。决定立即行截肢手术。入院入院7272小时,病人排尿总量为小时,病人排尿总量为250 250 mlml,呈酱油色,内含肌红蛋白。,呈酱油色,内含肌红蛋白。在以后的在以后的2020天内病人天内病人完全完全无尿无尿,持续使用腹膜透析。因透析而继发腹膜炎,右下肢,持续使用腹膜透析。因透析而继发腹膜炎,右下肢残余部分发生坏死。入院第残余部分发生坏死。入院第2121天,测天,测BUN17.9mmol/LBUN17.9mmol/L,血清,血清肌酐肌酐389 mol/L389 mol/L,血,血 K K+6.7mmol/L6
5、.7mmol/L,pH7.19pH7.19,PaCOPaCO2 230 mmHg30 mmHg,HCOHCO3 3-10.5 mmol/L10.5 mmol/L。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。虽经多方治疗,病人一直少尿或无尿,于入院第虽经多方治疗,病人一直少尿或无尿,于入院第3636天死亡。天死亡。一、一、急急 性性 肾肾 功功 能能 衰衰 竭竭(acute renal Failure,ARF)(acute renal Failure,ARF).概念:?ARIARI是各种原因在短时间内引起肾脏是各种原因在短时间内引起肾脏泌尿功能急剧降低泌尿功能急剧降低,?,?以致机体
6、内环境发生严重以致机体内环境发生严重紊乱的综合症。紊乱的综合症。?主要表现主要表现:少尿少尿,无尿无尿,氮质血症氮质血症,高钾血高钾血症症,代谢性酸中毒和水中毒。代谢性酸中毒和水中毒。(四高一低)(四高一低)(一)病 因 与 分 类少尿型少尿型ARI非少尿型非少尿型ARI急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭ARI肾前性(功能性)肾前性(功能性)肾性(器质性)肾性(器质性)肾后性肾后性肾前性肾前性肾肾血血流流急急性性肾肾衰衰竭竭的的分分类类减少减少结石结石肾肾实实质质病病变变肾后性肾后性肾性肾性肾肾前前性性急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭休克休克心衰心衰肾肾血血流流减少减少脱水脱水创伤创伤肝肾综肝肾综合征合
7、征肾肾率率小小显显球球著著有有减减效效少少滤滤过过肾小管重肾小管重吸收增强吸收增强临床特点临床特点:少尿少尿,尿钠浓度尿钠浓度;氮质血症氮质血症,尿肌酐尿肌酐/血肌酐比血肌酐比4040肾小球、肾间质、肾血管疾病肾肾性性(器器质质性性)持续持续肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒肾肾小小管管坏坏死死肾肾实实质质病病变变急急性性肾肾衰衰竭竭血红蛋白血红蛋白肌红蛋白肌红蛋白对肾小管对肾小管的阻塞的阻塞临床特点临床特点:少尿或无尿少尿或无尿,尿钠浓尿钠浓度度,血液尿素氮和血浆肌肝进行血液尿素氮和血浆肌肝进行性升高性升高,尿肌酐尿肌酐/血肌酐比血肌酐比2020、?结石结石肾肾后后性性肾肾小小球球囊囊内内压压升升高高
8、急急性性肾肾衰衰竭竭肿瘤肿瘤前列腺前列腺增生增生?结石结石有有效效滤滤过过压压下下降降衰。?临床特点临床特点:早期无肾实质损害,属功能性肾尿量突然变为无尿尿量突然变为无尿,梗阻部位以上尿潴梗阻部位以上尿潴留留,氮质血症日益加重。氮质血症日益加重。案例案例14-1?病因:病因:右腿发生严重挤压伤,尿中有肌右腿发生严重挤压伤,尿中有肌红蛋白,说明肌红蛋白释放入血,导致红蛋白,说明肌红蛋白释放入血,导致肾小管损伤。肾小管损伤。类型:类型:静脉补液和甘露醇治疗后仍无尿,静脉补液和甘露醇治疗后仍无尿,属急性肾性肾功能衰竭。属急性肾性肾功能衰竭。?(二)发病机制(二)发病机制(肾性肾性)?急性肾衰发病机制
9、的关健是肾小球滤过率急性肾衰发病机制的关健是肾小球滤过率 GFRGFR的降低的降低?1 1、肾小球因素、肾小球因素(1 1)肾血流减少(肾缺血)肾血流减少(肾缺血)?1 1)灌注压下降)灌注压下降?当血容量当血容量,血压血压(5070mmHg)5070mmHg)时时 肾肾血流自身调节丧失;血流自身调节丧失;大量释放;大量释放;RAASRAAS兴奋;兴奋;PGEPGE2 2?2 2)肾血管收缩)肾血管收缩?3 3)肾血管内皮细胞肿胀)肾血管内皮细胞肿胀4 4)肾内微血栓形成)肾内微血栓形成.血压血压CA、RAS、PGE2肾血管收缩肾血管收缩肾缺血肾缺血肾灌流压肾灌流压血液流变血液流变性质改变性质
10、改变肾血流减少肾血流减少GFR(2)肾小球病变肾小球滤过膜面积减少和通透性下降2.肾小管因素(1)肾小管阻塞肌红蛋白、血红蛋白、细胞碎片、骨髓瘤蛋白肌红蛋白、血红蛋白、细胞碎片、骨髓瘤蛋白GFR肾小管阻塞肾小管阻塞管内压管内压球囊压球囊压有效滤过压有效滤过压GFR(2)原尿回漏原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFR少尿无尿少尿无尿案例案例14-1?膀胱导尿导出膀胱导尿导出250ml250ml,入院,入院7272小时,病人排尿小时,病人排尿总量为总量为250 ml250 ml,呈酱油色,内含肌红蛋白证明,呈酱油色,内含肌红蛋白证明发生肾性发生肾性AFR.A
