大学精品课件：腹部检查宁（第八版）.ppt

1、2020/4/4,1,第六章 腹部检查P171,广西医科大学诊断学教研室 副教授：宁红建 临床医学本科（五年制）,2020/4/4,2,腹部范围: 上起横膈 下至骨盆 前面及侧面为腹壁 后面为脊柱及腰肌 包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器,2020/4/4,3,（一）体表标志 1、肋弓下缘 2、腹上角 3、髂前上棘 4、脐 5、腹直肌外缘 6、腹中线 7、腹股沟韧带 8、耻骨联合 9、肋脊角 10 、剑突,2020/4/4,4,四区分法 四线相交将腹部分为 左、右上腹部和左、右下腹部四个区域 九区分法 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形 的九区 上面的水平线为两侧肋弓下缘连线 下面的水平线为两侧

2、髂前上棘连线 两条垂直线:左右髂前上棘至腹中线连线的中点,（二）腹部分区,2020/4/4,5,1、左右上腹部 （季肋部） 2、左右侧腹部 （腰部） 3、左右下腹部 （髂窝部） 4、上腹部 中腹部 下腹部,2020/4/4,6,各区的脏器分布情况如下： (1)左上腹部(左季肋部):脾、胃、结肠左区、胰尾、 左肾、 左肾上腺 (2)左侧腹部(左腰部):降结肠、空肠或回肠、左肾 (3)左下腹部(左髂部): 乙状结肠、女性左侧卵巢 及输卵管、 男性左侧精索及淋巴结,2020/4/4,7,(4)右上腹部(右季肋部): 肝右叶、胆囊、 结肠右曲、右肾、 右肾上腺 (5)右侧腹部(右腰部): 升结肠、空肠

3、、右肾 (6)右下腹部(右髂部): 盲肠、阑尾、回肠下端、 淋巴结、 女性右侧卵巢及输卵管、 男性右侧精索,2020/4/4,8,（7）上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头 、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜 （8）中腹部：十二指肠下部、空肠及回肠、 下垂的胃和横结肠、 输尿管、 腹主动脉、 肠系膜及其淋巴结、 大网膜 （9）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、 膀胱、子宫,2020/4/4,9,腹部检查 在临床工作中实际的检查顺序应是： 视、听、触、叩 而讲课内容仍为： 视、触、叩、听,2020/4/4,10,第二节 视 诊,腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 其他：色素、腹纹、疝、博动

4、图3,视诊内容,2020/4/4,11,正常腹部外形： 平坦、 饱满、 低平,2020/4/4,12,（1）腹部膨隆,生理：肥胖、妊娠 病理：腹水、腹内积气、巨大肿瘤 病理常见原因 腹腔积液（腹水）: 蛙腹 腹内积气（球形）：胃肠内积气或腹腔内积气（气腹） 腹内巨大包块：炎症或肿瘤浸润时呈尖腹 测量腹围的方法 排尿后平卧，软尺经脐 绕腹一周（厘米）,2020/4/4,13,局部膨隆 脏器肿大 肿瘤 炎症性包块 与脏器所在分区结合起来 胃肠胀气 腹壁上肿物 疝等 腹壁上肿块与腹腔内肿块的鉴别方法,2020/4/4,14,（2）腹部凹陷 全腹凹陷：舟状腹（见于恶病质） 局部凹陷： 图5,2020/

5、4/4,15,2、 呼吸运动 正常：男性、儿童：腹式 女性：胸式 临床意义：,2020/4/4,16,3、腹壁静脉 （1）正常人：一般不显露 （2）异常：扩张、弯曲 （1）门脉高压 （2）上腔静脉回流受阻 （3）下腔静脉回流受阻 图610,临床意义,2020/4/4,17,2020/4/4,18,静脉流向的判断,2020/4/4,19,2020/4/4,20,4、胃肠型和蠕动波 正常：无 胃肠型 蠕动波 正蠕动波 逆蠕动波,幽门梗阻，肠梗阻,2020/4/4,21,5、 腹壁其他情况 （1）色素：褐色（肾上腺皮质功能减退） 蓝色： Grey-Turner征：左腰部，急性坏死性胰腺炎或肠绞窄 C

