精选新生儿复苏培训北京大学第三医院资料课件.ppt

1、 新生儿复苏培训新生儿复苏培训 北京大学第三医院北京大学第三医院 叶鸿瑁叶鸿瑁 前言前言n新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一智力障碍的主要原因之一。据统计每年全世界。据统计每年全世界大约大约400万新生儿死亡中万新生儿死亡中23%死于出生窒息死于出生窒息n（lanct.2010；375:19691987）。）。n1987年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协）和美国心脏协会（会（AHA）开发了新生儿复苏项目（）开发了新生儿复苏项目（NRP）并并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡向全世界推广，大大降低了新生儿

2、窒息的死亡率和伤残率。率和伤残率。新生儿复苏项目新生儿复苏项目n为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，1987年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAP）和美国心）和美国心脏协会（脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目）开发了新生儿复苏项目（NRP）。）。n项目的目标是通过培训确保每家医院的项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息的病死率和伤残率。的病死率和伤残率。中国新生儿

3、复苏项目建立中国新生儿复苏项目建立n为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，于于2003年年7月由中国卫生部妇幼保健与社月由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会、区卫生司、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组、和强生儿中华护理学会妇产科专业组、和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立了项目工作组，进行了如下工作：了项目工作组，进行了如下工作：编写教材，配备教具编写教材，配备教具n一将美国儿科学会和美国心脏协会一将美国儿科学会和美国心脏

4、协会编写的编写的“新生儿窒息复苏教材新生儿窒息复苏教材”（第（第四版和第五版）翻译成中文作为本项四版和第五版）翻译成中文作为本项目的培训教材。目的培训教材。n用项目基金为各省市配备了教材，教用项目基金为各省市配备了教材，教具和各种教学器材。具和各种教学器材。教具教具 制定指南制定指南n结合中国国情，制定了中国新生儿结合中国国情，制定了中国新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用。窒息复苏指南，在全国推广使用。n已在中华儿科杂志（已在中华儿科杂志（2005年第年第5期）、中华围产医学杂志等杂志期）、中华围产医学杂志等杂志（2007年第年第4期，修订稿）发表。期，修订稿）发表。2011年年6月进行了再次

5、修订，并在月进行了再次修订，并在中华围产医学杂志中华围产医学杂志2011年第年第7期发期发表。表。开展培训开展培训n在全国范围内开展了以在全国范围内开展了以20个降消项目个降消项目省为主的新生儿新生儿复苏培训工作省为主的新生儿新生儿复苏培训工作。n自自2004年年7月开始，先后举办了项目的月开始，先后举办了项目的国家级师资培训班、省级师资培训班，国家级师资培训班、省级师资培训班，地、市、县培训班。地、市、县培训班。2004200420092009年年2020个项目省共个项目省共110659110659名参与分娩的医务名参与分娩的医务人员（包括产科医生、儿科医生、助人员（包括产科医生、儿科医生、

6、助产士、麻醉人员等）接受了培训。产士、麻醉人员等）接受了培训。20042009年项目省培训总人数年项目省培训总人数降低了新生儿窒息的发生率和死亡率降低了新生儿窒息的发生率和死亡率 n通过对通过对20个项目省个项目省322所医院所医院2003年年2008年各年度的活产数、新生儿窒息发年各年度的活产数、新生儿窒息发生数、新生儿窒息死于分娩现场人数等生数、新生儿窒息死于分娩现场人数等指标的调查，结果显示：指标的调查，结果显示：n新生儿窒息发生率从新生儿窒息发生率从2003年的年的6.32%下降下降到到2008年的年的2.94%；n新生儿窒息死于分娩现场的发生率从新生儿窒息死于分娩现场的发生率从200

