医学精品课件：7-纵隔胸膜及胸部外伤疾病.ppt

1、纵膈肿瘤,1、纵膈分界： 前界胸骨 后界胸椎 上界胸廓入口 下界膈肌,基本内容复习,2、纵膈分区： 分区线： 将胸骨角与第4胸椎下缘连一直线， 再于下肺门水平连一直线，把纵膈分为上、中、下部。 前纵隔气管、心包前方至胸骨的间隙； 后纵膈气管、心包后方部分（包括食管及脊柱旁）； 中纵隔前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵 隔，又称 “内脏器官纵膈”。,纵膈分区法,基本内容复习,纵膈肿瘤（学习内容）,1、肿瘤的发病率及临床症状 临床表现依肿瘤大小、部位、和良恶性的不同而异 主要以压迫症状为主 2、肿瘤的好发部位 3、肿瘤的形态和密度 4、肿瘤的活动 5、纵膈肿瘤与肺内肿瘤的鉴别,定性诊断（复习

2、）,胸骨后甲状腺肿,食管囊肿,心包囊肿,转移淋巴结,复习,前纵隔肿瘤的好发部位,前纵隔肿瘤,胸腺瘤,畸胎瘤,胸内甲状腺,复习,中纵隔肿瘤 后纵隔肿瘤,恶性淋巴瘤,神经源性肿瘤,支气管囊肿,复习,纵膈肿瘤,（2）肿瘤组织特性 性质 CT MRT1 MRT2 实性 3050 中等/稍高 偏高 囊性 020 低 高 脂肪 80 100 高 高,复习,纵隔肿瘤的定性诊断,（3）肿瘤形态和密度： 分叶状、分界模糊恶性 类圆形、分界清良性 脂肪、钙化畸胎瘤、脂肪瘤,复习,纵隔肿瘤的定性诊断,（4）肿瘤周围结构改变：（良恶性的区别、周围压迫症状） 良性：推、压。 恶性：侵袭（血栓、癌栓），声带麻痹 膈肌麻痹

3、，心包转移，胸膜转移 远处转移。,复习,（一） 胸内甲状腺肿,分类： 胸骨后甲状腺肿（多见） 先天性迷走甲状腺肿 复习,X线表现： 1、上纵隔增宽致密 多向一侧 ，右侧多见； 2、气管受压、移位和变形（与肿块推压气管一致）； 3、食道吞钡常示与气管一致的移位； 4、主动脉弓可向左下方移位； 5、透视可见肿块随吞咽动作轻度上下移位；,复习,胸内甲状腺肿,6、侧位上胸骨后方透亮影减低 胸内甲状腺肿多位于前上纵隔气管前方，少位于气管后方； 7、肿块内钙化； 8、邻近骨质破坏提示为恶性； 9、颈部甲状腺肿沿前胸壁下移并向上纵隔延伸，侧位照片有鉴别意义。,复习,胸内甲状腺肿,10、颈纵隔连续征： 肿块上

4、端宽大，上缘轮廓消失; 外侧缘达锁骨水平轮廓消失； 气管受压自颈根部开始，向下延续至上纵隔。,复习,胸内甲状腺肿,正位,侧位,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,CT表现： 1、高密度肿块-前上纵隔（主动脉弓上区） 。 2、边界：清楚。 3、钙化：点状或不规则，良恶性有差别。 4、囊变：局限性低密度，强化后易显示。 5、强化特点：CT值明显升高，持续时间长 （1） 甲状腺血管丰富 （2） 甲状腺活力强，有吸碘功能。 6、相邻管道移位： 血管、气管、食管受压移位。,胸内甲状腺肿,7、胸骨后甲状腺：与颈部甲状腺肿相连，且密度及强化程度一致。 8、原发性迷走甲状腺： 胸廓入口以下； 未见颈部甲

