心脏离子通道病诊断与治疗课件.ppt

1、心脏离子通道病：诊断与治疗心脏离子通道病：诊断与治疗 心脏离子通道病定义心脏离子通道病定义心脏离子通道病主要为心脏离子通道病变所致，其主要临心脏离子通道病主要为心脏离子通道病变所致，其主要临床表现为心律失常，且与遗传有关，故又将其称为遗传性床表现为心律失常，且与遗传有关，故又将其称为遗传性心律失常心律失常 遗传性离子通道病：遗传性离子通道病：LQTS、SQTS、Brugada综合症综合症、CPVT、CCD、Anderson-Tawil 和和Timothy 综合症、家族综合症、家族性性AF、特发性、特发性VF等等 继发性离子通道病：继发性离子通道病：获得性获得性LQTS和和Brugada综合症等

2、综合症等 继发性遗传性电疾病：继发性遗传性电疾病：ARVC、DCM、HCMPolymorphic VT(PVT)TdPQTTDRPVTPVTTDRTDRQTQTLong QTSyndromeBrugadaSyndromeShort QTSyndromeDrug DiseaseIKrSotalol、DofetilideDrug DiseaseINa ICaFlecainideProcainamideDrug DiseaseIKr,IKsIK.ATPPinacidilTDRThreshldFor Reentry遗传性遗传性LQTS发病年龄多为发病年龄多为2115岁，女性多见岁，女性多见发病率为发病

3、率为1/5000(USA)，1/2000-1/3000(意大利新生儿意大利新生儿)年死亡率约为年死亡率约为1%，常有晕厥或猝死家族史，常有晕厥或猝死家族史多为编码跨膜钠离子或钾离子通道基因突变所致多为编码跨膜钠离子或钾离子通道基因突变所致ECG表现为表现为QT延长，异常的延长，异常的TU形态形态特征性特征性TdP，部分基因型，部分基因型TdP发作与运动有关发作与运动有关发作常呈间隙依赖性发作常呈间隙依赖性(多为成人多为成人)可分为先天遗传性和后天获得性可分为先天遗传性和后天获得性 遗传性遗传性LQTS常染色体显性遗传常染色体显性遗传 (Romano-Mard-Syndrome，RWS)主要分为

4、主要分为LQT1，LQT2，LQT3 其它少见类型其它少见类型常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传(Jervell and Lange-Nielsen Syndrome,JLNS)JLNS的的QT比比RWS长，易发生长，易发生Syncope和和SCD正常QTLQT 1LQT 2LQT 3LQTS患者间隙依赖性患者间隙依赖性TdP遗传性遗传性LQTS临床表现临床表现临床表现差异很大：临床表现差异很大：终生无症状：终生无症状：50%隐匿性隐匿性LQTS：静息时：静息时QT正常正常 TdP-SCD：首发约：首发约5%；30岁岁男性男性LQT1基因型基因型或或QTc440 msecLQTS药物药物治疗治疗

5、-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗仍是治疗仍是治疗LQTS一线药物一线药物(LQT1,LQT2)明显降低死亡率明显降低死亡率(从从71%将至将至6%)治疗后发生治疗后发生SCD的机率为的机率为10%/5年年剂量应最大化剂量应最大化(运动试验运动试验HR 130次次/分分)所有所有 受体阻滞剂均有效，心得安最常用受体阻滞剂均有效，心得安最常用(产科产科医生首选美托洛尔医生首选美托洛尔)不应突然停药不应突然停药心动过缓或窦性静止心动过缓或窦性静止+起搏治疗起搏治疗遗传性遗传性LQTS起搏治疗起搏治疗适应症适应症很少单独应用很少单独应用PM 受体阻滞剂治疗引起心动过缓受体阻滞剂治疗引起心动过缓 受体阻滞

6、剂治疗症状持续存在受体阻滞剂治疗症状持续存在(较快频率的起搏可降低较快频率的起搏可降低QT间期间期)合并房室阻滞合并房室阻滞(HERG基因纯合子基因纯合子)存在间隙依赖性心律失常存在间隙依赖性心律失常 (Pause-dependent,LQT2/LQT3)防止间隙的起搏方法可降低防止间隙的起搏方法可降低TDP发生率发生率(LQT2/LQT3)起搏起搏低限频率为低限频率为80次次/分分，心律失常高危期需更快的频率，心律失常高危期需更快的频率 长时间快速起搏长时间快速起搏(100-140/分分)有可能导致有可能导致起搏性心肌病起搏性心肌病 遗传性遗传性LQTS的的ICD治疗治疗ICD只推荐作为只推

