大学精品课件：肝昏迷.ppt

1、,肝 性 脑 病 hepatic ebcephalopaehy（HE）,1,内 容,1、概 述,2、病 因,3、发病机理,4、临床表现,5、实验室检查,6、诊 断,7、治 疗,8、亚临床肝性脑病,2,一、概述： 肝性脑病 又称肝昏迷（hepatic coma） * 严重肝病（肝硬化、重症肝炎、肝癌） * 引起代谢紊乱为基础 * 中枢神经系统功能失调的综合病征 临床上主要表现: 意识障碍、行为失常、昏迷,3,二、病因： 严重的急、慢性肝病均可伴发肝性脑病 * 急性肝病病因（A型） * 门体旁路（B型） * 慢性肝病病因（C型） 最常见,4,1、急性肝病病因（A型）： （1）大量肝细胞坏死 常见：

2、病毒性肝炎，药物或毒素 引起的肝炎,（2）大量肝细胞变性 常见：妊娠脂肪肝 Reye综合征,5,3、慢性肝病病因（c型） ： （1）有功能的肝细胞减少 （2）肝内血流改变 （3）广泛的门体分流 常见：肝硬化(70%), 重症慢性活动性肝炎,2、肝性脑病伴门体旁路（B型）： 单纯门体旁路引起，无明确肝细胞疾病 常见：血管畸形、门脉血管阻塞、外压,6,三、发病机理： 迄今尚未完全明了，目前认为： 1、肝功能损伤，门体侧支分流存在 2、循环毒素产生 3、毒素突破血脑屏障 脑功能损害,7,与肝性脑病有关的毒素 氨 假神经递质 芳香族氨基酸 短链脂肪酸（C4C8） r-氨基丁酸（GABA) 硫醇 a-酮

3、戊二酸 锰离子,8,一、氨中毒学说,二、 r-氨基丁酸学说（GABA）,三、假神经递质/氨基酸失衡学说,四、其它毒性代谢产物的作用,发 病 机 理,9,10,门 体性脑病的概念 食 物 蛋 白 摄入的血液 药物+细菌作用 肝 静 脉 肝细胞病变 腔静脉 门脉侧支血管 主动脉 大脑紊乱,氨的来源肠门静脉,11,（7）手术,肝昏迷的诱因,（1）上消化道出血,（2）大量排钾利尿,（3）放腹水,（4）高蛋白饮食、便秘,（5）安眠镇静，麻醉药,（6）感染,12,四、临床表现：,、精神状态的改变： 个性行为性格改变、欣快、焦虑、淡漠、抑郁、 幻想、谵妄 恐惧、狂躁、衣冠不整、无意识动作、举止反常等 智 力

4、注意力减退、计算书写，记忆，理解力等障碍， 反应迟钝，语言不清，定时障碍，人物概念模糊， 构建无能 睡 眠睡眠倒错、失眠、嗜睡、昏睡 意识改变从正常到意识不清、定向力障碍、昏迷,13,、神经系统改变： 扑 翼 样 震 颤 特征性的体征之一 其他神经体征 反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、巴宾斯基征等,、肝 臭： 进行性重症肝病可靠体征，来自蛋氨酸分解产物 硫醇,、肝性脑病的分期,四、临床表现：,14,肝性脑病的演变,HE 严重程度,睡眠障碍,欣快/抑郁,定向力障碍,共济失调,反射改变,反射消失,神经症状,精神症状,行为异常,嗜睡,意识丧失,神志模糊,眼球震颤,扑翼样震颤,言语不清,昏迷,15,肝

5、性 脑 病 的 分 期 分期 临床表现 体 征 扑翼样震颤 脑电改变 欣快、淡漠、抑郁、 病理发射 - -/+ 轻度 无意识动作、行为异常、 睡眠倒错 定时定向障碍、书写计算 病理发射+ 能力下降、语言不清、 肌张力 + 中度 人物概念模糊、嗜睡 腱反射亢进、肌阵挛 昏睡、神志不清、狂躁扰动 病理发射+ + 重度 对刺激有反应 肌张力+ 腱反射亢进、肌阵挛 昏迷，反应消失， 病理反射+/- -/+ 重度 阵发性抽搐 正常反射消失 肌张力下降,16,五、实验室检查 1、血氨： 门体分流性脑病多有血氨 急性肝性脑病多正常,2、脑电图异常： 脑电图明显异常，有诊断意义， 有一定预后意义,17,3、诱

6、发电位： 用于亚临床或临床肝性脑病 * 视觉诱发电位（VEP） 价值较大 * 听觉诱发电位（AEP） * 躯体感觉诱发电位（SEP）,4、心理智能测验： 对于早期肝性脑病以及亚临床肝性脑病最有用。 * 数字连接试验 * 符号数字试验 结果容易计量，便于随访。,18,5、临界视觉闪烁频率检测（CFF）：,6、神经影像学检查： CT、MRI：脑水肿、脑萎缩,7、血清氨基酸、脑脊液检查： 可选用,19,六、诊 断： 1、严重肝病，广泛门体侧支循环 2、神经错乱，昏睡，昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功能损害或血氨 5、扑翼震颤和典型的脑电图改变,20,七、治 疗 目的：* 治疗基础肝病 * 建立

