β肾上腺素能受体全面版课件.ppt

1、前言前言 肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂(阻滞剂阻滞剂)自自20世纪世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域,尤其心血管疾病妁防治，其主要发明者也因此尤其心血管疾病妁防治，其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理学或医学奖。在心力衰竭获得了诺贝尔生理学或医学奖。在心力衰竭(HF)、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中的处理中阻滞剂均可发挥极其重要的作用，阻滞剂均可发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。已成为最广泛应用的心血管病药物之一。我国医师应用我国医师应用阻滞剂治疗心血管疾阻滞剂治疗

2、心血管疾病存在的问题病存在的问题 一、是认识上有误区一、是认识上有误区 二、是使用率低二、是使用率低(约约40)三、是应用不规范三、是应用不规范 四、是选择种类不当，未能根据临床证据，四、是选择种类不当，未能根据临床证据，选用已证实对患者有效和有益的药物。选用已证实对患者有效和有益的药物。1和和2受体组织分布及其介导的生理作用受体组织分布及其介导的生理作用组织受体作用心脏-窦房结 1，2 加快心率 心脏-房窒结 1，2 加快传导心脏-心房1，2 增强收缩 心脏-心室 1，2 增强收缩、传导和心室起搏点自律性 动脉 2 血管扩张 静脉 2 血管扩张骨骼肌 2 血管扩张,收缩力增强,糖原分解,K+

3、摄取 肝 2 糖原分解,糖异生 胰(细胞)2 胰岛素和胰高血糖素分泌 脂肪细胞 1 脂肪分解 支气管 2 支气管扩张 肾 1 分泌肾素 胆囊和胆管 2 松弛 膀胱逼尿肌 2 松弛 子宫 2 松弛 胃肠道 2 松弛 神经末梢 2 促进去甲肾上腺素分泌 甲状旁腺 1，2 甲状旁腺素分泌 甲状腺2 T4-T3转变 1和和2受体组织分布及其介导的生理作用受体组织分布及其介导的生理作用 组组 织织 受受 体体 作作 用用心脏心脏-窦房结窦房结 1，2 加快心率加快心率心脏心脏-房窒结房窒结 1，2 加快传导加快传导心脏心脏-心房心房 1，2 增强收缩增强收缩心脏心脏-心室心室 1，2 增强收缩、传导和心

4、室起搏点自律性增强收缩、传导和心室起搏点自律性动脉动脉 2 血管扩张血管扩张静脉静脉 2 血管扩张血管扩张 骨骼肌骨骼肌 2 血管扩张血管扩张,收缩力增强收缩力增强,糖原分解糖原分解,K+摄取摄取肝肝 2 糖原分解糖原分解,糖异生糖异生胰胰(细胞细胞)2 胰岛素和胰高血糖素分泌胰岛素和胰高血糖素分泌脂肪细胞脂肪细胞 1 脂肪分解脂肪分解支气管支气管 2 支气管扩张支气管扩张肾肾 1 分泌肾素分泌肾素胆囊和胆管胆囊和胆管 2 松弛松弛膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌 2 松弛松弛子宫子宫 2 松弛松弛胃肠道胃肠道 2 松弛松弛神经末梢神经末梢 2 促进去甲肾上腺素分泌促进去甲肾上腺素分泌甲状旁腺甲状旁腺 1

5、，2 甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌甲状腺甲状腺 2 T4-T3转变转变阻滞剂分类（阻滞剂分类（1）（1）非选择性：）非选择性：竞争性阻断竞争性阻断1和和2肾上腺素能受体；肾上腺素能受体；（2）1选择性：选择性：对对1受体有更强的亲和力。选择性为剂量依赖，大剂量使受体有更强的亲和力。选择性为剂量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或消失。但有些用将使选择性减弱或消失。但有些阻滞剂具有微弱的激阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性活反应称之为内在拟交感活性,能同时刺激和阻断能同时刺激和阻断肾上素肾上素能受体。能受体。（3）1和和阻滞剂阻滞剂 一些一些阻滞剂具有外周扩血管活性。介导机制为阻断阻滞剂具