7、3年的年的7.55/10000下降到下降到2008年的年的3.41/10000。新生儿窒息发生率新生儿窒息发生率新生儿窒息死于分娩现场的发生率新生儿窒息死于分娩现场的发生率 新生儿窒息复苏项目总结大会新生儿窒息复苏项目总结大会n2010年年9月在上海召开了月在上海召开了“新生儿窒息复苏项新生儿窒息复苏项目总结大会目总结大会”。会议指出，五年成绩巨大，今后。会议指出，五年成绩巨大，今后五年项目还要继续进行。五年项目还要继续进行。n2011年年11月月30日日-12月月2日在京举办了第二周日在京举办了第二周期新生儿复苏项目启动会，制定了期新生儿复苏项目启动会，制定了20112015年新的五年计划，

8、重点由项目省推广到非项目省，年新的五年计划，重点由项目省推广到非项目省，并并向县、乡基层发展，更注重向县、乡基层发展，更注重新生儿窒息复苏工新生儿窒息复苏工作的可持续性发展作的可持续性发展。任重道远，继续努力！任重道远，继续努力！n我国是一个我国是一个13亿人口的大国，有亿人口的大国，有28个省、个省、自治区，自治区，282个地级市个地级市，374个县级市，个县级市，有广大的农村和边缘地区，今后任务仍有广大的农村和边缘地区，今后任务仍很艰巨。任重道远，要我们继续共同努很艰巨。任重道远，要我们继续共同努力！力！病理生理病理生理 呼吸暂停的概念呼吸暂停的概念 原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停n当胎儿当

9、胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应有反应,给氧后可恢复呼吸。给氧后可恢复呼吸。继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停n如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降停，伴心率和血压下降n继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。转，必须给予正压人工呼吸。分娩前后肺和肺循环的改变分娩前后肺和肺循环的改变n胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，胎儿时肺和肺循环及其出生

10、后的改变，n见下图。见下图。出生时出生时n1空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3 肺液肺液出生时经产道挤压，由口腔、出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，鼻腔排出，2/3肺液肺液由肺泡进入肺周围的淋由肺泡进入肺周围的淋巴管。巴管。n肺液的排出取决于肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍倍。窒息时窒息时n无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体扩张，肺液排不出，不能进行气体交换交换;n肺内小动脉仍保持收缩状态肺内小动脉仍保持收缩状态

11、n缺氧缺氧 呼吸暂停缺氧呼吸暂停缺氧 呼吸中枢缺氧致呼吸抑制呼吸中枢缺氧致呼吸抑制n窒息造成低氧血症引起多脏器损害。窒息造成低氧血症引起多脏器损害。n呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。l故正压人工通气改善全身缺氧尤其是故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键是窒息复苏的关键措施。措施。新法复苏方案新法复苏方案A B C D(Aairway)(Breath)(Circulation)(Drug)建立通畅的气道建立通畅的气道 诱发呼吸诱发呼吸 维持循环维持循环 药物治疗药物治疗 新生儿复苏指南新生儿复苏指南n为指导新生儿复苏，美国儿科学会和

12、美国心脏协会为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。上定期修改。5 5年前制定了年前制定了20052005年新生儿复苏指南年新生儿复苏指南和培训教材。和培训教材。n近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，了共识，20102010年年美国儿科学会和心脏学会在此基年年美国儿科学会和心脏学会在此基础上制定了新指南础上制定了新指南（Pediatrics 20

13、10;126:e1400-e1413），20112011年出版了新的培训教材：新生儿复苏教材年出版了新的培训教材：新生儿复苏教材（第六版）。（第六版）。新生儿复苏指南新生儿复苏指南 n2011年年5月月23日在北京召开了中国新生日在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（新生儿复苏指南（2004年制定，年制定，2007年第一次修订，年第一次修订，2011年第二次修订）。年第二次修订）。（中华围产医学杂志，（中华围产医学杂志，2011,14,415-419）n关于新生

14、儿复苏指南流程图关于新生儿复苏指南流程图的改变的改变2005年流程图2005流程图（简化）2010流程图2010流程流程图图2005流程图2010流程图1-35生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65%1 min 60%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%75%4 min 75%80%4 min 75%80%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%新流程图的主要修改新