7、荐作为二级预防，二级预防，仅有仅有10%的患者应用的患者应用ICD(IIb类指证类指证)，ICD常常用在其它治疗方法无效的患者常常用在其它治疗方法无效的患者 足够足够 受体阻滞剂治疗仍有晕厥受体阻滞剂治疗仍有晕厥 不能耐受基本药物治疗不能耐受基本药物治疗 QTc550ms且非且非LQT1基因型基因型 LQT3基因型基因型 婴儿婴儿 2:1 AV-B ICD治疗先天性治疗先天性QT延长综合症延长综合症左侧心脏交感神经节阻断左侧心脏交感神经节阻断（LCSD）左侧星状神经节切除术、左侧颈胸交感神经节切除术左侧星状神经节切除术、左侧颈胸交感神经节切除术以及左侧胸腔后部交感神经节切除术以及左侧胸腔后部交

8、感神经节切除术对对阻滞剂耐药的患者采用阻滞剂耐药的患者采用LCSD可降低心律失常发生可降低心律失常发生的危险性，但这类患者的危险性，但这类患者交感神经节切除术后交感神经节切除术后6年的猝死年的猝死率仍为率仍为8%作为接受作为接受ICD且有最恶性表现的且有最恶性表现的LQTS患者治疗方法患者治疗方法(USA)尚无尚无ICD与与LCSD头对头随机对照研究头对头随机对照研究基因为基础的药物等治疗基因为基础的药物等治疗基因特异性治疗基因特异性治疗?LQT1:阻滞剂有效，不需阻滞剂有效，不需ICD LQT2:阻滞剂有效阻滞剂有效;TdP高危者高危者ICD/PM LQT3:阻滞剂常无效阻滞剂常无效;美西律

9、有效？美西律有效？ICD(高危高危)修正生活方式修正生活方式 运动诱发者运动诱发者2006 ACC/AHA/ESC Guidline For LQTS建议建议I类类 1、建议诊断、建议诊断(临床和临床和/或分子或分子)为为LQTS患者，患者，修正生活方式修正生活方式。(证据证据水平水平B)2、建议临床诊断为、建议临床诊断为LQTS患者患者(如出现延长的如出现延长的QT间期间期)应用应用阻滞阻滞剂剂。(证据水平证据水平B)3、既往有心跳骤停的、既往有心跳骤停的LQTS患者，预计良好功能状态生存期超过患者，预计良好功能状态生存期超过1年，建议植入年，建议植入ICD联合应用联合应用阻滞剂阻滞剂。(证

10、据水平证据水平A)IIa类类 1、分子学分析为、分子学分析为LQTS和正常和正常QT间期患者，间期患者，阻滞剂能有效减少阻滞剂能有效减少SCD。(证据水平证据水平B)2、虽然服用、虽然服用阻滞剂，但仍有过晕厥和阻滞剂，但仍有过晕厥和/或或VT的的LQTS患者，预计患者，预计良好功能状态生存期超过良好功能状态生存期超过1年，植入年，植入ICD并继续应用并继续应用阻滞剂能有阻滞剂能有效减少效减少SCD。(证据水平证据水平B)2006 ACC/AHA/ESC Guidline For LQTSIIb类类 1、LQTS患者，在接受患者，在接受阻滞剂治疗期间，出现晕厥、阻滞剂治疗期间，出现晕厥、TDP或

11、心或心跳骤停，可考虑左心脏交感神经切除。跳骤停，可考虑左心脏交感神经切除。(证据水平证据水平B)2、分类上可能相关的较高心跳骤停危险患者，如、分类上可能相关的较高心跳骤停危险患者，如LQTS 2和和LQTS 3，良好功能状态生存期超过，良好功能状态生存期超过1年，可考虑植入年，可考虑植入ICD和应用和应用阻滞剂预防阻滞剂预防SCD。(证据水平证据水平B)即使在遗传亚型确认之前，在即使在遗传亚型确认之前，在LQTS患者患者QT间期被确认为心脏间期被确认为心脏事件事件(晕厥，晕厥，SCD)的最强预测因子，现在仍然是这样。在基因未的最强预测因子，现在仍然是这样。在基因未定型的家族成员，正常的定型的家

12、族成员，正常的QT间期预示预后好。间期预示预后好。QTc超过超过500ms(相相应于在受影响基因定型个体中应于在受影响基因定型个体中QTc的的1/4上限上限)，确认为患者在，确认为患者在40岁岁前出现症状的危险性最高。前出现症状的危险性最高。Jervell LangeNielsen综合征和其他综合征和其他纯合子综合征，及与并指相关的纯合子综合征，及与并指相关的LQTS患者，均为高危险患者，均为高危险 从从SCD复苏的患者有一个预后特别凶险，出现另一次心脏骤停复苏的患者有一个预后特别凶险，出现另一次心脏骤停的相对风险是的相对风险是12.9。在。在LQT综合征患者的晕厥原因常是严重的室综合征患者的