6、有外周扩血管活性。介导机制为阻断l肾肾上腺素能受体上腺素能受体(如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔),或激活或激活2肾上腺素能受体肾上腺素能受体(如塞利洛尔如塞利洛尔)。或与肾上注素能受体无。或与肾上注素能受体无关的机制关的机制(如布新洛尔、萘比洛尔。如布新洛尔、萘比洛尔。阻滞剂分类（阻滞剂分类（2）阻滞剂亦可分为脂溶性和水水溶性。脂溶阻滞剂亦可分为脂溶性和水水溶性。脂溶性性阻滞剂阻滞剂(如美托洛尔、普萘洛尔、噻玛如美托洛尔、普萘洛尔、噻玛洛尔洛尔 水溶性水溶性阻滞剂阻滞剂(如阿替洛尔如阿替洛尔)胃肠道吸收不胃肠道吸收不完全完全,以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；以原型

7、或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用与其他肝代谢药物无相互作用,甚少穿过血甚少穿过血脑屏障脑屏障,当肾小球滤过率当肾小球滤过率(老年、肾功能障碍老年、肾功能障碍)时时,半衰期延长半衰期延长:非选择性非选择性阻滞剂阻滞剂 卡替洛尔卡替洛尔(carteolol)纳多洛尔纳多洛尔(nadolol)喷布洛尔喷布洛尔(penbutolol)吲哚洛尔吲哚洛尔(pindolol)普萘洛尔普萘洛尔(proprnolol)索他洛尔索他洛尔(sotalol)噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)选择性选择性1阻滞剂阻滞剂 美托洛尔（美托洛尔（motoprold）醋丁洛尔醋丁洛尔(acebutold)阿

8、替洛尔阿替洛尔(扯扯endd)倍他洛尔倍他洛尔(betaxdd)比索洛尔比索洛尔(bhoprold)塞利洛尔塞利洛尔(celipr。ld)艾司洛尔艾司洛尔(esnlold)萘比洛尔萘比洛尔(ne讧讧bdd)1和和阻滞剂阻滞剂 布新洛尔布新洛尔(bu。rlddd)卡维地洛卡维地洛(carvedilol)拉贝洛尔拉贝洛尔(labetal。l)阿尔马尔阿尔马尔(dmarl)阻滞剂分类阻滞剂分类 逐渐增加剂量,每24周剂量加倍。1、窦性心动过速:因此种心律失常而有临床症状,尤其伴焦虑、MI后、HF、甲状腺功能亢进和受体功能亢进状态。倍他洛克显著降低心梗患者的长期死亡率组 织 受 体 作 用(3)伴心原

9、性休克较高风险(包括年龄70岁、基础收缩压110mm Hg、心率110次/min等),以及二、三度房室传导阻滞。阻滞剂在心律失常的应用3、推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。琥珀酸美托洛尔缓释片 （倍他乐克缓释片；阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用心脏-窦房结 1，2 加快心率5mg一天一次，此后每2周剂量可加倍，达到目标用量为190mg一天一次或最大可耐受剂量。一些阻滞剂具有外周扩血管活性。不同药物的作用机制可能有很大差别。药理学及作用机制药理学及作用机制 阻滞剂作用机制复杂。尚未完全阐明。不阻滞剂作用机制复杂。尚未完全阐明。不同药物的作用机制可能有很大差别。对抗同药物的作

10、用机制可能有很大差别。对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过过1受体介导的心脏毒性作用受体介导的心脏毒性作用,是此类药物是此类药物发挥心血管保护效应的主要机制。发挥心血管保护效应的主要机制。-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异三种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1 1）-脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）这些差异可表达为死亡率的高低这些差异可表达为死亡率的高低 -亲脂性亲脂性 /心脏选择性心脏选择性 /无无ISA ISA 倍他洛克个体化足量应用提高患者倍他洛克个体化足量应用提高患者生存率生存率心率的

11、重要性心率的重要性 1、心率是心肌耗氧量的最主要决定因素，、心率是心肌耗氧量的最主要决定因素，心率越快，心肌耗氧量越多。心率越快，心肌耗氧量越多。2、心率减慢可增加心肌缺血阑值，改善心、心率减慢可增加心肌缺血阑值，改善心肌做功。肌做功。3、心率是心血管病的独立危险因素的证据、心率是心血管病的独立危险因素的证据既来自大量既来自大量Cohort(有相同统计要素的一组有相同统计要素的一组人人)研究也来自前瞻性双盲临床试验，但这研究也来自前瞻性双盲临床试验，但这一重要问题迄今未受到临床医师应有的重一重要问题迄今未受到临床医师应有的重视。视。倍他洛克有效降低心率倍他洛克有效降低心率不良反应不良反应 I.