5、状腺； 无固定发生部位。 9、CT扫描范围与增强技巧、造影剂量。,讨论： 甲状腺肿瘤良恶性鉴别要点。,良恶性鉴别： 边界、钙化、周围组织侵犯（气管及脂肪间隙）、纵隔淋巴结肿大,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺癌,胸内甲状腺肿,MRI表现 1、前上纵隔胸骨后肿块，呈T1WI等信号（肌肉信号），T2WI高信号，较均匀。 2、冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性。 3、行 Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化。 4、病变如有钙化，显示不及CT明确，表现为无信号区。,讨论一下,X线发现纵膈肿块 肿块来

6、源？性质？ 良恶性？,谜底揭晓了!,T1WI 等信号,T2WI 高信号,胸内甲状腺肿,MRI,胸内甲状腺肿 讨论,1、胸内甲状腺肿须与什么病变相鉴别？ 2、鉴别诊断要点。,参考： 胸腺瘤、畸胎类肿瘤,（二）胸腺瘤,临床分型 侵袭性与非侵袭性 胸腺囊肿与胸腺脂肪瘤,胸腺瘤,X线表现： 1、纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。 2、纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中部，少数可达隔肌之上。 3、侧位片示肿块主要位于胸骨角之后。,胸腺瘤,恶性胸腺瘤,胸腺瘤,CT表现 （1） 部位：胸骨后大血管前区（前中纵隔） （2） 密度： 良性：多均匀，部分可囊变，少数可钙化 恶性：可见坏死低密度区

7、，少数可钙化 （3） 边界： 良性：多清晰，光滑，周围脂肪间隙存在 恶性：多不规则，模糊，周围脂肪间隙多消失 （4） 转移：胸骨，心包、胸膜、肺 （5） 强化：轻中度不均匀强化,A,C,B,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,恶性胸腺瘤,恶性胸腺瘤,恶性胸腺瘤,恶性胸腺瘤,胸腺瘤,MRI表现： 前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块, T1WI呈中等或略低信号，T2WI多为中等或略高信号; 肿块内可有囊变，钙化灶则呈无信号; Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化; 恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润。,T1WI,T2WI,恶 性 胸 腺 瘤,胸腺瘤,良性

8、胸腺瘤,胸腺瘤,鉴别诊断 胸骨后甲状腺肿：位于前上纵隔，与甲状腺有密切关系，多有钙化。 畸胎瘤：肿块密度及信号不均匀，牙齿、骨骼、脂质成分并存，具有特殊的影像表现。 胸腺脂肪瘤：密度不均匀，肿块中含有脂肪密度，CT值很低。磁共振呈高信号，作脂肪抑制扫描局部信号降低。,1 临床病理 （1） 原因：完全囊变的胸腺瘤 先天性胚胎胸腺导管残留 （2） 一般不伴有重症肌无力,胸腺囊肿,（1） 部位：同胸腺瘤 （2） 边界光滑、锐利、体积较 大，均匀水样密度，囊壁较簿,2 CT表现,胸腺囊肿,胸腺囊肿,胸腺囊肿,（三） 畸胎类肿瘤,临床与病理 1 原发性纵隔肿瘤第3 位，发生与发展过程 2 分类与病理：

9、囊性（皮样囊肿）：两胚层结构、单房、 多房； 实性（畸胎瘤）：三胚层结构、有恶性变倾向。 3、肿块体积短期增大的提示。,畸胎类肿瘤,X线表现： 位置：前中纵隔（主动脉弓与心脏交接处水 平上下），向一侧纵隔突出，个别可向两侧 突出。 形态：呈圆形或类圆形。 轮廓：清楚、光滑。 密度：均匀或不均匀，囊性者密度低而均匀。 钙化：斑点、弧形或不规则。,畸胎类肿瘤,瘤中骨骼、牙齿或钙化为特异性X线征； 肿瘤较大可明显向肺内突出，且可与支气管相通，易致误诊。,A,B,畸胎类肿瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,CT表现 1部位：胸骨后大血管间区偏下（前中下纵隔） 2 厚壁囊性肿块：边界光滑