15、流程图的主要修改-快速评估快速评估n快速评估快速评估由由4项变为项变为3项，去掉羊水项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的染的处理放到初步复苏中的“清理清理气道气道”中。中。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-快速评估快速评估n新教材：新教材：n快速评估：新生儿出生，要问如下快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉去掉了了“羊水清吗？羊水清吗？”1条。条。n把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：如果新生儿出生时有羊水

16、胎粪污染且有呼吸抑如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和制，肌张力低下，和/或心率或心率100次次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪，并，并在流程图中加了在流程图中加了号（气管插管的标志）。号（气管插管的标志）。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-PPV的指证的指证n初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率的神经和呼吸抑制），

17、或心率100次次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气持续气道正压通气（CPAP），特别特别是早产儿。是早产儿。nCPAPCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或T-T-组合组合复苏器给予。复苏器给予。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-矫正通气矫正通气n正压通气后如心率正压通气后如心率 60次次/min），矫正通气步骤，矫正通气步骤，采用首字母缩略词，用采用首字母缩略词，用6个缩写字母个缩写字母MRSOPA 帮助记忆通气矫正步骤帮助记忆通气矫正步骤n M Mask adjustment

18、n R Reposition airwayn S Suction mouth and nosen O Open mouth n P Pressure increasen A Aiway alternative 新流程图的主要修改新流程图的主要修改-矫正通气矫正通气n矫正步骤矫正步骤 操作操作 nM 调整面罩调整面罩 调整面罩保证与面部的良好调整面罩保证与面部的良好n 密闭密闭nR 调整气道位置调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位摆正头位成鼻吸气位 nS 吸口腔和鼻吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物检查并吸口鼻分泌物nO 轻微张口轻微张口 稍张口并下颌向前移动稍张口并下颌向前移动 nP 增加压力增加压力

19、 逐渐增加压力直至每次呼吸逐渐增加压力直至每次呼吸n 看到呼吸运动，听到呼吸音看到呼吸运动，听到呼吸音nA 气道选择气道选择 考虑气管插管或喉罩气道考虑气管插管或喉罩气道 2011年中国新生儿复苏指南的对策年中国新生儿复苏指南的对策n我国我国2011年新生复苏指南的流程年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来图对快速评估仍保留原来4项，未项，未修改。修改。n对呼吸困难和持续紫绀者清理气对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给道，氧饱和度监测，给常压给氧常压给氧或或CPAP,CPAP,增加了增加了“常压给氧常压给氧”。n其余部分采纳了国际其余部分采纳了国际20102010指南的指南的修

20、改意见。修改意见。2011中国指南中国指南 快速评估快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项项指标指标n1.是否足月？是否足月？n2.羊水是否清？羊水是否清？n3.是否有哭声或呼吸？是否有哭声或呼吸？n4.肌张力是否好？肌张力是否好？如以上任何如以上任何1项为项为“否否”，则进行以下初步复，则进行以下初步复苏。苏。初步复苏初步复苏n保暖保暖n摆正体位，清理气道摆正体位，清理气道*n擦干，拿走湿毛巾擦干，拿走湿毛巾n刺激呼吸刺激呼吸n*表示羊水胎粪污染无活力，气管插表示羊水胎粪污染无活力，气管插管吸引胎粪管吸引胎粪 关于羊水胎粪污染的处理关于羊水胎粪污染的处理

21、 n过去羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管过去羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管吸胎粪，胎粪越稠越要吸。吸胎粪，胎粪越稠越要吸。n现在的观点是：当羊水有胎粪污染时，无论胎现在的观点是：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力。活力。n有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率力好及心率100次次/min。以上。以上3项中项中有一项有一项不好者为无活力。不好者为无活力。关于羊水胎粪污染的处理关于羊水胎粪污染的处理n新生儿有活力时，不插管吸引胎粪；新生儿有活力时，不插管吸引胎粪