12、心血管系统心血管系统:2.代谢系统代谢系统:3.呼吸系统呼吸系统 4.中枢神经系统中枢神经系统:5.性功能性功能 6.撤药综合征撤药综合征:禁用或慎用的情况禁用或慎用的情况 支气管痉挛性哮喘支气管痉挛性哮喘 症状性低血压症状性低血压 心动过缓心动过缓(60次次/min)或二度二型以上房室传导或二度二型以上房室传导阻滞阻滞 HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂 血血 液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等等 对其他的绝大多数心血管病患者对其他的绝大多数心血管病患者阻滞剂治疗利阻滞剂治疗利大于弊。大于弊。吸烟血脂吸烟血

13、脂异常糖尿异常糖尿病病高血压高血压肥胖糖尿肥胖糖尿病病心肌梗死心肌梗死左心室肥大左心室肥大收缩功收缩功能障碍能障碍舒张功舒张功能障碍能障碍心衰心衰住院住院死亡死亡阻滞剂阻滞剂倍他洛克抑制交感兴奋，降低心倍他洛克抑制交感兴奋，降低心血管事件链危险因素血管事件链危险因素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固（RAS）交感神经系统交感神经系统SNS激激活去甲肾上腺素活去甲肾上腺素心衰心衰心力衰竭时神经体液调节变化及心力衰竭时神经体液调节变化及阻滞剂在心力衰竭的应用作用机制阻滞剂在心力衰竭的应用作用机制（慢性收缩性（慢性收缩性HF）心肌损害、心肌肥厚，凋亡，缺血心心肌损害、心肌肥厚，凋亡，缺血心律失

14、常，纤维化律失常，纤维化后负荷增加后负荷增加前负荷增加前负荷增加水钠潴留水钠潴留外周阻力增加外周阻力增加心力衰竭患者交感心力衰竭患者交感神经活动过渡增强，神经活动过渡增强，导致小血管收缩，导致小血管收缩，心率加快，促使心心率加快，促使心肌肥厚，儿茶酚胺肌肥厚，儿茶酚胺活性增加。活性增加。阻滞剂降低交感阻滞剂降低交感神经活性，防止心神经活性，防止心肌肌1受体暴露于过受体暴露于过多的儿茶酚胺下，多的儿茶酚胺下，从而使心肌从而使心肌1受体受体密度恢复正常，改密度恢复正常，改善心肌收缩力。善心肌收缩力。阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用作用机制作用机制（慢性舒张性（慢性舒张性HF）舒张性舒张

15、性HFI临床上较多见于老年女性临床上较多见于老年女性,常合并高血常合并高血压伴左室肥厚压伴左室肥厚(约约BO%)、糖尿病、心房颤动、冠、糖尿病、心房颤动、冠心病等心病等 目前尚无评估目前尚无评估阻滞剂对舒张性阻滞剂对舒张性HF治疗效果的大治疗效果的大型临床试验型临床试验,仅有少数小样本研究仅有少数小样本研究,且大多未能得且大多未能得出肯定性的结论出肯定性的结论,故此类患者应用故此类患者应用阻滞剂是经验阻滞剂是经验性的性的,主要依据是主要依据是阻滞剂具有减慢心率和改善心阻滞剂具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用肌缺血的有益作用,可降低可降低HF患者心脏性猝死率患者心脏性猝死率和改善预后和改善预后

16、,以及对于可导致舒张性以及对于可导致舒张性HF的基础疾的基础疾病如高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为病如高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为一线用药。一线用药。阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用 1、所有的慢性收缩性、所有的慢性收缩性HF、NYHA 级或级或I级伴级伴LVEF(00%患者均需终身应用患者均需终身应用阻滞剂阻滞剂,除非有禁忌证或不除非有禁忌证或不能耐受。能耐受。NYHA级患者在病情稳定后级患者在病情稳定后,在专科医师指导下在专科医师指导下也可应用。也可应用。2、有液体潴留的患者必须先应用利尿剂、有液体潴留的患者必须先应用利尿剂,待液体潴留清除、待液体潴留清除、处于