13、晕厥原因常是严重的室性心律失常，尽量其他原因也可发生性心律失常，尽量其他原因也可发生2006 ACC/AHA/ESC Guidline For LQTS生活方式的变化生活方式的变化 所有受所有受LQTS影响的患者都要影响的患者都要避免竞争性运动避免竞争性运动。对于。对于LQT1患者，游泳应该被特别限制或者在监视之下去进患者，游泳应该被特别限制或者在监视之下去进行。对于行。对于LQT2患者应该避免听觉刺激，特别是在睡眠患者应该避免听觉刺激，特别是在睡眠期间期间(避免在晚上电话和警钟避免在晚上电话和警钟)。所有的。所有的LQTS患者应该患者应该避免延长避免延长QT间期的药物和排钾排镁的药物间期的药

14、物和排钾排镁的药物2006 ACC/AHA/ESC Guidline For LQTS遗传学分析遗传学分析 遗传学分析对确认所有的遗传学分析对确认所有的LQTS家族突变携带者是非常家族突变携带者是非常重要。一旦确认，重要。一旦确认，对于对于LQTS基因缺陷的静息携带者，基因缺陷的静息携带者，可以应用可以应用阻滞剂治疗去预防威胁生命的心律失常阻滞剂治疗去预防威胁生命的心律失常。而。而且，静息突变携带者应该接受遗传学的咨询，了解遗且，静息突变携带者应该接受遗传学的咨询，了解遗传到后代的危险性传到后代的危险性 在在LQTS患者，遗传学分析是有益于危险分层和作出治患者，遗传学分析是有益于危险分层和作出

15、治疗选择。尽管遗传学分析尚没有被广泛应用，尝试应疗选择。尽管遗传学分析尚没有被广泛应用，尝试应用在用在LQTS患者是可取的患者是可取的LQTS的的RFCA治疗治疗?LQTS患者能否采用患者能否采用RFCA治疗，很有争议，治疗，很有争议，至今尚未有大样本研究报道，无论先天性或获至今尚未有大样本研究报道，无论先天性或获得性得性LQTS患者患者LQT标测与消融研究标测与消融研究 Hassaguerre等报道等报道4例例LQTs采用采用RFCA 其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤 触发室速和室颤的室早触发室速和室颤的室早4例分别起源于例分别起源于Purki

16、nje系统或系统或起源于起源于RVOT 平均随访平均随访17 17个月，无一例再发生有症状室速与室个月，无一例再发生有症状室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生LQTs的射频消融的射频消融Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2003;108:925-928隐匿性隐匿性LQTs：室早触发：室早触发TDPn 我科消融我科消融3例例LQTS:女性，女性，23岁岁 反复发作晕厥半年反复发作晕厥半年 排除器质性心脏病排除器质性心脏病 肾上腺素激发试验肾上腺素激发试验+2006年年9月手术月手术Array2006-1-25短短QT综合

17、征及其诊断标准综合征及其诊断标准短短QT指指QT间期短于正常范围。按有无确切原因间期短于正常范围。按有无确切原因,可分为可分为继发性短继发性短QT和特发性短和特发性短QT。前者指短。前者指短QT有明确的原因有明确的原因,后者指通过现有检查手段未能发现短后者指通过现有检查手段未能发现短QT原因者原因者对于特发性短对于特发性短QT伴有心律失常者，称为短伴有心律失常者，称为短QT综合征综合征目前多根据经验以目前多根据经验以Bazett心率校正的心率校正的QT间期间期(QTc)300ms判为短判为短QT也有人认为以实测也有人认为以实测QT间期间期300ms为短为短QT间期的标准更间期的标准更为可取为可

18、取短短QT综合征轻者无任何症状，或仅有心悸头晕，重者晕综合征轻者无任何症状，或仅有心悸头晕，重者晕厥和猝死厥和猝死心电图类型心电图类型 心电图表现类型至少可分为心电图表现类型至少可分为3型型：A型型ST段与段与T波均缩短，同时有波均缩短，同时有T波高尖，易发房波高尖，易发房性和室性心律失常性和室性心律失常 B型型以以T波高尖和缩短为主，波高尖和缩短为主，ST段改变不明显，以段改变不明显，以伴发房性心律失常为主伴发房性心律失常为主 C型型以以ST段缩短为主，段缩短为主，T波缩短不明显波缩短不明显,以室性心律以室性心律失常为主要表现失常为主要表现 短短QT综合征的治疗综合征的治疗 分为现症者的治疗

