老年临床营养基地培训课件-老年医学科临床营养管理指导意见.pptx

1、老年医学科临床营养 管理指导意见,前言,营养不良是常见的老年综合征，在老年住院患者中发生率很高 营养不良与老年住院患者的不良结局密切相关 在老年住院患者的诊疗中，需要重视营养不良和营养风险评估，并给予营养干预 对于营养不良的处理是老年科医护人员必备的基本知识,老年科住院患者营养管理操作流程,一、营养筛查,营养筛查流程,筛查对象及方法,谁应该接受营养筛查 所有年龄 65 岁，预计生存期3个月的老年住院患者均应接受例行营养筛查筛查 快速简易筛查问题 （1）非自主性体重下降：与平日体重相比，6个月内体重下降10%或3个月内体重下降5 （2）与日常进食相比，经口摄入减少 以上问题符合任一条，就需要进行

2、MNA-SF或NRS 2002筛查,微型营养评估简表 MNA-SF ,过去三月内食物摄入与食欲是否减少（0-2） 过去三月内体重下降情况（0-3） 活动能力（0-2） 过去三月内是否有急性疾病或重大压力（0-2） 精神心理问题（痴呆或抑郁）（0-2） 体质指数(BMI) (kg/m2) （0-3） 无法测得BMI时，可用小腿围替代,12-14分 正常营养状况 8-11分 有营养不良风险 7分 营养不良,www.mna-,NRS-2002系统的目的 确定住院病人出现营养风险以及发展为营养风险。 该系统分初筛和复查二部分。 NRS-2002医院病人营养不良初筛表,营养风险筛查：NRS-2002系统

3、,NRS-2002医院病人营养风险复查表,（1）重度营养不良（评分=3），或(2)严重疾病（评分=3），或（3）中度营养不良+轻度疾病（评分=2+1），或（4）轻度营养不良+中度疾病（评分=1+2）,二、营养评估与再评估,营养评估与再评估流程,营养评估与再评估,老年的营养评估应主要针对具有营养不良危险的，需要营养干预的患者进行 营养评估内容 膳食调查：日常摄入量、饮食习惯等 疾病和用药史及营养相关临床症状 体格检查：常规体检及营养缺乏相关体征 实验室指标：血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白等 其它指标：肌力、生活质量及营养相关因素如吞咽功能等,体格检查,常见的人体测量要素包括 年龄

4、、性别、身高、体重、BMI、近期体重的变化（个月；个月） 体重标准体重百分比、臂围、小腿围、皮褶厚度，等 体重及体重变化是临床上最常用的体格检查和营养评定的指标 36个月内非自愿的体重减轻是评价机体营养状况的有用指标,生化和实验室指标,临床上常用评价营养状况的指标包括： 血浆白蛋白(35 45gL，半衰期为 1620） 35g/L 为低于正常范围 转铁蛋白（2.04.0 gL，半衰期为810） 前白蛋白（250-400，半衰期23d） 180g/L 为低于正常范围 视黄醇结合蛋白（2676 mgL，半衰期1012） 当处于感染和炎症期时，建议同时检测C-反应蛋白（CRP）。,营养评估与再评估结

5、果,对于以下指征的患者应接受营养干预 预计3-5天不能经口进食或无法达到推荐目标量60%以上 6个月内体重丢失超过10%或3个月内体重下降 5% BMI20kg/m2 已确定存在营养不良的指征或表现,三、营养干预,营养干预时机,老年患者在接受营养支持前，应纠正低血容量、酸碱失衡，调理各器官功能，保证血流动力学基本稳定 制定个体化的营养支持方案,目标量,能量,2030kcl/kg/d 急性期适当减少，康复期适当增加,蛋白质,1.01.5g/kg/d 优质蛋白（乳清蛋白、酪蛋白及大豆蛋白）50%,碳水化合物,中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）推荐健康人碳水化合物摄入量占总能量的5065%，

6、疾病状态时可适当增减,脂肪,一般不超过摄入总能量的35，其中 饱和脂肪酸(SFA）应10% 多不饱和脂肪酸（PUFA）6%11% 尽可能增加单不饱和脂肪酸（MUFA）比例,膳食纤维,推荐每日摄入量为2530g/d,营养制剂选择,标准整蛋白配方适合大多数患者 消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方 限液或高代谢者：高能配方 糖尿病者：DM专用配方（低糖高MUFA配方） 肝胆胰疾病者：含MCT配方 慢性肾病：优质蛋白配方 腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方 心脑血管疾病：高MUFA配方,营养途径选择,60%饮食量占需要量80%,口服营养补充（ONS）,饮食量占需要量60%,管饲（TF）,安全 经济