6、ullen征：脐部及下腹壁，见于宫外孕破裂等 （2）腹纹：白色（肥胖或妊娠）紫色 （皮质醇增多症） （3）疝：股疝、脐疝、 腹股沟直疝、斜疝 （4）上腹部搏动：腹主动脉瘤：吸气时明显 右室大（二狭、三闭）：呼气时明显 （5）其它：皮疹、瘢痕、体毛、,2020/4/4,22,第三节 触 诊 一、触诊前注意事项： 患者：1、排尿后低枕仰卧，两手置于两侧，双腿屈膝稍分开 2、腹式呼吸，腹肌尽量松弛 3、必要时左右侧位或坐位 医生：1、站于患者右侧，前壁与腹部表面同一水平 2、指甲剪短，手掌温暖 3、一般左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部 4、先触诊健康部位，逐渐移向病变区域 5、检查前做好解释工

7、作，术中可与患者交谈，以缓解 患者情绪，使腹肌放松,2020/4/4,23,二、触诊内容（重点） （一）腹壁紧张度 （浅触诊法，压陷约1厘米 1、腹壁紧张度增加 （1）弥漫性增加 高度增加：板状腹，见于急性弥漫性腹膜炎 中等度增加：揉面感，见于结核性腹膜炎 （2）局部腹壁紧张度增加：脏器炎症波及局部腹壁 2、腹壁紧张度减低：多产妇、体弱者、脱水者,2020/4/4,24,（二）压痛及反跳痛 深部触诊法，腹壁压陷至少2厘米，甚至4-5厘米 1.压痛：脏器炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转、腹膜炎 压痛点：胆囊、McBurney点、肾输尿管点 结肠充气征(Rovsing sign)：右手压迫麦氏点对称部

8、位， 左手压迫其上端使气体传送至盲肠和阑尾部位，引起右 下腹疼痛，则为阳性，提示右下腹炎症。 腰大肌征(iliopsoas sign) ：怀疑有阑尾炎症，而右下腹压痛不明 显时，可嘱患者左侧卧位，两腿伸直，抓住患者右下肢向后过 伸，如发生右下腹疼痛，则为阳性，提示阑尾位于盲肠后位 2.反跳痛：炎症累及壁层腹膜 3.腹膜刺激三联征：急性腹膜炎 腹肌紧张度增加、压痛、反跳痛,2020/4/4,25,（三）脏器触诊 1、肝触诊（重点） （1）单手触诊法：右手 A: 患者及医生做好检查前准备 B：强调教会患者做好腹式呼吸 C: 手指最敏感的部位是食指前 端桡侧而非指尖 D: 强调主动下压，被动上抬 E

9、: 一般从平脐开始，若考虑巨 大肝脏，可从髂前上棘水平开始。触右锁骨中线及剑突下 F: 注意与正常腹腔器官鉴别： 横结肠、腹直肌腱划、右肾下极 （2）双手触诊法：加用左手限制右胸扩张，其余同单手触诊,2020/4/4,26,（3）冲击触诊法：（浮沉触诊法) 仅适用于大量腹水时，触诊肝脾和腹部包块 （4）钩指触诊法： 适用于儿童和腹壁薄弱者 绝大多数正常人的肝脏不能触及，少数瘦长体型者可于肋 弓下1厘米，剑突下3厘米触及，质地软。 （从剑突根部测量可达 5厘米，但不超过根部至 脐距离的三分之一） 触及肝脏，有可能是肝肿大，也可能是肝下移，正常肝脏 上下径为9-11厘米（此时应先确定肝上界）,20

10、20/4/4,27,1）大小 记录方法： 肝下移原因：肺气肿、胸水 肝肿大原因： 弥漫性： 肝炎、肝淤血 脂肪肝、白血病 肝吸虫、早期肝硬化 布-加综合征 局限性：肝脓肿 肝肿瘤 肝囊肿,触及肝脏是需要描述的内容 大小、质地、边缘与表面、压痛、搏动、震颤感、摩擦感,2020/4/4,28,2）质地 分为：质软、质韧、质硬 3）表面状态和边缘 正常：表面光滑 边缘整齐 薄厚一致 肝明显隆起见于肝癌、肝脓肿 肝明显分叶状，见于肝梅毒,肝大描述内容,2020/4/4,29,4）压痛 正常：无压痛，肝薄膜受牵拉或炎性刺 时，可压痛（肝脓肿、肝炎、肝淤血） 5）搏动 正常：无 异常：A、压迫腹主动脉传导