19、与后代的治疗分为现症者的治疗与后代的治疗现症者的治疗目标在于延长现症者的治疗目标在于延长QT间期，消除心间期，消除心律失常和猝死危险律失常和猝死危险后代的治疗目标在于矫正异常基因，消除遗传后代的治疗目标在于矫正异常基因，消除遗传学基础学基础现症者现症者药物药物治疗治疗有一项研究在有一项研究在6个个SQTS身上比较了身上比较了4种抗心律种抗心律失常药物氟卡胺、索他洛尔、失常药物氟卡胺、索他洛尔、ibutilide、奎尼、奎尼丁的效果。只有奎尼丁可将丁的效果。只有奎尼丁可将QT间期从间期从290+/-13延长到延长到405+/-26ms，而其它，而其它3种药物无此作用种药物无此作用短短QT综合征的

20、综合征的治疗治疗药物：药物：有一项研究在有一项研究在6个个SQTS患者比较了患者比较了4种抗心律失常种抗心律失常药物氟卡胺、索他洛尔、药物氟卡胺、索他洛尔、ibutilide、奎尼丁的效果。只有、奎尼丁的效果。只有奎尼丁可将奎尼丁可将QT间期从间期从290+/-13延长到延长到405+/-26ms，而其，而其它它3种药物无此作用种药物无此作用ICD：Gaita等先对短等先对短QT综合征的室速和室颤采用综合征的室速和室颤采用ICD治治疗，但后发现有较多的不恰当放电疗，但后发现有较多的不恰当放电消融消融?郭成军等报道了郭成军等报道了1例短例短QT综合征经导管消融综合征经导管消融短短QT综合征综合征

21、ICD/RFCA治疗治疗ICD：Gaita等先对短等先对短QT综合征的室速和室颤综合征的室速和室颤采用采用ICD治疗，但后发现有较多的不恰当放电治疗，但后发现有较多的不恰当放电消融：郭成军等报道了消融：郭成军等报道了1例短例短QT综合征经导管综合征经导管消融消融2006 ACC/AHA/ESC Guidline For SQTS遗传学分析遗传学分析 遗传学分析可有助于确认短遗传学分析可有助于确认短QT综合征携带者的相关基综合征携带者的相关基因突变，然而在遗传学影响但心电图正常的个体，当因突变，然而在遗传学影响但心电图正常的个体，当前不知道其心脏事件的危险性，到目前为止，由于短前不知道其心脏事件

22、的危险性，到目前为止，由于短QT综合征患者综合征患者数量的限制，其危险性尚不清楚数量的限制，其危险性尚不清楚 因因此，遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助此，遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助Brugada 综合征综合征该综合征为常染色体显性遗传性疾病，该综合征为常染色体显性遗传性疾病，60有家族史有家族史晕厥或猝死发生在心脏结构正常者，窦律时心电图显晕厥或猝死发生在心脏结构正常者，窦律时心电图显示示RBBB和和STv1-v3 抬高抬高(外向电流所致外向电流所致)晕厥和猝死由多形性室速或室颤所致晕厥和猝死由多形性室速或室颤所致无无QT延长，与延长，与TDP发作前长短序列不同，很少发作发作前长

23、短序列不同，很少发作前有此现象前有此现象几种突变与几种突变与SCN5A相关相关(钠通道钠通道)2相折返被认为是相折返被认为是Brugada综合征的机制综合征的机制 A,B分别代表两种不同的突变基分别代表两种不同的突变基 因类型引起的不同的因类型引起的不同的ECG改变改变Brugada 综合征发病率综合征发病率发病率尚不清楚，与医生认识有关发病率尚不清楚，与医生认识有关占所有意外猝死占所有意外猝死412心脏结构正常者猝死率达心脏结构正常者猝死率达50在南亚在南亚12%)Brugada综合征的药物治疗综合征的药物治疗药物治疗室可选择性治疗措施，尤其是植入药物治疗室可选择性治疗措施，尤其是植入ICD

24、后反后反复放电的患者复放电的患者胺碘酮和胺碘酮和阻滞剂治疗无效，不能预防心律失常性猝死阻滞剂治疗无效，不能预防心律失常性猝死Ic类抗心律失常药物如类抗心律失常药物如Flecainide,Propafenone和和IA类类的的Procainamide为禁忌者，因其可诱发心律失常为禁忌者，因其可诱发心律失常Quinidine(Ito阻断作用阻断作用,预防二相折返预防二相折返)，证明有效，证明有效EPS指导的指导的Quinidine治疗可作为治疗可作为ICD选择性治疗选择性治疗其他药物：其他药物：Tedisamil,AVE0118,dmLSB(丹丹篸篸提取物提取物)Brugada综合征的标测与消融研