7、符合生理,口服营养补充（ONS）,患者进食量不足目标量80%时，推荐ONS 方法：ONS应在两餐间使用，摄入量400-600kcal天，啜饮（50-100ml/h） 口服摄入不足目标量的60%时，可考虑管饲,管饲（Tube Feeding）,适应证： 昏迷、吞咽障碍经口摄入不能或不足 经口摄入目标量60%,管饲（Tube Feeding）,鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径。一般用于患者不耐受口服或严重呛咳或需要完全EN者。 对那些带管4或需长期置管进行营养支持，尤其需要入住长期照料机构，且预计寿命3月的老年患者，推荐使用经皮内镜下胃造瘘术（ PEG） 严重胃-食道返流、胃潴留或胃瘫者推荐空肠喂

8、养,管饲（Tube Feeding）,输注方法 分次注入：每日46次，每次250400ml。主要用于非危重病人，经鼻胃管或胃造瘘管喂养者 间歇重力滴注：经输注管缓慢重力滴注，每日46次，每次250-400ml，每次输注持续时间约3060min，多数患者可耐受 连续滴注：在1224h持续滴入或用输液泵保持恒定滴速，尤其适用于危重病人或胃肠不耐受者 输注速度 输注量从1020ml/h开始，根据肠道耐受情况逐步增加 体位 置患者于3045半卧位 为减少吸入性肺炎发生，建议输注后至少30分钟方可平卧,肠外营养（PN）,当肠道不耐受、因各种原因不能进行肠内营养（消化道大出血、严重消化吸收障碍、顽固性呕吐

9、、严重应激状态及麻痹性肠梗阻）或肠内营养不能达到目标量60%时，可考虑选用肠外营养。 短期（1周内）肠外营养可通过外周静脉输注 若需长期输注或需全胃肠外营养支持时，则建议采用经外周中心静脉置管（PICC）或经皮穿刺中心静脉置管（CVC）或输液港（port-cath),四、监测,监测指标,临床症状,营养参数,安全性指标,患者反应与情绪 生命体征、水肿或脱水 胃肠道耐受性,摄入量 人体测量 血浆前白蛋白、白蛋白以及CRP等,电解质、血糖、血脂 液体平衡 肝、肾及心、肺功能 吞咽功能评估,肠内营养并发症的预防和处理,常见管饲并发症,机械性并发症,胃肠道并发症,EN使用不当,堵管 鼻、咽部黏膜溃疡,腹

10、胀 腹泻 腹痛 便秘,坏死性小肠结肠炎,恶心 呕吐 误吸,管道堵塞的预防和处理,每次喂养前后用温开水或生理盐水2030ml冲管。对持续输注者，则每隔4h用30 ml 温开水脉冲式冲管一次。 饲管喂药避免与营养液同时输注，以防化学反应，沉积物阻塞管腔。 营养液使用前摇匀。 一旦发现堵管，及时用20ml注射器抽温开水或5%碳酸氢钠溶液液反复低压冲洗管道。也可用胰酶溶液10ml注入管腔内保留30min，待沉淀物溶解后，再用温开水反复低压冲洗管道。 应用营养泵 其他：导丝疏通、使用加温器、避免捏、拧及钳夹导管等,29,腹泻的预防和护理,注意EN的温度、速度和浓度 输注速度根据患者耐受情况逐渐增加，对速

11、度敏感或病情较重者，建议使用输注泵 注意无菌操作，做到现配现用 因肠道菌群失调引起的腹泻，推荐用含膳食纤维或益生菌的肠内营养制剂 乳糖不耐受者推荐采用不含乳糖的配方 避免引起腹泻的药物 低蛋白血症患者应及时纠正低蛋白血症,30,胃潴留的预防和处理,重症患者在鼻饲时应采取半卧位，最好床头抬高30-45 鼻饲第一个48h，应4h检测胃残留量，胃内残留量200ml，可用促胃肠动力药，避免不恰当终止EN，残留500ml，若无不耐受的其它表现，不应终止EN 在EN开始及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h 4h测定胃残余量250ml并伴有危险因素时，考虑调整肠内营养实施的方法，或暂缓E