10、（与胸腺囊肿、心包囊肿、淋巴管囊肿区别） 3 病灶内含脂肪及钙化，牙齿样密影 （1） 含脂肪成份是囊性畸胎瘤CT特点， 少数可见脂肪-液体平面 （2） 钙化：斑块（片）状或弧线形 （3） 病灶内有骨或牙齿样密度对诊断有 决定性意义。,畸胎瘤,4肿块与心脏大血管接触面（MCI）的形态： 凸出型（胸腺瘤灌铸型或平坦型） 5生长类型：横向生长较明显； 6肿块周围肺部改变：肺膨胀不全的条索状影或继发感染； 7强化 （1）囊性呈环形强化，囊内无强化； （2）实性畸胎瘤不规则不均匀强化。 8. 畸胎瘤破裂可出现肺实变、肺不张、胸腔积液和心包积液,畸胎瘤,MRI表现： 1、部位：易发生在前纵隔，偶见于纵隔其

11、他部位，由于内含脂 肪、钙化、囊性等多种成分而呈混杂信号。 2、MRI对肿块内钙化显示不及CT，但易于显示与相邻结构的关系。,典型畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,鉴别诊断 需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、淋巴瘤鉴别。 前纵隔囊性肿块并含有钙化或牙齿，高度提示囊性畸胎瘤； CT和MRI检查能确定肿瘤大小、位置及其与邻近血管结构的关系 ；,（四） 淋巴瘤,临床与病理： 病理分类 （1） 霍奇金淋巴瘤（占90%） （2） 非霍奇金淋巴瘤 临床表现： （1）发热和浅表淋巴结肿大； （2）纵隔脏器受压症状如呼吸困难； （3）临床上表现有病程短、发展快和症状重。,淋巴瘤,X线表现： 1

12、、纵隔向两侧增宽。 2、肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。 3、肿瘤常致气管受压、变窄。 4、侧位上，气管透过度下降。 5、通常无钙化，但霍奇金淋巴瘤放射治疗后可出现钙化。,S,A,双侧肺门及纵隔多发淋巴结肿大（）,淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴瘤,CT表现 1部位：下段气管支气管周围区及胸骨后大血管间区（血管前间隙最常见）； 2纵隔及肺门广泛淋巴结肿大，且融合成块； 3肿大淋巴结可液化、坏死，呈低密度、CT 值815Hu； 4压迫上腔静脉或支气管、膈神经。,淋巴瘤,5 侵犯肺组织： （1） 直接侵犯：肺内肿块或片状密度增高影 （2） 通过支气管、血管、淋巴管：网条状改变 （3） 血行：肺内多发小结节

13、6 侵犯胸膜：胸腔积液； 7 强化： （1） 均匀一致强化（无液化坏死）； （2） 环状强化或间隔状强化（多个液化坏死淋巴结融合）。,霍奇金淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴瘤,中纵隔恶性淋巴瘤,淋巴瘤,MRI表现： 1、纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴结受累明显。 2、增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘呈分叶状。 3、呈T1WI低信号，T2WI高信号。 4、 Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化。,淋巴瘤,讨论： 淋巴瘤的鉴别诊断。,鉴别诊断 与纵隔淋巴结转移和结节病鉴别； 融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别。,（五） 神经源性肿瘤,纵隔内常见肿

14、瘤； 包括：神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤及神经节母细胞瘤； -神经节细胞瘤多见于青少年，神经母细胞瘤及神经节母细胞瘤多见于婴幼儿及儿童。,神经源性肿瘤,X线表现： 1、肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘多光滑、整齐，有时可呈分叶状，常向一侧突出。多位于脊柱旁。 2、侧位上，肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发生重叠。 3、肿瘤附近的骨改变。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,右上后纵隔NF瘤， 椎间孔加大,后纵隔神经纤维瘤，肋间隙增宽,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,CT表现： 1、肿瘤位于后纵隔椎旁。 2、肿块多呈均一软组织密度肿块，边缘光滑。 3、肿瘤内钙化少见，发生于成