25、究综合征的标测与消融研究 Hassaguerre 等报道等报道3例例Brugada 综合征综合征 其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤 平均随访平均随访17 17个月，无一例再发生有症状的室速与个月，无一例再发生有症状的室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生 Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2003;108:925-928Brugada综合征的射频消融综合征的射频消融儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT(CPVT)多见于儿童多见于儿童(平均发病年龄为平均发病年龄为8

26、4岁岁)常染色体显性遗传常染色体显性遗传静息心电图正常静息心电图正常(包括包括QT间期间期)，但常有窦缓，但常有窦缓运动易诱发运动易诱发VT 窦速时：出现房性心律失常及室早窦速时：出现房性心律失常及室早（持续持续 运动运动）单形或两种形态的单形或两种形态的VT多形性多形性VT不能被程序心室刺激所诱发不能被程序心室刺激所诱发儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT(CPVT)家族性儿茶酚胺敏感性多形性家族性儿茶酚胺敏感性多形性VT，定位于染色体定位于染色体Iq42-q43(常染色体显性遗传常染色体显性遗传)和染色体和染色体Iq31-21(常染色体隐常染色体隐性遗传性遗传)(J am Coll

27、 Cardiol)RyR 2相关相关CPVT(70%)：RyR2受体基因突变受体基因突变(Circulation 2001)CASQ2相关相关CPVT(7%)：CASQ2(肌集钙蛋白肌集钙蛋白)高度保高度保守区错位突变守区错位突变(Circ Res 2002)儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT(CPVT)治疗评价治疗评价药物治疗药物治疗阻滞剂首选阻滞剂首选 应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平。仍有诱发心律失常的水平。仍有10%的猝死率，因此需考虑选的猝死率，因此需考虑选择另一些治疗手段择另一些治疗手段 类药物，胺碘酮，美西律和镁

28、制剂可能无效类药物，胺碘酮，美西律和镁制剂可能无效有报道，有报道，阻滞剂在阻滞剂在41%患者可能有效，患者可能有效，22%患者随访死患者随访死亡；亡；(Heart 2003)钙通道阻滞剂维拉帕米部分病人有效钙通道阻滞剂维拉帕米部分病人有效儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT(CPVT)ICD治疗治疗 必须考虑到，由于必须考虑到，由于“恰当或不适当恰当或不适当”放电所导致的心放电所导致的心理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常导管消融导管消融 标测研究表明，由于标测研究表明，由于VT形态多变，有标测可起源于左、形态多变，有标测可起源于左、

29、右心室尖，右心室尖，RVOT或或LVOT，导管消融仅有，导管消融仅有1例报道成例报道成功功(Carto 指导消融蒲氏纤维，指导消融蒲氏纤维，Szumowski et al.Kardiol Pol,2007)2006 ACC/AHA/ESC Guidline For CPVTI类类 1、对临床上诊断的、对临床上诊断的CPVT患者，有自发和应激诱发的患者，有自发和应激诱发的室性心律失常，室性心律失常，阻滞剂是适应证阻滞剂是适应证。(证据水平证据水平C)2、对、对心搏骤停后幸存的心搏骤停后幸存的CPVT患者患者，合理预计良好功，合理预计良好功能状态生存期超过能状态生存期超过1年，年，ICD植入联用植

30、入联用阻滞剂是适应阻滞剂是适应证证。(证据水平证据水平C)2006 ACC/AHA/ESC Guidline For CPVTIIa类类 1、对儿童期遗传分析诊断、对儿童期遗传分析诊断CPVT患者，无临床表现，患者，无临床表现，阻滞剂是有效的阻滞剂是有效的。(证据水平证据水平C)2、对接受、对接受阻滞剂治疗，有晕厥和阻滞剂治疗，有晕厥和/或记录到持续性或记录到持续性VT的的CPVT患者，合理预计良好功能状态生存期超过患者，合理预计良好功能状态生存期超过1年，年，ICD植入联用植入联用阻滞剂是有效的阻滞剂是有效的。(证据水平证据水平C)IIb类类 对成年期遗传上诊断对成年期遗传上诊断CPVT患者