17、体重稳定的处于体重稳定的“干重干重”状态方可应用。此时可先用状态方可应用。此时可先用ACEI,也可先用也可先用阻滞剂阻滞剂,重要的是应尽早使两者合用重要的是应尽早使两者合用,以改善患者以改善患者预后。预后。3、推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地、推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始洛。从极小剂量起始:美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片12.5mg/d或平片或平片6.25-12.5 mg每日每日23次次,比索洛尔比索洛尔1.25 mg/d,卡维地洛卡维地洛3.125 mg每日每日2次。逐渐增加剂量次。逐渐增加剂量,每每24周剂量加倍。周剂量加倍。4、患者对、患者

18、对阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率,应在应在55-65次次/min,不宜低于不宜低于55次次/min。5、阻滞剂可用于舒张性阻滞剂可用于舒张性HF,尤其适用于伴高血压和左室尤其适用于伴高血压和左室肥厚、肥厚、MI、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。阻滞剂在心力衰竭应用的注意事项阻滞剂在心力衰竭应用的注意事项(1)有支气管痉挛性疾病、心动过缓有支气管痉挛性疾病、心动过缓(基础心基础心率低于率低于60次次/min)、二度或以上房室传导阻、二度或以上房室传导阻滞滞,属禁忌证属禁忌证,不能应用不能应用;(2)有

19、明显液体潴留有明显液体潴留,需大量利尿者需大量利尿者,暂时不能暂时不能应用应用;(3)应用过程中需密切监测有无低血压、液应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或体潴留或HF恶化、心动过缓或房室传导阻恶化、心动过缓或房室传导阻滞等滞等,并酌情调整剂量。并酌情调整剂量。原发性高血压血压升高重要机制原发性高血压血压升高重要机制 交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制。交感神经系统激活后通过多种和靶器官损害的重要机制。交感神经系统激活后通过多种途径升高血压途径升高血压,增加肾血管阻力增加肾血管阻力,促进肾素释放促进肾

20、素释放,后者进一步激活后者进一步激活RAAs;促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留;使血管壁的张力和对钠的通透性增加使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血管对收缩并使血管对收缩血管物质的敏感性增加血管物质的敏感性增加,从而增高外周血管阻力从而增高外周血管阻力;产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加 阻滞剂在高血压应用的作用机制阻滞剂在高血压应用的作用机制 阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用而发挥降压作用,主要降压机制涉及降低心主要降压机制涉及降低心排血量排血量

21、,通过减少肾素分泌而抑制通过减少肾素分泌而抑制RAAs,以以及改善压力感受器的血压调节功能等。及改善压力感受器的血压调节功能等。阻阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用茶酚胺的心脏毒性作用,通过抑制过度的神通过抑制过度的神经激素和经激素和RAAs的激活而发挥全面心血管保的激活而发挥全面心血管保护作用。因此护作用。因此,阻滞剂用于高血压的治疗阻滞剂用于高血压的治疗有坚实的理论基础。有坚实的理论基础。阻滞剂在高血压应用的作用机制阻滞剂在高血压应用的作用机制(一一)主动脉夹层主动脉夹层 阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的受

22、体受体,降低心输降低心输出量出量,减慢心率减慢心率,阻断由于交感神经系统兴奋、去阻断由于交感神经系统兴奋、去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用,从而降低高从而降低高血压血压,减小脉压减小脉压;通过降低心肌收缩力和收缩速率通过降低心肌收缩力和收缩速率(dp/dt)、减慢心率、减慢心率,从而减少主动脉壁的剪切力。从而减少主动脉壁的剪切力。有效的有效的阻滞剂应用是主动脉夹层药物治疗重要阻滞剂应用是主动脉夹层药物治疗重要组成部分。组成部分。阻滞剂通过降低血压和减少阻滞剂通过降低血压和减少(dp/dt)可以延缓腹主动脉瘤扩张。可以延缓腹主动脉瘤扩张。阻滞剂在高血压应用的作用

