抗生素合理应用-医学课件.ppt
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- 抗生素 合理 应用 医学 课件
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1、抗生素的合理应用抗生素的合理应用?v 青霉素一天输几次?v 如不考虑药物的副作用,是否剂量越大效果 越好?v 抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点?v 抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗?2022-11-28Dep.of Emergency Medicine2内容 合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素 特殊情况下抗生素的选择 有关新概念 常用抗生素的作用特点2022-11-28Dep.of Emergency Medicine3正确选用抗感染药物日渐困难 致病细菌的多样性 感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性 耐药现象的严峻性 其他应素的干扰性2022-11-28D
2、ep.of Emergency Medicine4抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素合理使用抗生素的合理使用抗生素的概念概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素,即在安全的前提下确保有效,这就是合理使用抗生素的基本原则。v 首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 v 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素v 根据患者的具体情况选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素v 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗
3、生素v 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素v 严格掌握适应症,避免滥用严格掌握适应症,避免滥用v 正确的给药方案正确的给药方案2022-11-28Dep.of Emergency Medicine6合理使用抗生素理论要求 应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物(尤其副作用)对患者而言,价格相对便宜没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine7合理用药的四条标准(合理用药的四条标准(WHOWHO,20012001)费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性
4、形成的可能性降到最低2022-11-28Dep.of Emergency Medicine83R3R原则原则Right patient 细菌感染的正确诊断:难!病情严重程度和影响预后的宿主因素(基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性 等)2022-11-28Dep.of Emergency Medicine93R3R原则原则Right time 何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)?何时或何种情况下调整治疗用药或方案?何时结束抗菌治疗(疗程)?2022-11-28Dep.of Emergency Medicine103R3R原则原则Right antibiotic 参考依据:可能的病原体(流行
5、病、临床、实验室)病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向)先期抗生素应用2022-11-28Dep.of Emergency Medicine11抗菌药物应用现状 高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高失败率 高经费开支2022-11-28Dep.of Emergency Medicine12 临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使滥用抗生素的原因滥用抗生素的原因药物分类药物分类药物种次()药物种次()青
6、霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类 甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院03年年6月月 27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查 当天住院病人当天住院病人1138 458例使用抗菌药物
7、例使用抗菌药物 使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次2022-11-28Dep.of Emergency Medicine14我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查(美国使用率(美国使用率20%,WHO调查为调查为30%)2022-11-28Dep.of Emergency Medicine15非合理用药的危非合理用药的危害害v 菌群失调者增加v 耐药率普遍上
8、升v 治疗失败者增多v 用药花费增加2022-11-28Dep.of Emergency Medicine16 何谓何谓“不合理不合理”?有适应征但选药不当,如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理;凭个人局限性经验用药,忽视公认的经验性治疗原则(通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者),亦为不合理;盲目选用广谱抗菌药物,亦为不合理;不按药物本身特点选药(在感染局部,该药不能达到有效浓度),亦为不合理;2022-11-28Dep.of Emergency Medicine17每次或每日剂量过大或过小,疗程过短或过长,两次给药间隔不当,均为不合理;从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效,亦认为
9、不合理;忽视不良反应,亦属于不合理。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine18合理应用抗生素合理应用抗生素的保证因素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药2022-11-28Dep.of Emergency Medicine19科学认识感染性疾病发热性疾病:构成比(%)感染性疾病 410 肿瘤性疾病 180 风湿性疾病 119 其他疾病 144 病因未明 147 2022-11-28Dep.of Emergency Medicine20科学认识感染性疾病未明热:国内资料(n=6875)国外
10、资料 (n=3175)感染性疾病 594 360 肿瘤性疾病 164 192 风湿性疾病 147 133 其他疾病 39 155 病因未明 56 160 2022-11-28Dep.of Emergency Medicine21科学认识感染性疾病感染性疾病:据有关资料统计,在感染性疾病中,细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病,大约各占50%左右。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine22合理应用抗生素合理应用抗生素的保证因素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药2022-11-28Dep.of
11、 Emergency Medicine23正确选择抗生素药物 经验性治疗 病原学治疗2022-11-28Dep.of Emergency Medicine24正确选择抗生素药物经验性治疗:院内或院外感染,最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物,无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退2022-11-28Dep.of Emergency Medicine25正确选择抗生素药物病原学治疗 送检标本:v 粪便 感染性腹泻v 尿液 尿路感染v 脑脊液 颅内感染v 血液 菌血症v 骨
12、髓液 菌血症v 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本v 引流液、灌洗液 相关部位感染v 留置体内的血管 相关部位感染v 导管等2022-11-28Dep.of Emergency Medicine26正确选择抗生素药物病原学治疗 血培养基本要求:在发热时采血,发热越高,阳性率越高。一次血培养应包括3份血样(至少二份),各份 间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。每份血标本,不少于5ml,最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine27正确选择抗生素药物病原学治疗 痰培养基本要求:v 筛选