31、，从来无心动过速的临患者，从来无心动过速的临床症状，可考虑使用床症状，可考虑使用阻滞剂。阻滞剂。(证据水平证据水平C)儿茶酚胺多形性室速表现为在活动或者情绪激动时出儿茶酚胺多形性室速表现为在活动或者情绪激动时出现室性快速心律失常，在静息心电图却不明显。现室性快速心律失常，在静息心电图却不明显。2006 ACC/AHA/ESC Guidline For CPVT遗传学分析遗传学分析 遗传学分析可以帮助确认儿茶酚胺多形性室速相关的遗传学分析可以帮助确认儿茶酚胺多形性室速相关的静息突变携带者，一旦确认，静息突变的携带者可以静息突变携带者，一旦确认，静息突变的携带者可以应用应用阻滞剂治疗阻滞剂治疗，减

32、少心脏事件的危险，可以接受适，减少心脏事件的危险，可以接受适当的遗传咨询来评价传给后代的危险性。根据目前知当的遗传咨询来评价传给后代的危险性。根据目前知识，遗识，遗传学分析无助于进一步为先分层。传学分析无助于进一步为先分层。遗传性心脏传导阻滞遗传性心脏传导阻滞(Inherited Cardiac Conduction Diseases)遗传性心脏传导阻滞遗传性心脏传导阻滞(ICCD)的发生机制可能为结构性和功的发生机制可能为结构性和功能性两种，或两者兼有能性两种，或两者兼有 结构性结构性ICCD通常继发于心脏解剖或者组织学异常通常继发于心脏解剖或者组织学异常 功能性功能性ICCD被认为属于原发

33、性的心电疾病，例如基因突被认为属于原发性的心电疾病，例如基因突变引起编码的离子通道蛋白的缺失或功能异常变引起编码的离子通道蛋白的缺失或功能异常遗传性心脏传导阻滞遗传性心脏传导阻滞(Inherited Cardiac Conduction Diseases)结构性心脏传导阻滞结构性心脏传导阻滞是由于宏观或微观的解剖结构异常，是由于宏观或微观的解剖结构异常，从而损害了正常冲动的传导，如正常的组织被脂肪和从而损害了正常冲动的传导，如正常的组织被脂肪和/或或纤维组织侵润和钙化，可分为先天性和遗传性两类纤维组织侵润和钙化，可分为先天性和遗传性两类功能性心脏传导阻滞功能性心脏传导阻滞的心肌及传导系统没有任

34、何结构、解的心肌及传导系统没有任何结构、解剖学和组织学异常，通常由心脏离子通道或相关蛋白的功剖学和组织学异常，通常由心脏离子通道或相关蛋白的功能改变引起，也可分为先天性和遗传性两类能改变引起，也可分为先天性和遗传性两类结构性心脏传导阻滞结构性心脏传导阻滞(Structural ICCD)遗传性遗传性NKX2-5的突变的突变PRKAG2突变突变LMNA基因突变基因突变某些肌肉营养不良某些肌肉营养不良SCN5A钠通道突变钠通道突变先天性但非遗传性先天性但非遗传性 母亲抗母亲抗Ro/SSA抗体抗体 暴露于有毒物质暴露于有毒物质 暴露于感染暴露于感染染色体异常染色体异常Lenegre/Lev氏病氏病J

35、eroen P.P.Smits etc,Europace(2005)7,122e137功能性心脏传导阻滞功能性心脏传导阻滞(Functional ICCD)遗传性遗传性SCN5A钠通道突变钠通道突变缝隙联接基因突变缝隙联接基因突变 脂肪酸氧化异常脂肪酸氧化异常 PRKAG2突变突变LMNA基因突变基因突变先天性但非遗传性先天性但非遗传性 母亲抗母亲抗Ro/SSA抗体抗体 暴露于有毒物质暴露于有毒物质Jeroen P.P.Smits etc,Europace(2005)7,122e137遗传性心脏传导阻滞遗传性心脏传导阻滞(Inherited Cardiac Conduction Disease

36、s)编码心脏钠通道的基因编码心脏钠通道的基因SCN5A引起的钠内流减少，是引起的钠内流减少，是无心脏结构异常的遗传性心脏传导阻滞最主要的原因，无心脏结构异常的遗传性心脏传导阻滞最主要的原因，病人症状通常出现较早病人症状通常出现较早至今为止，至今为止，治疗治疗SCN5A突变引起的突变引起的CCD唯一方法是起唯一方法是起搏治疗搏治疗对于遗传性心脏传导阻滞，准确的基因诊断对治疗和对于遗传性心脏传导阻滞，准确的基因诊断对治疗和科研均有重要的价值科研均有重要的价值婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征（Sudden Infant Death Syndrome）指一岁以内的婴儿不明原因的死亡，通常发生在婴儿睡眠指一

