脑外伤的处理原则课件全面版.ppt

1、脑外伤的处理原则基础知识回顾意识状态：n1 清醒：正确理解语言，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常n2 嗜睡：呼之能应，能正确理解语言，准确回答问题，并按吩咐做动作，但反应较迟钝，停止刺激后患者有入睡。由清醒转为嗜睡，多为意识障碍的先兆，应密切观察病情，及早进行特殊检查和处理。n3 朦胧：能唤醒，但答非所问，语无伦次，不能准确地按吩咐做动作。n4 浅昏迷：格拉斯哥昏迷评分 97分n5 中昏迷：65分n6 深昏迷：43分颅脑损伤按昏迷程度分类n轻型：1315分，伤后昏迷时间在30分钟以内n中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时n重型：38 分，伤后昏迷时间在6小时以上、或在伤后

2、24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上颅脑损伤 概念n分为颅和脑两部分损伤 n颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑损伤是临床上经常遇到的人体创伤之一，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均高，故历来都视为人体创伤之最险要者 头皮损伤n头皮血肿n 头皮裂伤n 头皮撕脱伤头皮损伤处理原则n清创缝合n对症治疗颅骨损伤n线性骨折n凹陷性骨折线性骨折处理原则n单纯线形骨折本身不需特殊处理，但应注意是否合并脑损伤和颅内出血，尤其是硬膜 外血肿。常因骨折线穿越脑膜中动脉而致出血。因此，凡有骨折线通过上矢状窦、横窦及脑膜血管沟时，皆应警惕硬膜外血肿的发生，需密切观察或C

3、T检查。线形骨折常伴发局部骨膜下血肿，尤其以儿童较多。当骨折线穿过颞肌或枕肌在颞骨或枕骨上的附着区时，可出现颞肌或枕肌肿胀而隆起，这一体征亦提示该处有骨折发生。n颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致n颅底骨折本身无需特别处理，其关注的重点放在有无脑损伤及脑脊液漏、脑神经损伤等合并症上。合并脑脊液时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗鼻道、耳道等脑脊液漏的通道。不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏口在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未愈者，可考虑行手术修补脑膜，以封闭瘘口。目前临床实践中有时采取脱水+卧床也能使部分病人获得治愈。对伤后

4、视力减退、疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行神经管减压。凹陷性颅骨骨折处理原则n 手术适应症包括：（1）合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；（2）因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或祛除手术；（3）在非功能部位的小面积，凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；（4）位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备。（5）开放性骨折的碎骨片易感染，须全部

5、取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。闭合性脑损伤机制n冲击伤n对冲伤原发性脑损伤分类n脑震荡n弥散性轴索损伤n脑挫裂伤n脑干损伤n下丘脑损伤继发性颅脑损伤分类n脑水肿n颅内血肿 硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿、脑室内出血及血肿、迟发性外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿的分类与分型 n1.按血肿的来源和部位分类：A硬脑膜外血肿（epidural hematoma）B硬脑膜下血肿（subdural hematoma）C脑内血肿（intracerebral hematoma）D脑室内出血与血肿（intraventricular hemorrhage and hematoma）2.按血肿引起颅内压增高或早

6、期脑疝症状的时间分型：.急性型：伤后小时以内。.亚急性型：伤后日周。.慢性型：伤后周以上。（5）开放性骨折的碎骨片易感染，须全部取除；1、轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者，可考虑行两侧去骨瓣减压。去骨瓣减压术:用于重度脑挫裂伤合并脑水肿有手术指征时，作大骨瓣开颅术，敞开硬脑膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。多数钻孔探查需在两侧多处进行。在大多数情况下，须敞开硬脑膜并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：急性型：伤后小时以内

7、。颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿、脑室内出血及血肿、迟发性外伤性颅内血肿8、注意预防及处理并发症，如肺部感染，尿部感染，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血(DIC)等。尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上40ml，幕下10ml），或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位1cm）、脑室或脑池受压明显者；1、伤后可在急诊室留观24-48h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。注意钻孔处有无骨折，如钻透颅骨后即见血凝块，为硬脑膜外血肿；硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内出血及血肿脑震荡治疗1、伤后可在急诊室留观24-48

8、h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。2、急性期最好卧床休息1-2周，减少脑力活动。3、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。4、心理治疗，增强康复信心。5、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为“脑外伤后综合征”。脑挫伤的治疗n1、轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。2、重型广泛性脑挫裂伤首先应保持气道通畅，及时清除口腔和吸除呼吸道内分泌物及异物，输氧。对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多难以吸除者应及时行气管切开。3、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。有条件者可送入重症监护病房、采用多道生理监护仪床旁监测和加强护理。4、注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤（如血

9、气胸、内脏出血、骨折等）。5、颅内压增高治疗：1）保持床头抬高15-30度，宜采用侧卧位，间断给氧。2）脱水治疗：轻者可采用一般脱水剂、如口服双氢克尿噻、氨苯喋啶等。重者可用20%甘露醇，亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。3）维持水电酸碱平衡，稳定内环境。4）轻度低温治疗：适用于重型脑挫裂伤，一般降温至32-35摄氏度，维持3-7d。但实施轻度低温治疗的病人，需特别注意监护体温、呼吸、循环以及颅内压、脑灌注压。脑挫伤的治疗n6、防治癫痫发作：可选用苯妥因钠、丙戊酸钠，卡马西平、或鲁米那、安定、硝基安定等。n7、营养支持疗法：昏迷者伤后3天如胃肠蠕动恢复，可鼻饲流质食物。意识不清而合并脑