22、；n必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎粪。鼻的分泌物或胎粪。n如无活力，生后立即采用胎粪吸引管进如无活力，生后立即采用胎粪吸引管进行气管内吸引行气管内吸引。n全身擦干全身擦干n拿走湿毛巾拿走湿毛巾n重新摆正体位重新摆正体位n给予刺激给予刺激 吸引胎粪后吸引胎粪后 继续复苏继续复苏n如这些努力无效表明新生儿处于继如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。进行复苏。n评估：心率、呼吸评估：心率、呼吸 正压人工通气正压人工通气n指征：指征：n（1）呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在）呼吸暂停或喘息样

23、呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制）神经和呼吸抑制）。n（2）心率）心率 100次次/min。n用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。测量氧饱和度。n新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度（见表）

24、，在正是否达到目标氧饱和度（见表），在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。J Pediatr.2008;152:756760 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。内提供可靠的读数。n脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）

25、掌的中间表面。）关于新生儿复苏用是否用关于新生儿复苏用是否用100%氧的讨论氧的讨论n近年来人们关注近年来人们关注100%氧对呼吸生理氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。基的潜在组织损害。n国外不少单位对复苏时正压通气应用国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和氧和21氧（空气），进行了氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。临床和动物试验的对照研究。关于新生儿复苏是否用关于新生儿复苏是否用100%氧氧 的讨论的讨论n有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，相近的效果，如两种复苏的新生儿死亡

26、如两种复苏的新生儿死亡率、率、1分钟、分钟、5分钟分钟Apgar评分、出现首评分、出现首次呼吸的时间、次呼吸的时间、HIE的发病率等无差异。的发病率等无差异。n下图为用空气或下图为用空气或100%氧气进行复苏的氧气进行复苏的 10个研究的荟萃分析，为随机对照试验个研究的荟萃分析，为随机对照试验和半随机试验。和半随机试验。nSaugstad et al.Neonatology(2008)94:176-182.Saugstad et al.Neonatology(2008)94:176-182.结果结果n新生儿复苏用空气组死亡率低于新生儿复苏用空气组死亡率低于100%氧组，差异显著。氧组，差异显著

27、。n证据说明在足月儿能成功和安全证据说明在足月儿能成功和安全的用低于的用低于100%的氧复苏。的氧复苏。结论结论n2010年新指南推荐足月儿复苏用空年新指南推荐足月儿复苏用空气。气。n用氧饱和度仪指导用氧的浓度，达用氧饱和度仪指导用氧的浓度，达到正常足月新生儿的标准氧饱和度到正常足月新生儿的标准氧饱和度。n如果复苏开始用空气，复苏如果复苏开始用空气，复苏90秒没秒没有改善，氧浓度应当加到有改善，氧浓度应当加到100%。1-65生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65%1 min 6

28、0%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%75%4 min 75%80%4 min 75%80%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%关于早产儿复苏用氧的研究关于早产儿复苏用氧的研究n早产儿是否可以用空气复苏？早产儿是否可以用空气复苏？n早产儿和足月儿出生后的过渡时期早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肺表面活性物质，因此出生后他们面临因此出生后他们面临的调整有很大的不同。的调整有很大的不同。临

29、床研究临床研究nWangCL等（等（2008）对等于和小于）对等于和小于31周的早周的早产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者随机应用空气或随机应用空气或100%氧复苏，氧复苏，设计条件：设计条件：n100%氧组，如氧饱和度氧组，如氧饱和度95%，暂停给氧，暂停给氧n空气组，如果空气组，如果3分钟内氧饱和度分钟内氧饱和度70%或或5分分钟内钟内85%，增加给氧浓度。，增加给氧浓度。n如果治疗失败如果治疗失败（心率（心率60次次30秒以上，或心秒以上，或心率率100次次2min以上），给氧浓度即刻增加至以上），给氧浓度即刻增加至100%。临床研究临床研究