11、FR.其主要机制其主要机制是大量肌红蛋白释放是大量肌红蛋白释放入血,沉积于肾小管。入血,沉积于肾小管。肌红蛋白属于内源性肾毒物,沉积于肾小肌红蛋白属于内源性肾毒物,沉积于肾小管后,导致肾小管上皮细胞损伤脱落。脱落的管后,导致肾小管上皮细胞损伤脱落。脱落的细胞和沉积的肌红蛋白在肾小管内形成各种细胞和沉积的肌红蛋白在肾小管内形成各种 管管型,阻塞肾小管腔型,阻塞肾小管腔,阻塞上方的管腔内压升高,阻塞上方的管腔内压升高,有效滤过压降低,有效滤过压降低,导致导致GFRGFR减少,减少,出现少尿或出现少尿或无尿。无尿。(三)少尿型(三)少尿型ARF时机体功能代谢变化时机体功能代谢变化少尿型少尿型ARF分
12、为三期分为三期1.少尿期少尿期为最危险的一期为最危险的一期2.多尿期多尿期3.恢复期恢复期1.少尿期的机能代谢变化少尿期的机能代谢变化?“四高一低四高一低”(1)低:少尿(2)N高:氮质血症+(3)H 高:代谢性酸中毒(4)水高:水中毒+(5)K 高:高钾血症 尿的变化:?尿尿 量:少尿量:少尿400ml/d400ml/d甚至无尿甚至无尿 1.020(1.020(高高)1.015()700 (700 (高高)250 ()250 (低低)尿钠含量尿钠含量(mEq/L)20 (mEq/L)40 ()40 (高高)尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40:1(40:1(高高)20:1 ()20:1 (低低)
13、尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性或微量阴性或微量 阳性阳性 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 透明、颗粒和细胞管型透明、颗粒和细胞管型 (可有少许透明管型可有少许透明管型)WBC)WBC、RBCRBC 和变性坏死上皮细胞和变性坏死上皮细胞甘露醇利尿效应甘露醇利尿效应 良良 差差 功能性和器质性肾功能衰竭两者的补液治疗原则功能性和器质性肾功能衰竭两者的补液治疗原则截然相反截然相反,故需加以鉴别故需加以鉴别【案例【案例14-2】?某女性患者,因精神不振、嗜睡某女性患者,因精神不振、嗜睡 1 1月。呕吐、月。呕吐、尿少、面部浮肿尿少、面部浮肿2 2周而入院。患者于周而入院。患者于1010年前因年前因
14、感冒、发热、咽痛,出现尿频、尿急、排尿烧感冒、发热、咽痛,出现尿频、尿急、排尿烧灼感,未曾治疗。灼感,未曾治疗。4 4年前发现年前发现多尿、夜尿、多尿、夜尿、烦烦渴,眼睑、面部、下肢水肿,渴,眼睑、面部、下肢水肿,尿中有蛋白,红尿中有蛋白,红细胞、管型等。细胞、管型等。伴有消瘦、疲乏、无力。上述伴有消瘦、疲乏、无力。上述症状日渐加重,曾于症状日渐加重,曾于 1 1年前前往医院检查,诊年前前往医院检查,诊断为断为“慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎”、“肾功能不全肾功能不全”。治。治疗好转出院。近疗好转出院。近2 2周来病情加重,活动后心慌、周来病情加重,活动后心慌、气短,伴恶心呕吐,精神不振,嗜睡,来院
15、就气短,伴恶心呕吐,精神不振,嗜睡,来院就诊。诊。?体检:患者极度衰弱,精神萎靡,反应迟钝,但意识清体检:患者极度衰弱,精神萎靡,反应迟钝,但意识清楚。楚。面部重度水肿,面部重度水肿,皮肤、粘膜未见出血点。体温皮肤、粘膜未见出血点。体温37.537.5,脉搏,脉搏9696分,血压分,血压150150115mmHg115mmHg,心界向左扩,心界向左扩大,心前区可闻大,心前区可闻IIIIII级吹风样收缩期杂音。肺(级吹风样收缩期杂音。肺(-),肝),肝轻度肿大,有触痛。双侧肾区有叩击痛。轻度肿大,有触痛。双侧肾区有叩击痛。实验室检查:实验室检查:红细胞红细胞2.55 2.55 10101212/
16、L/L,Hb73g/LHb73g/L,WBC9.3WBC9.3109/L109/L,血细胞比容,血细胞比容22%22%,非蛋白氮非蛋白氮(NPN)191.3mmol/L,(NPN)191.3mmol/L,肌酐肌酐1387.9mol/L,1387.9mol/L,磷磷3.07mmol/L3.07mmol/L,X X线显示全身骨质脱钙。线显示全身骨质脱钙。K+5.0mmol/L,Cl-78mmol/L,K+5.0mmol/L,Cl-78mmol/L,Na+117mmol/LNa+117mmol/L。pH7.30pH7.30,PaCOPaCO2 231mmHg,HCO31mmHg,HCO3 3-17m
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