37、岁以内的婴儿不明原因的死亡，通常发生在婴儿睡眠的过程中的过程中常规的尸检未发现任何有助于诊断的病理改变常规的尸检未发现任何有助于诊断的病理改变是是4周周1岁婴儿最常见的死因，占该年龄组死亡原因的岁婴儿最常见的死因，占该年龄组死亡原因的252002年在加拿大和美国的发生率分别为每年在加拿大和美国的发生率分别为每1000例新生儿中例新生儿中0.3和和0.6 Carl E.Hunt,Fern R.Hauck，CMAJ，2006,Jun,1861-1869婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征（Sudden Infant Death Syndrome）可能可能相关的基因异常相关的基因异常,包括：包括：编码离子通

38、道蛋白基因突变引起编码离子通道蛋白基因突变引起QT间期延长间期延长 5羟色胺转运系统异常引起脑干病变羟色胺转运系统异常引起脑干病变与早期胚胎发育过程中自主神经系统相关的基因异常与早期胚胎发育过程中自主神经系统相关的基因异常尼古丁代谢酶的基因异常尼古丁代谢酶的基因异常调节炎症、体温及能量代谢等的基因异常调节炎症、体温及能量代谢等的基因异常婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征（Sudden Infant Death Syndrome）通过病例对照研究发现与心脏相关的原因主要是心脏离通过病例对照研究发现与心脏相关的原因主要是心脏离子通道疾病，包括引起子通道疾病，包括引起LQT综合征的：综合征的：Na通道通道

39、（SCN5A）异常异常 K通道异常通道异常 据估测，约有据估测，约有510%的的SIDs 与心脏离子通道疾病引起的与心脏离子通道疾病引起的致命性室性心律失常有关致命性室性心律失常有关 Tester DJ,Ackerman MJ，Cardiovasc Res,2005;67;388-396,婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征（Sudden Infant Death Syndrome）目前尚无方法能够预测目前尚无方法能够预测SIDs的发生，因此，也没有证的发生，因此，也没有证实的早期干预方法能减少实的早期干预方法能减少SIDs的发生的发生尽管可以治疗延长的尽管可以治疗延长的QT间期，但是常规新生儿心电图

40、间期，但是常规新生儿心电图筛查的价值尚不确定筛查的价值尚不确定由于由于LQTs在婴儿有较高的自发基因突变率和基因型的在婴儿有较高的自发基因突变率和基因型的改变，因此，对新生儿父母心电图的筛查也未显示出改变，因此，对新生儿父母心电图的筛查也未显示出任何益处任何益处 Hunt C E.Arch Dis Child 2005;90:48-53室颤是导致心脏性猝死的主要原因，多见于器室颤是导致心脏性猝死的主要原因，多见于器质性心脏病，但特发性室颤并非少见质性心脏病，但特发性室颤并非少见 研究表明，特发性室颤占门诊心脏心脏骤停幸存者的研究表明，特发性室颤占门诊心脏心脏骤停幸存者的5-10%新近的研究资料

41、显示特殊部位灶性兴奋即早搏触发了新近的研究资料显示特殊部位灶性兴奋即早搏触发了特发性室颤。这一发现为导管射频消融特发性室颤这特发性室颤。这一发现为导管射频消融特发性室颤这一类心律失常提供了机会一类心律失常提供了机会特发性室颤特发性室颤特发性心室颤动特发性心室颤动发病年龄发病年龄3616(25-55)岁岁男女比例男女比例1.4/1无家族史无家族史基础心电图正常基础心电图正常运动等不能诱发运动等不能诱发VF固定的固定的VF触发模式触发模式v 极短联律间期早搏诱发多形性室速，并迅速转为室颤极短联律间期早搏诱发多形性室速，并迅速转为室颤电生理检查诱发率电生理检查诱发率50%78%特特 发发 性性 室室

42、 颤颤 A：静息时：静息时ECG除有联律间期不等的室早外大致正常除有联律间期不等的室早外大致正常 B：住院不久出现室颤，自行恢复窦律：住院不久出现室颤，自行恢复窦律 C：数分钟内频发：数分钟内频发VF(暴风骤雨式发作暴风骤雨式发作)特发性室颤的治疗特发性室颤的治疗ICD治疗特发性室颤治疗特发性室颤 基础状况下电生理不能诱发心律失常基础状况下电生理不能诱发心律失常 a类药物应用后仍可以诱发心律失常类药物应用后仍可以诱发心律失常 病人不能依从药物治疗病人不能依从药物治疗抗心律失常药物：抗心律失常药物：Quinidine c类、类、阻滞剂、维拉帕米和胺碘酮均无效阻滞剂、维拉帕米和胺碘酮均无效导管消融