30、n结果：结果：n空气组，没有病人能在整个复苏期间完全空气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气，用空气，n1/3治疗失败（心率治疗失败（心率60次次30秒以上，秒以上，或心率或心率100次次2min以上），以上），剩余者在剩余者在3分钟也不能达到氧饱和度分钟也不能达到氧饱和度70%，n空气组空气组3分钟的平均氧饱和度为分钟的平均氧饱和度为55%。n作者认为，作者认为，空气不能用于早产儿复苏空气不能用于早产儿复苏。2010指南早产儿复苏的给氧建议指南早产儿复苏的给氧建议n开始正压通气的氧浓度在空气和开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为氧之间（建议浓度为30-40%）n复苏时用空

31、氧混合仪和脉搏氧饱和度复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值（管前氧饱和度正常值（见表），当氧饱见表），当氧饱和超过到和超过到95%时，停止用氧。时，停止用氧。空氧混合仪空氧混合仪2011年中国新生儿复苏指南（修订稿）年中国新生儿复苏指南（修订稿）提出：提出：n如暂时无空气如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧

32、浓度为（氧浓度为40%）进行正压通气。）进行正压通气。正压人工呼吸装置正压人工呼吸装置n气流充气气囊（麻醉气囊）气流充气气囊（麻醉气囊）n自动充气气囊自动充气气囊nT-组合复苏器组合复苏器 自动充气式气囊不加储氧器，可得到自动充气式气囊不加储氧器，可得到40%浓浓度的氧，加储氧器得度的氧，加储氧器得100（袋状）、（袋状）、90（管状）氧。（管状）氧。正压通气的压力正压通气的压力n正压通气时吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒正压通气时吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的压力，避免不必要的高压，建议复苏囊安定的压力，避免不必要的高压，建议复苏囊安装压力计。装压力计。n如果监护压力，早产儿吸气峰压如果监

33、护压力，早产儿吸气峰压2025cmH2025cmH2 2O O可以可以有效，在某些足月儿可能需要有效，在某些足月儿可能需要30cmH30cmH2 2O O。n如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。正压通气的频率正压通气的频率 气囊面罩正压通气频率为气囊面罩正压通气频率为 4060次次/分分通气手法：每分钟通气手法：每分钟4060次呼吸次呼吸大声记数以保证每分钟大声记数以保证每分钟4060次呼吸次呼吸

34、婴儿无改善，心率婴儿无改善，心率100次次/分，分，胸廓无适当扩张，矫正通气胸廓无适当扩张，矫正通气可能原因可能原因n密闭不够密闭不够n气道阻塞气道阻塞n压力不够压力不够胸廓运动不充分的原因和解决措施胸廓运动不充分的原因和解决措施矫正通气矫正通气MRSOPA 记忆法记忆法n矫正步骤矫正步骤 操作操作 nM 调整面罩调整面罩 调整面罩保证与面部的良好密闭调整面罩保证与面部的良好密闭 nR 调整气道位置调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位摆正头位成鼻吸气位 nS 吸口腔和鼻吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物检查并吸口鼻分泌物nO 轻微张口轻微张口 稍张口并下颌向前移动稍张口并下颌向前移动 nP 增加压力增

35、加压力 逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸n 运动，听到呼吸音运动，听到呼吸音nA 气道选择气道选择 考虑气管插管或喉罩气道考虑气管插管或喉罩气道 T组合复苏器（组合复苏器（T-piece）早产儿辅助通气的要求早产儿辅助通气的要求n早产儿应有恒定的吸气峰压，早产儿应有恒定的吸气峰压，2025 cmH2O或更低，以避免肺损伤。或更低，以避免肺损伤。n早产儿应用正压通气时最好保持保早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压（持呼气末正压（PEEP），以增加），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。肺损伤。T组合复苏器（组合复苏器（T