15、神经细胞瘤、神 经节细胞瘤及成神经节细胞瘤。 4、肿块内可发生囊变或脂类较丰富而密度减低。,神经源性肿瘤,5、神经纤维瘤和神经鞘瘤多为圆形，神经节 性肿瘤呈纵行生长，而分叶者多见于恶性 肿瘤。 6、相邻椎间孔扩大、相邻骨质压迫性改变。 7、胸膜下结节和胸腔积液是恶性肿瘤另一 表现。,节细胞神经瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,平扫,增强,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,MRI表现： 1、后纵隔椎旁肿块，类圆、卵圆或分叶状，部分肿瘤可突入椎管内而呈哑铃状表现。相邻椎体可有压迫性改变，椎间孔可扩大。 2、肿块呈T1WI低

16、信号和T2WI高信号。 3、肿瘤内也可见无信号钙化灶，但显示效果不及CT。 4、 注射Gd-DTPA后，肿瘤实体部分明显强化。,神经源性肿瘤,神经鞘瘤,神经源性肿瘤,讨论： 神经源性肿瘤诊断及鉴别诊断要点。,鉴别诊断: 需与发生在后纵隔的食管肿物和裂孔疝、主动脉瘤、胸椎肿瘤和脓肿、胸腔异位肾等鉴别。,（六）支气管囊肿,临床与病理 病理特点：类圆形囊肿，囊壁厚薄不一，含正常支气管壁的各种组织成份。 临床表现 （1） 多数无症状； （2） 囊壁较大时，可压迫气管食管，出现胸闷、呼吸困难、咳嗽等。,支气管囊肿,X线表现： 1、囊肿呈圆形或卵圆形肿块，多位于中纵隔的上、中部，好发于气管两旁或气管分叉处

17、。 2、密度均匀一致，边缘光滑、整齐。 3、囊肿张力低，贴附于气管部分可变扁。张力高时，气管可受压。偶尔与气管相通，出现气液平面。 4、透视下，随胸腔压力变化可变形。,B,A,支气管囊肿,支气管囊肿,支气管囊肿,CT表现 1部位：多位于下段气管支气管周围区（气管右侧旁） 2形态：多类圆形，常与气管或大支气管相连 3密度： （1）单纯桨液囊肿：均匀水样低密度，CT值020Hu （2）粘液性、含钙乳或出血：软组织密度，CT值30 （3）含大量钙或草酸盐结晶：致密影，CT值达100Hu,支气管囊肿,4 囊壁：多较薄、均匀且光滑 5 穿破气管、支气管壁时：含气囊肿（气液平面） 6合并感染时：囊壁不规则

18、增厚，边界不清 7 强化：囊壁轻度强化、囊内容物无强化,支气管囊肿,支气管囊肿,支气管囊肿,支气管囊肿,MRI：1、通常邻近气管，界清，边缘光滑。 2、囊内粘蛋白含量较高，呈均匀T1高和T2高信号。,支气管囊肿,思考题： 支气管囊肿的鉴别诊断要点。,鉴别诊断： 需与其他纵隔囊性肿物如食管囊肿鉴别,食管源性囊肿,（七） 脂肪瘤,临床与病理 1、包括脂肪瘤和脂肪肉瘤 2、多见于老年人，多无临床症状。,脂肪瘤 X线 位置多位于前中纵隔下部，即心隔角区，常向下贴于横隔上。 形态不规则，较少呈圆形或椭圆形。 密度与同等大小的其他肿瘤比较，相对较低。,脂肪瘤,脂肪瘤 CT表现 1、 部位：多见于前纵隔心包

19、脂肪垫区。 2、 脂肪瘤：界清，均匀脂肪样低密度，CT值-40-100Hu。 3、 脂肪肉瘤：边缘不规则，密度不均匀，脂肪组织内可见软组织影，可侵犯周围结构。,脂肪瘤,脂肪瘤,（十一）纵隔气肿,纵隔内气体积聚称为纵隔气肿。 病因： （1）纵隔区的穿透伤、肋骨骨折、支气管破裂 及食管破裂。 （2）各种相关手术致气体沿颈部某些间隙进 入纵隔。 （3）结核性空洞、肺大泡及肺囊肿等破入纵隔 所致。 （4）充气造影或其它纵隔穿刺而致。,纵隔气肿,临床表现： （1）、突感胸骨后闷胀、疼痛并向颈部放射； （2）、气急、发绀、烦躁不安、声音嘶哑； （3）、颈部及锁骨上窝外形变平且饱满，触之 有捻发音。,纵隔气