23、机制阻滞剂在高血压应用的作用机制(二)ACS 高血压急症合并高血压急症合并ACS时时阻滞剂既可减慢心阻滞剂既可减慢心率又可降低血压率又可降低血压,减少心肌需氧量。减少心肌需氧量。阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用 1、阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一,可单用或可单用或与其他降压药合用。与其他降压药合用。2、无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用、无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用阻滞剂阻滞剂;合并下列情况的高血压患者应优先使用合并下列情况的高血压患者应优先使用阻滞剂阻滞剂:快速性心快速性心律失常律失常(如窦性心动过速、心房颤动如窦性心动过速、心

24、房颤动)、冠心病、冠心病(如心绞痛、如心绞痛、MI后后)、慢性、慢性HF,以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者。功能亢进的患者。3、推荐应用无内在拟交感活性、推荐应用无内在拟交感活性、1受体选择性较高受体选择性较高,或兼或兼有有受体阻滞扩血管作用的受体阻滞扩血管作用的阻滞剂如美托洛尔、比索洛阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响小尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响小,不良反应少不良反应少,可较可较安全用于伴糖尿病、安全用于伴糖尿病

25、、COPD以及外周血管疾病的高血压患以及外周血管疾病的高血压患者。者。4、阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推荐的阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推荐的降压药物联合方案之一降压药物联合方案之一;阻滞剂和阻滞剂和ACEI(或或ARB)联合适用联合适用于高血压合并冠心病患者。于高血压合并冠心病患者。心率过快致高血压患者心血管死亡风心率过快致高血压患者心血管死亡风险增加险增加MAPHY研究：倍他洛克显著降低高血压研究：倍他洛克显著降低高血压患者的总死亡风险患者的总死亡风险MAPHY研究：倍他洛克显著降低高血研究：倍他洛克显著降低高血压患者的心源性猝死风险压患者的心源性猝死风险阻滞剂在冠

26、心病的应用阻滞剂在冠心病的应用1、所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用、所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂阻滞剂;伴陈伴陈旧性旧性MI、HF或高血压者应优先使用。首选或高血压者应优先使用。首选1受体阻滞剂受体阻滞剂,口服从小剂口服从小剂量量(约相当于目标剂量约相当于目标剂量1肛肛)开始开始,逐渐递增逐渐递增,使静息心率降至使静息心率降至55-60次次/min。2、阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为:美托洛尔平片美托洛尔平片25-75mg每日每日2次次,或缓释片或缓释片50150mg每日每日1次次;比索洛尔比索洛尔510mg每日每日1次次;阿替洛尔阿替洛

27、尔12.5-50 mg每日每日2次次;普萘洛尔普萘洛尔2080mg每日每日23次。次。3、ST段抬高的段抬高的MI急性期口服急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压缺血性胸痛或显著的高血压,其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。4、ST段抬高的段抬高的MI急性期急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病阻滞剂口服方法同稳定性冠心病;静脉给药静脉给药多选择美托洛尔多选择美托洛尔,首剂首剂2,5mg缓慢静

28、注缓慢静注(510min),必要时必要时30 min后可后可重复重复1次。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药次。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。后应以口服制剂维持。5、非、非ST段抬高的段抬高的ACS应用应用阻滞剂的适应证和方法与阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的段抬高的MI相仿。相仿。6、所有的冠心病患者均应长期应用、所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。阻滞剂作为二级预防。ST段抬段抬高的高的MI或非或非ST段抬高的段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用患者如在急性期因禁忌证不能使用,则在则在出院前应再次评估出院前应再次

29、评估,尽量应用尽量应用阻滞剂阻滞剂,以改善预后。以改善预后。阻滞剂在冠心病应用的注意事项阻滞剂在冠心病应用的注意事项 阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证:(1)有有HF临床表现临床表现(如如Ki11ip级级)。(2)伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。(3)伴心原性休克较高风险伴心原性休克较高风险(包括年龄包括年龄70岁、岁、基础收缩压基础收缩压110mm Hg、心率、心率110次次/min等等),以及二、三度房室传导阻滞。有禁以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者不得应用忌证的患者不得应用阻滞剂尤其不得静脉阻滞剂尤其不得

30、静脉应用应用阻滞剂。阻滞剂。倍他洛克显著降低心梗患者的长期倍他洛克显著降低心梗患者的长期死亡率死亡率倍他洛克显著降低稳定性心绞痛患者倍他洛克显著降低稳定性心绞痛患者的发作风险的发作风险倍他洛克显著降低心梗患者的猝死风险倍他洛克显著降低心梗患者的猝死风险倍他洛克改善心梗患者预后倍他洛克改善心梗患者预后阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂在心律失常的应用 阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。死亡率的抗心律失常药物。其应用指征作为其应用指征作为I类推荐的有类推荐的有:部分窦性心动部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快过速、围手术期心律失常