36、-piece）T组合复苏器（组合复苏器（T-piece）n是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，胸外按压胸外按压-新流程图的修改新流程图的修改n30sec有效正压通气后，如心率持续有效正压通气后，如心率持续60次次/min，在正压通气的同时做胸外按压。，在正压通气的同时做胸外按压。n 强调强调气管插管正压通气气管插管正压通气：n尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为，此时改为气管插管人工通气可使通气更有气管插管人工通气可使通气更有效效。胸外按压胸外按压-新指南的修改新指南的修改n当开始胸外按压，当开始

37、胸外按压，给氧浓度增加至给氧浓度增加至100%。心率。心率60次次/min时时脉搏氧脉搏氧饱和度仪不显示。饱和度仪不显示。n随心率的增加脉搏氧饱和度仪开始随心率的增加脉搏氧饱和度仪开始工作，在其指导下调整（降低）给工作，在其指导下调整（降低）给氧浓度使氧饱和度达到流程图的目氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。标氧饱和度值。胸外按压胸外按压-新指南的修改新指南的修改n研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续压应继续45秒或更长。因此，在建立了协秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，要在至少调的胸外按压和人工通气后，要在至少4560秒秒

38、后才能够短时间停下来测定心率后才能够短时间停下来测定心率（胸外按压的时间延长至（胸外按压的时间延长至45-60秒）。秒）。n脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。压的情况下评估心率。胸外按压胸外按压-新指南的修改新指南的修改n2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气胸外按压与人工通气3:1的比例。的比例。n如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可如果已知心跳停

39、止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。）。Pediatr Crit Care Med.2005;6:293297胸外按压：按压位置胸外按压：按压位置l按压胸骨下三分之按压胸骨下三分之一段一段l避开剑突避开剑突胸外按压的解剖标志胸外按压的解剖标志胸外按压：按压力量和深度胸外按压：按压力量和深度l按压的深度应为前后胸直径按压的深度应为前后胸直径1/3左右左右 胸外按压的手法：拇指法胸外按压的手法：拇指法 l压力必须用在胸骨上压力必须用在胸骨上拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力 双指法正确和不正

40、确的用力双指法正确和不正确的用力胸外按压的手法：双指法胸外按压的手法：双指法l一只手的中指和一只手的中指和食指或无名指的食指或无名指的指尖按压胸骨指尖按压胸骨l另一只手支撑背另一只手支撑背部部胸外按压时正确的手指位置 呼吸配合呼吸配合 n胸外按压要与呼吸很好的配合（胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。两人合作）。n按压和呼吸的比例为按压和呼吸的比例为3:1，即每分，即每分钟按压钟按压90次，人工通气次，人工通气30次，共次，共120次，每次，每1循环（按压循环（按压3次通气次通气1次）需时次）需时2秒。每次人工通气后第秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。次按压时呼气。气管插管气管插管 适应

41、症适应症n羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者胎粪者n气囊面罩正通气无效或延长者气囊面罩正通气无效或延长者n需要进行胸外接压者需要进行胸外接压者n需要气管插管给药者需要气管插管给药者n特殊情况，如先天性膈疝或极低出特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿生体重儿 器械准备器械准备 按体重计算管端至口唇的长度按体重计算管端至口唇的长度 1kg 2kg 3kg 4kg67cm78cm89cm910cm长度为公斤体长度为公斤体重数加重数加56（cm)或插至声带线。或插至声带线。气管导管管径气管导管管径 管内径管内径(mm)2.53.03.53.5或或4.0 体重体重(kg

42、)3000孕周孕周38 气管插管是否成功的判断气管插管是否成功的判断n迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标效通气的最好指标n另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音。动和双肺呼吸音。n患儿的呼出气患儿的呼出气COCO2 2检测是新指南推荐的检测气检测是新指南推荐的检测气管插管是否成功的有效指标。管插管是否成功的有效指标。CO2 检测检测 气管插管的替代装置气管插管的替代装置 喉罩气道（喉罩气道（LMAs）适应症适应症n2010指南推荐应用喉罩气道指南推荐应用喉罩气道，当面罩，当面罩