43、治疗？导管消融治疗？特发性室颤的治疗特发性室颤的治疗Quinidine治疗适应证：治疗适应证：特发性室颤确诊特发性室颤确诊(伴或不伴有伴或不伴有BRS)在未用药物治疗下在未用药物治疗下EPS诱发出诱发出VF 在在Quinidine治疗下治疗下EPS未诱发出未诱发出VF 已告知患者已告知患者ICD治疗的利弊与药物治疗效果治疗的利弊与药物治疗效果特发性室颤的治疗特发性室颤的治疗ICD治疗：治疗：最有效的治疗措施最有效的治疗措施 大多数年轻患者无器质性心脏病，猝死危险仅来自于大多数年轻患者无器质性心脏病，猝死危险仅来自于室颤的反复发作室颤的反复发作 随访随访1-3.6年中无总体死亡率年中无总体死亡率

44、 ICD存在的问题存在的问题更换及由此导致的感染更换及由此导致的感染过度感知及不恰当的放电过度感知及不恰当的放电特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融1992年日本学者年日本学者Aizawa等报道一例室颤患者，等报道一例室颤患者，由于发由于发作频繁作频繁(一夜可多达一夜可多达10次次)，不适宜，不适宜ICD治疗，随对室颤治疗，随对室颤行导管消融治疗行导管消融治疗靶点标测是针对与室颤开始的第一个室性搏动形态相靶点标测是针对与室颤开始的第一个室性搏动形态相同的早搏，当标测到舒张期碎裂电位时，在该处释放同的早搏，当标测到舒张期碎裂电位时，在该处释放直流电直流电室颤复发在消融一个半月后，再次

45、消融后随访三个月，室颤复发在消融一个半月后，再次消融后随访三个月，仅有早搏存在，但室颤未再发生仅有早搏存在，但室颤未再发生 Yoshifusa Aizawa et al.Am Heart J,123:257-2602002年年Hassagurre等对等对6个心脏中心的个心脏中心的27例特发性室颤例特发性室颤施行了导管消融施行了导管消融 观察发现：室颤开始的第一室性异位搏动与室颤发生观察发现：室颤开始的第一室性异位搏动与室颤发生前后反复出现的孤立性室早在形态学上完全一致，应前后反复出现的孤立性室早在形态学上完全一致，应用激动标测，即标测最早激动时间来确定触发早搏的用激动标测，即标测最早激动时间来

46、确定触发早搏的消融靶点。消融靶点。标测证实：触发室颤的早搏起源于标测证实：触发室颤的早搏起源于purkinje系统系统23例，例，起源于右室流出道起源于右室流出道4例例 Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2002,106:962-967特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融 消融即刻成功的判断决定于释放射频能量时早搏消失消融即刻成功的判断决定于释放射频能量时早搏消失 根据动态心电图和根据动态心电图和ICD的记忆储存资料，来判断射频的记忆储存资料，来判断射频消融的近期与远期效果消融的近期与远期效果 平均随访平均随访2428月，月，24例病人（例病

47、人（89%）在无抗心律失）在无抗心律失常药物治疗下未再发生心室颤动常药物治疗下未再发生心室颤动 Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2002;106:962-967导管消融治疗效果难以评价导管消融治疗效果难以评价特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融Andersen-Tawil综合征和综合征和Timothy综合征综合征Andersen-Tawil综合征综合征 1971年年Andersen报道一组骨骼肌功能障碍，室性逸搏，报道一组骨骼肌功能障碍，室性逸搏，畸形伴畸形伴QT延长表现者称为延长表现者称为Andersen综合征，神经病学综合征，神经病学家

48、家Tawil再次证实并命名为再次证实并命名为Andersen-Tawil综合征综合征 K+离子通道基因离子通道基因KCNJ2突变突变 临床表现：面部和骨骼异常，临床表现：面部和骨骼异常，VAS，周期性麻痹，特，周期性麻痹，特异性畸形异性畸形 治疗：药物治疗治疗：药物治疗VAS？ICD可治疗可治疗VAS伴晕厥者伴晕厥者 Andersen-Tawil综合征和综合征和Timothy综合征综合征Timothy综合征综合征 1992年德国报道一婴儿年德国报道一婴儿 2:1AV-B，QT延长和延长和SCD 新的新的Cav1.2异构体，并伴剪切变异体突变异构体，并伴剪切变异体突变 治疗：维拉帕米可有效减少室性心律失常的发生治疗：维拉帕米可有效减少室性心律失常的发生/HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies.Europace 2011;13:1077 Thank You