31、、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常经兴奋引发的快速性心律失常,以及某些类以及某些类型长型长QT综合征等综合征等阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂在心律失常的应用 1、窦性心动过速、窦性心动过速:因此种心律失常而有临床症状因此种心律失常而有临床症状,尤尤其伴焦虑、其伴焦虑、MI后、后、HF、甲状腺功能亢进和、甲状腺功能亢进和受体功能受体功能亢进状态。亢进状态。2、室上性快速性心律失常、室上性快速性心律失常:如房性早搏、局灶性房性如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室结折返性心动过速、阵发性室上性心心动过速、房室结折返性心动过速

32、、阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速。动过速。3、室性心律失常、室性心律失常:与交感神经兴奋相关的室性心律失与交感神经兴奋相关的室性心律失常常,与与AMI、围手术期及、围手术期及HF相关的心律失常相关的心律失常,室性早搏室性早搏,持续性室性心动过速持续性室性心动过速,预防各种原因所致严重的心律预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡失常和心脏性死亡,长长QT综合征综合征(尤其尤其I型和型和型型),以及以及儿茶酚胺相关多形性室性心动夺速。儿茶酚胺相关多形性室性心动夺速。阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂在心律失常的应用 4

33、、心房扑动、心房扑动:不能转复心房扑动不能转复心房扑动,但能有效但能有效减慢心室率。减慢心室率。5、心房颤动、心房颤动:(1)控制心房颤动急性期心室率很有效控制心房颤动急性期心室率很有效,艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用,起效快。起效快。(2)口服可长期控制心房颤动心室率。口服可长期控制心房颤动心室率。(3)可促使心房颤动转复为窦性心律和维可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。持窦性心律。6、起搏器或、起搏器或ED置入后。置入后。阻滞剂在其他心血管疾病或临床状阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用况的应用 一、一、扩张扩张型心肌病型心肌病 二、肥厚型心肌病二、肥厚

34、型心肌病 三、二尖瓣脱垂综合征三、二尖瓣脱垂综合征 四、心肌桥四、心肌桥 五、妊娠五、妊娠 1、妊娠合并高血压、妊娠合并高血压 2、妊娠合并、妊娠合并HF 3、妊娠期应用、妊娠期应用阻滞剂的安全性阻滞剂的安全性 六、甲状腺功能亢进六、甲状腺功能亢进 七、非心脏手术的围手术期（见后）七、非心脏手术的围手术期（见后）阻滞剂在非心脏手术围手术期应用阻滞剂在非心脏手术围手术期应用的作用机制的作用机制 阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的作用机制是多方面的作用机制是多方面的:(1)控制血压和心率控制血压和心率,任何原因引起的高血压或心动过速都任

35、何原因引起的高血压或心动过速都不利于心肌供氧不利于心肌供氧,阻滞剂可使血压和心率达到理想范围。阻滞剂可使血压和心率达到理想范围。(2)抑制心律失常抑制心律失常,阻滞剂是惟一能降低合并结构性心脏病阻滞剂是惟一能降低合并结构性心脏病心律失常患者死亡率的药物心律失常患者死亡率的药物,对术中发生的室上性和室性对术中发生的室上性和室性心律失常都有治疗作用。心律失常都有治疗作用。(3)预防心肌缺血和预防心肌缺血和MI。(4)稳定心功能。稳定心功能。(5)近年来发现近年来发现阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒性作用性作用,也有利于减少围手术期心脏并发症的发生。也有利于减

36、少围手术期心脏并发症的发生。琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔缓释膜缓释膜基质基质HG 琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片 （倍他乐克（倍他乐克缓释片；倍他乐克缓释片；倍他乐克ZOK）药物核心药物核心微囊微囊片剂片剂美托洛尔美托洛尔ZOK ZOK 缓释片缓释片:多单元微囊系统多单元微囊系统Sandberg A et al,J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)片剂在胃内迅速崩解片剂在胃内迅速崩解(10分钟分钟)，微囊分散于胃肠道微囊分散于胃肠道包被的美托洛尔微囊倍他乐克倍他乐克缓释片缓释片药物释放原理药物释放原理Sandberg A et al,J