12、N使用,31,误吸预防和处理,卧床者管饲采取3045半卧位，并保持到管饲结束后半小时 检查有无腹胀，必要时测腹围；监测肠道动力，每46h听诊一次肠鸣音 意识障碍者管饲前先翻身调整好体位，并吸净呼吸道分泌物后再管饲 选择适宜管径的胃管 人工气道者需定期吸痰和加强口腔护理,32,监测胃残余量(GRV) 对胃动力不足或胃瘫患者建议常规监测胃残余量，尤其在管饲48h内每46h监测一次。顿服者每次喂养前抽吸胃残余量。 疑有胃轻瘫或胃潴留量200ml者，可先用促胃肠动力药，避免不恰当终止EN。 若胃残余量250ml，且伴有恶心、呕吐或腹胀时，应减慢输注速度，必要时从10ml/h起始。 胃残余量400ml者

13、，应慎用或暂停EN。 如果胃瘫严重，预计短期内无法纠正，可选用空肠喂养，同时行胃肠减压。 腹腔高压患者需定时测定腹腔压力 管饲超过4W，建议采用PEG或空肠造瘘置管（PEJ）,上消化道出血,每次管饲前应回抽检查胃内容物颜色，判断有无消化道出血。回抽力量不宜过大，防过度用力造成胃粘膜机械性损伤 重症患者可考虑预防性应用制酸剂 如果出血量小，可继续管饲,并密切观察胃液、隐血试验及大便颜色 出血量较大则应暂禁食，并按常规消化道出血处理方法,33,造口管理,切口护理 保持导管周围皮肤清洁干燥，定期消毒。 PEG 内外固定垫片勿过松或过紧；每天将外垫片松开一次，转动导管。 当切口渗漏或感染时，按常规伤口

14、处理方法，必要时切开引流。 导管移位者可盲插重置或内镜下重置。,再喂养综合征,再喂养综合征易发生于营养不良患者, 尤其数月内体重下降10%，其他如长期饥饿或禁食(绝食)、长期嗜酒、消耗性疾病后亦是再喂养综合征的高危人群 对有风险的患者，给予肠内营养期间应密切监测其代谢指标变化 营养补充应遵循 “先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡” 的原则 及时纠正机体水电解质紊乱和补充维生素B1，一周后再逐渐达到目标量,肠外营养并发症的预防和处理,PN常见并发症,机械性并发症,代谢性并发症,感染性并发症,气胸、血胸 血管损伤 臂丛神经损伤 胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎,糖代

15、谢异常 电解质失衡 淤胆 肝功能异常 高脂血症 脂肪超载综合征 过度喂养 再喂养综合征 容量超负荷,穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染,肠外营养并发症的预防和处理,解剖及正确穿刺可预防预防机械性并发症 密切监测血糖，注意胰岛素用量及速度 避免单瓶输注脂肪乳，脂肪配比应适宜 尽可能避免长期TPN 早期肠内营养可以预防TPN致肠道黏膜萎缩、肠屏障功能减退、继发性肠道细菌和内毒素移位导致肠源性感染,感染并发症,以导管相关性感染最常见，表现为突发寒战、高热，重者可发生感染性休克 预防措施： 严格无菌操作 加强导管护理 怀疑发生该并发症时，应立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培

16、养。 持续发热者应拔除导管,五、出院指导,院外营养干预期间的随访计划,随访频率 每2-4W随访一次。按照前述监测的结果，适当调整营养干预方案 患者自我营养管理 记录每天食物和营养支持摄入量，以及体重变化 遵守院外营养干预注意事项 掌握特殊情况下的自我护理方法 超过4W的管饲，推荐使用PEG/PEJ。如因故不能使用PEG/PEJ者，应每月复诊，更换一次鼻饲管 出现胃肠道并发症、感染等意外情况或病情变化及时就医,院外非营养干预期的随访计划,随访频率 每3个月随访一次，如遇突发情况，营养状况急剧恶化，应及时到营养门诊或老年科复诊。 患者自我营养管理 食物摄入量记录：记录患者每天摄入食物的种类和量，水的摄入量。 体重记录：每天同一个时间记录体重变化。 给予合理的膳食营养指导，确保膳食营养全面均衡,谢 谢,