20、肿,X线表现： 正位：纵隔内可见透亮的气体影，左上纵隔 较明显。 侧位：胸骨后出现透亮区。 气体可向颈部蔓延形成皮下气肿，或向下弥散于心脏与膈之间。,气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿,纵隔气肿,纵隔气肿,纵隔气肿,CT表现： （1）、纵隔的两侧边缘呈线状阴影与纵隔边缘平行，在线条阴影内侧有透亮的气体。 （2）、肺内间质性肺气肿表现为血管支气管旁平行的透亮影。,纵隔气肿,纵隔气肿,纵隔气肿,膈肌病变,膈疝 膈膨升 膈麻痹,胸部外伤,肋骨骨折 气胸及液气胸 肺挫伤 肺撕裂伤+肺血肿 气管及支气管裂伤,胸膜病变,（一）胸腔积液 （二）气胸与液气胸 （三）胸膜肥厚、粘连及钙化 （四）胸膜肿块,胸腔积液可分为

21、少量、中量、大量，三者间如何区分？ A、积液上缘在第4肋前端以下时为少量 B、积液上缘在第4肋前端以上时为少量 C、积液上缘在第4肋前端以上、第2肋前端以下时为中量 D、积液上缘在第2肋前端以上时为中量 E、积液上缘在第2肋前端以上时为大量 答案：书中自有颜如玉,胸膜钙化多见于哪些疾病？ A、结核性胸膜炎 B、出血性机化 C、尘肺 D、气胸 答案：书中自有黄金屋,左侧少量胸腔积液,右侧中量胸腔积液,游离性积液,液气胸： 胸腔内液体与气体并存 气液平面横贯患侧胸腔，内侧为受压萎陷的肺,胸膜肥厚、粘连、钙化,胸膜间皮瘤,间皮瘤,肺动脉瘤,总结,纵隔肿瘤与靠近纵隔的肺部肿瘤的鉴别,肺内肿瘤,纵隔肿瘤

22、,纵隔囊性肿块与含脂肪组织肿块,纵隔囊性肿块： 为囊性，有囊壁包绕的纵隔肿块。多数为先天性起源，包括呼吸道和消化道的重复畸形（支气管源性、前肠、神经源性、淋巴性、胸膜心包性）。 典型CT表现：边缘光滑，呈圆形或椭圆形，壁薄，密度均匀，CT值有不同（由成分而定）。 常见于纵隔支气管囊肿、心包胸膜囊肿、淋巴管囊肿、食管囊肿等。,单侧胸部大片致密影的鉴别诊断,纵隔 肋间隙 胸廓 横隔 大量胸水 健侧 增宽 饱满 下降 肺不张 患侧(轻) 变窄(轻) 塌陷 上升 肺炎 正常 正常 正常 正常 广泛胸 患侧 狭窄 塌陷 上升 膜粘连,肺部肿块性病变的鉴别诊断,部位 边缘 密度 空洞 钙化 胸膜 卫星灶 肺 上尖 光滑 较高 内壁 常见 常见 常见 结 下背 锐利 均或 整齐 核 不均 肺 任何 毛刺 中等 壁结 极少 晚期 无 癌 部位 分叶 密度 节 出现水 良性 任何 光滑 均匀 无 可有 无 少 占位 部位,肺部空洞性病变的 鉴别诊断,部位 数量 洞壁 液面 周围病变 播散 肺 上尖 单多 厚 较多 炎性 直接 脓肿 下背 多少 渗出多 蔓延 肺 同上 单或 薄(光 少 卫星灶 局部 结核 多发 滑) 或对侧 肺癌 任何 单发 厚 少 无 可有肺 (壁结节) 部转移,谢谢聆听！ 请记录作业,讨论： 1、上述病例的影像诊断是什么？ 2、鉴别诊断及依据。,哈哈哈，太棒了， 总算下课了,