37、Clin Pharmacol 1990;30:S2-16包绕聚合膜的固态包绕聚合膜的固态药物核心药物核心固态药物：琥珀酸美托洛尔固态药物：琥珀酸美托洛尔饱和药物溶液稳定释放药物饱和药物溶液稳定释放药物（zero-order）饱和药物溶液饱和药物溶液不饱和药物溶液，药物不饱和药物溶液，药物释放速率下降释放速率下降不饱和药物溶液不饱和药物溶液 血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小 在有效治疗阈范围内在有效治疗阈范围内 保持理想的保持理想的选择性选择性 1-1-阻滞效应阻滞效应 降压降压 T:P ratio 89%T:P ratio 89%药后药后18h18h24h 24h 的的 1 1阻滞作用

38、强阻滞作用强 有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰 给药次数给药次数 ，改善病人的依从性改善病人的依从性 不良反应不良反应 对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小 对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低 中枢不良中枢不良反应更少反应更少 疲劳感显著降低疲劳感显著降低倍他乐克倍他乐克缓释片缓释片（Betaloc ZOK）特点特点心肌损害、心肌肥厚，凋亡，缺血心律失常，纤维化胃肠道 2 松弛固态药物：琥珀酸美托洛尔1、所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂;伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用。阻滞剂在心律失常的应用一些阻滞剂具有外周扩血管活性。我国医师应用阻滞剂治疗心血管疾病存在的问题鉴于

39、缓释片和平片在等剂量下有着相似的药效曲线下面积，所以，现有使用倍他乐克平片希望改用缓释片的病人，建议遵循1：1的足剂量转换原则。2、有液体潴留的患者必须先应用利尿剂,待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。疲劳感显著降低75mg片的半片），一天一次。这些差异可表达为死亡率的高低阻滞剂在心律失常的应用胃肠道 2 松弛4、患者对阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率,应在55-65次/min,不宜低于55次/min。二、是使用率低(约40)3、心率是心血管病的独立危险因素的证据既来自大量Cohort(有相同统计要素的一组人)研究也来自前瞻性双盲临床试验，但这一重要问题迄今未受到临床医师

40、应有的重视。产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加 不同制剂的临床应用不同制剂的临床应用 酒石酸美托洛尔平片适用于酒石酸美托洛尔平片适用于 UA/ACSUA/ACS、NSTEMI NSTEMI、STEMI STEMI 的初始治疗的初始治疗 心衰患者一直在应用酒石酸美托洛尔平片或心衰患者一直在应用酒石酸美托洛尔平片或 不能承担琥珀酸美托洛尔缓释片的费用不能承担琥珀酸美托洛尔缓释片的费用 琥珀酸美托洛尔缓释片适用于琥珀酸美托洛尔缓释片适用于 除上述情况以外的所有患者除上述情况以外的所有患者 一旦血液动力学稳定，应尽早使用一旦血液动力学稳定，应尽早使用 心率是公认的心率是公认的 1-心率达

41、标：心率达标：清晨静息心率减慢到清晨静息心率减慢到55556060次次/分分 UA/ACS UA/ACS清晨静息心率减慢到清晨静息心率减慢到50506060次次/（1-受体有效阻滞）以此受体有效阻滞）以此剂量长期维持剂量长期维持 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片2 2周上调剂量周上调剂量4 4周上调剂量周上调剂量 长期用药后的撤药方法（特别是长期用药后的撤药方法（特别是CHDCHD者）：者）：mg qdmg qd或最小量或最小量后，至少维持后，至少维持1010天天 Prichard BNC,et al.Blood Pressure 2001,10:366-386 有效的有效的 1 1 -阻滞阻滞

42、（effective effective 1 1-blockade-blockade）倍他乐克缓释片面倍他乐克缓释片面24小时平稳释放，小时平稳释放，避免血药浓度波动避免血药浓度波动倍他乐克缓释片服药后第倍他乐克缓释片服药后第24小时小时持续平稳降压持续平稳降压倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片24小时稳定心率小时稳定心率倍他乐克缓释片服药后第倍他乐克缓释片服药后第24小时降低小时降低心率优于比索洛尔心率优于比索洛尔倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片24小时治疗窗内的小时治疗窗内的1受体阻滞作用受体阻滞作用倍他洛克对糖脂代谢无明显影响倍他洛克对糖脂代谢无明显影响倍他乐克缓释片的用药方案倍他乐克缓释片的用药