10、脊液鼻漏者暂禁插鼻饲管鼻饲，可采用全肠道外营养，待脑脊液漏停止后再酌情决定是否鼻饲。8、注意预防及处理并发症，如肺部感染，尿部感染，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血(DIC)等。9、根据具体情况，选用改善神经代谢和促进苏醒药物。10、对于不伴有气胸、休克、颅内血肿、感染等患者，可采用高压氧治疗。11、手术治疗：重型脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。脑水肿的治疗n脱水疗法：适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监护压力偏高，CT发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。常用的药物为甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。n

11、激素：用于重型脑损伤，一般宜尽早、短期使用。n过度换气：适用于重型脑损伤早期，已行气管切开或气管内插管者。n其它：亚低温治疗、氧气治疗、巴比妥治疗等。手术原则n开放性脑损伤n闭合性脑损伤开放性脑损伤治疗原则n原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。闭合性脑损伤治疗原则n主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。颅内血肿的手术指征n意识障碍程度逐渐加重；颅内压的监测压力在（270mmH2O）以上；有局灶性脑损害体征；尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但

12、CT检查血肿较大（幕上40ml，幕下10ml），或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位1cm）、脑室或脑池受压明显者；经非手术治疗病情恶化者。颞叶血肿，硬膜外血肿的手术指征应相对放宽。对硬脑膜下血肿，在打开硬脑膜后，可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出，由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿，所以清除血肿后，也不缝合硬脑膜并去骨瓣减压。颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。通常先在颞前部（翼点）钻孔，如未发现血肿或疑其它部位还有血肿，则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。注意钻孔处有无骨折，如钻透颅骨后即见血凝块，为硬脑膜外血肿；对脑内血肿

13、，因多合并脑挫裂伤与脑水肿，穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后，以不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜。对硬脑膜外血肿，骨瓣应大于血肿范围，以便于止血和清除血肿。经非手术治疗病情恶化者。9、根据具体情况，选用改善神经代谢和促进苏醒药物。中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时清创缝合应争取在伤后6小时内进行；对硬脑膜下血肿，在打开硬脑膜后，可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出，由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿，所以清除血肿后，也不缝合硬脑膜并去骨瓣减压。重者可用20%甘露醇，亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。在用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。重者可用20%甘露醇，

14、亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。脱水疗法：适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监护压力偏高，CT发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。但实施轻度低温治疗的病人，需特别注意监护体温、呼吸、循环以及颅内压、脑灌注压。CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：n意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；在脱水等治疗过程中病情恶化者。颅内血肿非手术治疗指征：n无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状，但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；CT检查血

15、肿不大（幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位不明显（移位0.5cm、亦无脑室或脑池受压情况者；颅内压（270 mmH2O）。常用手术方式n开颅血肿清除术开颅血肿清除术:手术前已经CT检查血肿部位明确者，可直接开颅清除血肿。对硬脑膜外血肿，骨瓣应大于血肿范围，以便于止血和清除血肿。遇到脑膜中动脉主干出血，止血有困难时，可向颅中凹底寻找棘孔，用小棉球将棘孔堵塞而止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者，经管血肿清除后当时脑未膨起，也应将硬脑膜敞开，并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬脑膜下血肿，在打开硬脑膜后，可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出，由于

16、硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿，所以清除血肿后，也不缝合硬脑膜并去骨瓣减压。对脑内血肿，因多合并脑挫裂伤与脑水肿，穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后，以不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜。n去骨瓣减压术去骨瓣减压术:用于重度脑挫裂伤合并脑水肿有手术指征时，作大骨瓣开颅术，敞开硬脑膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者，可考虑行两侧去骨瓣减压。n钻孔探查术钻孔探查术:已具备伤后意识障碍进行性加重或再昏迷等手术指征，因条件限制术前未能作CT检查，或就诊时脑疝已十分明显，已无时间作CT检查，钻孔探查术是有效的诊断

17、和抢救措施。钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始，或根据神经系体征、头皮伤痕、颅骨骨折的部位来选择；多数钻孔探查需在两侧多处进行。通常先在颞前部（翼点）钻孔，如未发现血肿或疑其它部位还有血肿，则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。注意钻孔处有无骨折，如钻透颅骨后即见血凝块，为硬脑膜外血肿；如未见血肿则稍扩大骨孔，以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿，作脑穿刺或脑室穿刺，寻找脑内或脑室内血肿。发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血；在大多数情况下，须敞开硬脑膜并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。n脑室引流术脑室引流术:脑室内出血或血肿如合并脑室扩大，应行脑室引流术。脑室内主要为未凝固的血液时，可行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流；如主要为血凝块时，则行开颅术切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流。n钻孔引流术钻孔引流术:对慢性硬脑膜下血肿，主要采取颅骨钻孔，切开硬脑膜达到血肿腔，置管冲洗清除血肿液。血肿较小者行顶部钻孔引流术，血肿较大者行顶部和颞部双钻孔引流术。术后引流4872小时。病人取头低卧位，并给予较大量的生理盐水和等渗溶液静脉滴注，以促使原受压脑组织膨胀复位，消除死腔。谢 谢