43、通气不成功，气管插管不能进行或不通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。成功时，可用喉罩气道。n喉罩气道可作为第二通道，成为体重喉罩气道可作为第二通道，成为体重2000 g或孕周或孕周 34周的新生儿气管周的新生儿气管插管的替代物。而体重插管的替代物。而体重2000 g或孕或孕周周34周者应用尚无经验。周者应用尚无经验。Resuscitation.2004;62:151157喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）n构造构造 喉罩气道是一个用于正压人工喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管扩张的软椭

44、圆型罩与弯曲的气道导管连接。连接。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）n使用使用 n 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。其硬腭直到顶端接近食道。n当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。道导管可连接复苏囊或呼吸器。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）-使用限制使用限制n此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药。气管内给药。n密封不够，高通气压力时空气可从在喉密封不够，高通气

45、压力时空气可从在喉口与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出口与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出，导致对肺的正压不充分并产生胃扩张，导致对肺的正压不充分并产生胃扩张。n当需要施行胸外按压时，应用喉罩气道当需要施行胸外按压时，应用喉罩气道尚无经验。可是，如气管导管没有插成尚无经验。可是，如气管导管没有插成功，而又需要胸外按压时，可以赏试用功，而又需要胸外按压时，可以赏试用本装置与胸外按压同时进行正压通气。本装置与胸外按压同时进行正压通气。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）-使用限制使用限制n喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于大于最小的喉罩气道用于大于

46、2kg的新生儿的新生儿，但是，近期有将，但是，近期有将1号喉罩成功的用于小号喉罩成功的用于小于于1500g的早产儿的报道。的早产儿的报道。新指南和教材关于肾上腺素的应用新指南和教材关于肾上腺素的应用n即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得以改善，一小部分新生儿（输出得以改善，一小部分新生儿（2/1000）心）心率仍率仍 60次次/min。n这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益。刺激心脏可

47、能对这些患儿有益。n在足够的在足够的100%氧正压通气和胸外按压氧正压通气和胸外按压30秒后心率秒后心率仍仍60次次/分，应给肾上腺素。分，应给肾上腺素。新指南和教材关于肾上腺素的应用新指南和教材关于肾上腺素的应用n过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。n但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，包括：收，包括：n肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素n通过胎儿通道（动脉导管、卵

48、园孔）的血液分流通过胎儿通道（动脉导管、卵园孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分佈。佈。新指南和教材关于肾上腺素的应用新指南和教材关于肾上腺素的应用n动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。有证据指出，量给予气管导管注入是无效的。有证据指出，给予较大的剂量可以补偿肺吸收延迟的不足，给予较大的剂量可以补偿肺吸收延迟的不足，但尚没有研究确定其有效或安全性。但尚没有研究确定其有效或安全性。

49、n因此因此脐静脉给药是首选的途径脐静脉给药是首选的途径。推荐新生儿静。推荐新生儿静脉剂量是脉剂量是1:10,000溶液溶液0.10.3mL/kg（相（相当于当于0.010.03mg/kg)，有证据证明较大，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。剂量可导致脑和心脏损害。新指南和教材关于肾上腺素的应用新指南和教材关于肾上腺素的应用n当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药。管时可考虑自气管导管给药。n但要加大剂量，给但要加大剂量，给1：10000溶液溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg)。n因为要在气管导管内给较大剂量

50、，故进入到气因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。通过脐静脉导管静脉给药时，应该用。通过脐静脉导管静脉给药时，应该用0.51mL无菌生理盐水冲冼，确保药物到达无菌生理盐水冲冼，确保药物到达血液。血液。通过脐静脉给药通过脐静脉给药n静脉给药的最好途静脉给药的最好途径径n3.5F 3.5F 或或 5F 5F 端孔导端孔导管管n无菌操作无菌操作 放置脐静脉导管放置脐静脉导管n在夹钳下离皮肤线约在夹钳下离皮肤线约12cm处用处用 手术刀手术