7、和维持正常的神经功能 * 促进意识恢复 目前主要采取综合治疗措施,21,（一）消除诱因,（二）减少肠内有毒物生成和吸收,1、饮食：限制蛋白饮食 40g/日 2、抗生素口服和灌肠 抑制细菌生长：蛋白质分解尿素氨 新霉素2-4g/日；或卡那霉素、氨苄青霉素、 甲硝唑0.2g,4id.,七、治 疗,22,3、灌肠或导泻清除肠内积食或积血： 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 25%硫酸镁30-60ml导泻,4、乳果糖苷 疗效肯定.酸性双糖.使NH3NH4 20-30g，1-3次/d；2-3次软便为宜。,七、治 疗,（二）减少肠内有毒物生成和吸收,23,2、支链氨基酸 （ 3H 氨基酸） 250-500ml/

8、日，iv,（三）促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的紊乱,1、 降氨药物： （1）谷氨酸钾 谷胺酸钠 23g/日，iv （2）精氨酸 10-20g/ 日，iv 注意血液酸碱平衡 （3）鸟氨酸门冬氨酸 20g/d,24,3、GABA/BZ复合受体拮抗药 * GABA受体拮抗剂 - 荷包牡丹碱 * BZ受体拮抗剂 - 氟马西尼 1-2mg iv,4、人工肝（暂时性肝脏支持） * 多分子吸附再循环系统 * 活性炭、树脂等进行血液灌流 * 聚丙烯腈进行血液透析,25,（四）肝移植 各种终末期肝病的有效方法,26,（五）对症治疗 1、纠正水电解质，酸碱平衡失调 2、保护脑细胞功能 3、保持呼吸畅通

9、4、防止脑水肿 5、防止出血与休克,27,亚临床肝性脑病（SHE） Subclinical Hepatic Encephalopathy,28,亚临床肝性脑病 （隐性肝性脑病 Latent HE）,* 无明显临床表现和生化异常，仅能 用精细的智力试验和（或）电生理 检测发现异常,* 相当于慢性肝性脑病分期之0期,29,亚临床肝性脑病 （隐性肝性脑病）,* 因为没有任何临床表现而被视为健康人， 参加正常社会活动。,* 在驾驶各种交通工具时，有发生交通 事故的危险。,* 有人建议在临床分期上，将亚临床肝 性脑病列为0期。,30,SHE发病情况 肝硬化中SHE发病率6070%（Gitlin，1988

10、） 门体静脉分流术后80%发生SHE 估计目前美国150万SHE患者 估计中国约数百万SHE患者 一组71例肝硬化患者智力测试 正常18% SHE48% HE34% 40名SHE患者开车能力评估，不适合开车60%， 开车能力有问题25%，仅15%适合开车 （Schomerus H, 1981),31,SHE 诊断方法,* 智力测定,* 诱发电位,* 临界视觉闪烁频率检测（CFF）,32,简易智力测定 1、诊断早期肝性脑病最有用。,2、测验包括：书写、构词、图画、 搭积木、火柴棍搭五角星等。,3、常规使用：数字连接试验。 结果容易计量，便于随访。,33,智力测验 * 数字符号试验（digital

11、 symbol test ) * 搭积木试验（block design test） * 数字连接试验（digital connection test） * 连续反应时间（continuous reaction test）,34,诱发电位 1、体外可记录，各种外部刺激感 觉器传入大脑神经原网络后产 生同步放电反应。,35,诱发电位 2、根据刺激不同： * 视觉诱发电位（VEP） * 听觉诱发电位（AEV） * 躯体诱发电位（SEP）,3、VEP对不同程度的肝脑包括亚临床期 客观准确，敏感性超过任何其他方法。,36,诱发电位 * 视觉诱发电位 （VEP visual evoked potentia

12、l） * 脑干听觉诱发电位 （BAEP brain stem auditory evoked potential） * 体感诱发电位 （SEP somatosensory evoked porential）,37,临界视觉闪烁频率检测 （critical flicker fusion frequency CFF）,* 一个间歇频率较低的光刺激人眼时，人眼会产生一亮一暗闪烁感觉， 随着光刺激间歇频率逐渐加大，闪烁现象就会逐渐消失。 * 由粗闪变成细闪，当闪烁频率增加一定程度时， 人眼就不再感到是闪光而感到是一个完全稳定或连续的光， 这种现象称为闪光的融合。 * 闪烁刚达到融合时光刺激的间歇频率称

13、为闪光临界融合频率(CFF)。 * 不同人的CFF的差异相当大，但一般在3055 赫左右。,38,检测机制： * 大脑轻度星形细胞肿胀是早期 HE 病理改变， 星形细胞肿胀会改变胶质-神经元的信号传导， HE时，视网膜胶质细胞形态学变化与星形细胞相似， * 故：视网膜胶质细胞病 可作为HE时大脑胶质星形细胞病变的标志。 * 通过测定CFF可定量诊断HE。,临界视觉闪烁频率检测 （critical flicker fusion frequency CFF）,39,* 测定视觉功能变化、判定视网膜胶质细胞病变， 间接反映脑胶质星形细胞肿胀和神经传导障碍 * 敏感简单可靠指标，可定量诊断，MHE常规方法 * 不受影响：文化程度、年龄、职业 * 易受影响：兴奋剂、镇静剂、疲劳,临界视觉闪烁频率检测 （critical flicker fusion frequency CFF）,40,肝性脑病预后,预后好： 1、有明确、易于消除诱因， 2、分流术后，肝功能好，有高蛋白进食诱因,预后差： 1、肝功能差：黄疸、腹水等 2、暴发型肝衰竭,41,谢 谢,42,