43、方案*伴有左室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭，与ACEI、利尿剂、也许还有洋地黄类药物联合应用倍他乐克缓释片治疗高血压、心绞痛和慢性心衰的用药方案如图倍他乐克缓释片治疗高血压、心绞痛和慢性心衰的用药方案如图中所示：高血压患者的推荐初始治疗剂量为中所示：高血压患者的推荐初始治疗剂量为47.5-95mg，每日一，每日一次，对于服用次，对于服用95mg无效的患者可以合用其他降压药物最好是利尿无效的患者可以合用其他降压药物最好是利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂，或者增加剂量。心绞痛患者的推荐剂剂和二氢吡啶类钙拮抗剂，或者增加剂量。心绞痛患者的推荐剂量为量为95-190mg，一天一次需要时可以合用硝酸酯

44、类药物或增加剂，一天一次需要时可以合用硝酸酯类药物或增加剂量。量。倍他乐克缓释片可用于症状稳定的心衰患者中，与倍他乐克缓释片可用于症状稳定的心衰患者中，与ACEI、利尿剂、利尿剂、可能还有洋地黄类药物联合治疗。对于可能还有洋地黄类药物联合治疗。对于NYHA II级的稳定性心衰级的稳定性心衰患者，在治疗起始患者，在治疗起始2周内，倍他乐克缓释片推荐的起始剂量为周内，倍他乐克缓释片推荐的起始剂量为23.75mg，一天一次，一天一次，2周后剂量可增至周后剂量可增至47.5mg一天一次，此后一天一次，此后每每2周剂量可加倍，达到目标用量为周剂量可加倍，达到目标用量为190mg一天一次或最大可耐一天一次

45、或最大可耐受剂量。对于心功能受剂量。对于心功能NYHA III-IV级的患者推荐第级的患者推荐第1周的剂量为周的剂量为11.875mg（23.75mg片的半片），一天一次。片的半片），一天一次。12周后剂量可加周后剂量可加至至23.75mg，一天一次，再过，一天一次，再过2周后，剂量可增至周后，剂量可增至47.5mg，一天，一天一次，此后每一次，此后每2周剂量可加倍，达到目标用量为周剂量可加倍，达到目标用量为190mg一天一次一天一次或最大可耐受剂量。或最大可耐受剂量。临床用药的剂量转换原则临床用药的剂量转换原则一天二次一天二次 多项研究显示，倍他乐克用于冠心病患者时，多项研究显示，倍他乐克用

46、于冠心病患者时，100-200mg/天可以达到理想的心脏保护作用。鉴于缓释片天可以达到理想的心脏保护作用。鉴于缓释片和平片在等剂量下有着相似的药效曲线下面积，所以，和平片在等剂量下有着相似的药效曲线下面积，所以，现有使用倍他乐克平片希望改用缓释片的病人，建议遵现有使用倍他乐克平片希望改用缓释片的病人，建议遵循循1：1的足剂量转换原则。例如：平片的足剂量转换原则。例如：平片25mg 一天二次一天二次转换为缓释片转换为缓释片47.5mg 一天一次，平片一天一次，平片50 mg 一天二次一天二次则转换为缓释片则转换为缓释片 95 mg一天一次，平片一天一次，平片100mg一天二次一天二次转换为缓释片转换为缓释片190mg 一天一次。一天一次。服用其他服用其他受体阻滞剂的患者可以按照等效日剂量进行受体阻滞剂的患者可以按照等效日剂量进行转换，如比索洛尔转换，如比索洛尔10mg一天一次转换为倍他乐克缓释一天一次转换为倍他乐克缓释片片95mg一天一次，卡维地洛一天一次，卡维地洛25mg一天二次转换为倍他一天二次转换为倍他乐克缓释片乐克缓释片190mg一天一次。一天一次。结束语结束语阻滞剂的合理应用不仅需知识、阻滞剂的合理应用不仅需知识、经验和技能，而且也是一种艺术。经验和技能，而且也是一种艺术。