13、痰液的标准v 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野v 或两者之比为1:2.5v 经筛选的痰液,连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义v 痰细菌定量培养:病原菌106cfu/ml2022-11-28Dep.of Emergency Medicine28正确选择抗生素药物药敏试验结果的解释:敏感:使用常规剂量后,其平均 血药浓度已超过MIC5倍以上中介:使用较大剂量后,其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药:使用大剂量后,其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC2022-11-28Dep.of Emergency Medicine29正确选择抗生素药物多种药物均敏感怎么选药?尽可能选抗菌谱窄的 尽可能
14、选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂,也可选抑菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的2022-11-28Dep.of Emergency Medicine30正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则:对重症感染病人,在完成相关标本的采集之后,立即启用某种广谱抗菌药物,希望能覆盖可能的主要致病菌,及早控制病情发展,以最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告,应调整治疗方案,或换药以强化针对性,或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物2022-11-28Dep.of Eme
15、rgency Medicine31正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证:产AmpC酶菌所致的院内感染 部分产ESBL菌所致的院内感染 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染,应与抗厌氧菌药合并应用2022-11-28Dep.of Emergency Medicine32正确选择抗生素药物亚胺培南的适应证:病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染 产ESBL菌株的感染2022-11-28Dep.of Emergency Medicine33正确选择抗生素药物替卡西林-克拉维酸的适应证:肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌感染2
16、022-11-28Dep.of Emergency Medicine34正确选择抗生素药物哌拉西林-他唑巴坦的适应证:敏感革兰阴性杆菌(产-内酰胺酶者)所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染2022-11-28Dep.of Emergency Medicine35正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症:用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等2022-11-28Dep.of Emergency Medicine36正确选择抗生素药物大环内酯类适应症:首选
17、:衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine37正确选择抗生素药物万古霉素适应症:为治疗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染与肠球菌感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗,更不主张用于预防感染。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine38合理应用抗生素合理应用抗生素的保证因素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药2022-11-28De
18、p.of Emergency Medicine39正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌2022-11-28Dep.of Emergency Medicine40常用抗菌药物的化学结构分类常用抗菌药物的化学结构分类内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物2022-11-28Dep.of Emergency Medicine41常用抗菌药物的常用抗菌药物的抗菌活性分类抗菌活性分类2022-11-28Dep.of Emergency Medicine42 时间依赖型
19、抗生时间依赖型抗生素素 当抗生素浓度已在MIC之上,其抗菌活性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果,主要取决于血药浓度超过MIC 24倍的时间,与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间,使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达4060%。包括:内酰胺类(青霉素、头孢菌素、氨曲南)、糖肽类、克林霉素等。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine43浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触,短期内即显示杀菌作用,并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素,应将一日药量集中使用,提高血药峰浓度。氨基
20、糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC 1020倍,细菌在短时间内死亡。包括:氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine44介于时间、浓度依赖之间介于时间、浓度依赖之间的药物的药物l碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素,投药方法介于两者之间。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine45 抗生素后效应抗生素后效应当抗生素与细菌短暂接触后,在一定时间内,细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因:抗生素与细菌靶位持续结合(见于-内酰胺类与PBPs的共价键结合,亦见于
21、氨基糖苷类与细菌核糖体的结合);促白细胞效应:抗生素使细菌变形,易被吞噬细胞识别与杀伤。l氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。l碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE,l青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine46PAEPAE与投药间隔与投药间隔 确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间,从而可延长给药时间,减少药物剂量,起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。2022-11-28Dep.of Emergency Medi
22、cine47PAEPAE产生机制产生机制l细菌与抗生素短暂接触后,产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合,导致细菌恢复再生长时间延长。l抗生素后促白细胞效应l指细菌与高浓度抗生素接触后,菌体发生变形,更易被吞噬细胞识别和杀伤,产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应,使细菌恢复再生长时间延长。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine48投药间隔、药物副作用与投药间隔、药物副作用与血药浓度血药浓度v氨基糖苷类抗生素,相同剂量每日1次应用与分成23次应用相比,前者药效不变或更好,而其肾毒性与毒性反而降低。v喹诺酮类药物,因其毒性与血药浓度相关,一般不建议每日应用1次。
23、v半衰期很长的药物,如左氧氟沙星每日应用1次也有较好疗效。2022-11-28Dep.of Emergency Medicine49正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌2022-11-28Dep.of Emergency Medicine50时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定于抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of i
24、nfection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程l溶解l吸收l分布l代谢l排泄2022-11-28Dep.of Emergency Medicine51PAE(post-antibiotic effect):PAE也称抗生素作用后效应:是指在体外经短时间接触药物后细菌延
25、迟再生长的时间也称抗生素作用后效应:是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间2022-11-28Dep.of Emergency Medicine522022-11-28Dep.of Emergency Medicine53参参 数数药药 物物高于高于 MIC 时时 (TMIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与M
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