11、性； B、扩张性：见于三尖瓣关闭不全、 右心室-右心房-下腔静脉-肝脏 6）肝区摩擦感：肝周围炎，纤维素性渗出物 此时听诊可闻肝区摩擦音 7）肝震颤：肝包虫病，包囊中的子囊撞击囊壁形成,肝大描述内容,2020/4/4,30,常见肝脏病变触诊特点 肝肿大 质地 表面边缘 压痛 其他 急性肝炎 轻度 稍韧 光滑、边钝 轻 肝淤血 明显 质韧 光滑、圆钝 轻 肝颈V回流征 + 脂肪肝 轻度 稍韧 光滑、边钝 无 肝硬化 早期肿大 硬 不平、结节 无 晚期缩小 硬 边锐利 无,2020/4/4,31,肝肿大 质地 表面边缘 压痛 其他 肝癌 明显 硬如石 高低不平、 明显 结节或巨块、 边不整 肝脓肿

12、 轻-中度 质韧 不平、边钝 最明显 叩击痛 多囊肝 中-明显 韧或 不平、囊性感 无或轻 偏硬 边不规整,2020/4/4,32,2、脾触诊,触诊方法,2020/4/4,33,1、触诊方法基本同肝脏双手触诊法 2、平卧位未能触及时，左侧卧位更易触及。 3、正常脾脏一定不能触及，触及提示2倍以上 4、脾肿大分度： 轻度肿大：不超过肋下2厘米 中度肿大：超过2厘米，在脐水平线以上 高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾。 此时应做三线测量,2020/4/4,34,巨脾测量方法,2020/4/4,35,脾肿大的鉴别：左肾、肝左叶、胰尾部囊肿 、结肠脾曲。 脾切迹为脾特有 触及脾脏描述内容：大小、

13、形态表面、 质地、压痛及摩擦感。 脾肿大常见原因：肝病、传染病、严重 感染、血液病、恶性肿瘤,2020/4/4,36,胆囊肿大的临床意义 1、急性胆囊炎 2、结石 3、肿瘤 Murphy征检查方法 若有压痛而无吸气中止 称胆囊压痛 Murphy征阳性主要见于急性胆囊炎 胆囊压痛见于慢性炎症、结石、肿瘤等 库瓦济埃征Courvoisier 进行性黄疸、胆囊肿大而 无压痛，见于胰头Ca压迫 胆总管而致胆道阻塞,3、胆囊触诊：单手或勾指,2020/4/4,37,4、肾触诊,双手触诊法 正常： 瘦长者可触 及右肾下极 异常：肾下垂 肾肿大（肾积水/脓、肾肿瘤、多囊肾）,2020/4/4,38,临床意义

14、 炎症 脓肿 结核,肾和输尿管压痛点：共5对，定位是重点,2020/4/4,39,5、膀胱触诊：单手滑行法，排尿后消失 6、胰腺触诊：较深在，难触及,2020/4/4,40,(四)腹部包块 用深部滑行触诊法 正常腹部可触到的包块 （1）腹直肌肌腹及腱划 （2）腰椎椎体及骨岬 （3）乙状结肠粪块 （4）横结肠 （5）盲肠 （6）右肾下极 （7）腹主动脉,2020/4/4,41,原因:实质性脏器肿大、扩大的空腔内脏 炎症性包块、肿瘤、囊肿等 （1）位置 （2）大小 测量或描述方法: （3）形态 （4）质地:分软、中等、质硬 （5）压痛：炎症性、Tb性包块、肝脓肿 （6）搏动 （7）移动度 （8）与

15、腹壁、皮肤的关系,异常包块,2020/4/4,42,目的: 大量腹水 （3000-4000ml 方法:,(五)液波震颤 (波动感),2020/4/4,43,方法:直接摇动患者躯干耳听 冲击触诊胃部直接耳听 冲击触诊胃部用听诊器听 正常:饮水后、餐后可有 临床意义：清晨空腹或餐后68小时仍有， 提示幽门梗阻或胃扩张,(六)振水音,2020/4/4,44,第四节 叩 诊,一、方法：间接叩诊法 二、内容： （一）腹部叩诊音： （二）肝及胆囊叩诊 （三）胃泡鼓音区及 （四）脾叩诊 （五）移动性浊音,2020/4/4,45,（一）腹部叩诊音： 1、中腹多呈鼓音 2、两侧近腰肌处为浊音 3、鼓音范围增大：

16、胃肠胀气 胃肠穿孔 4、鼓音范围缩小：腹水,2020/4/4,46,1、正常肝浊音界： A、即肝相对浊音界，绝对浊音界实为肺下界 B、肝上界三线叩诊：即右锁骨中线（第五肋间） 右腋中线（第七肋间） 、 右肩胛下角线（第十肋间） 多描述右锁骨中线 C、肝下界叩诊：在锁骨中线上由下往上叩，即鼓 音变浊音处。叩得得肝下届一般 比实际肝下界高12cm，所以 肝下届以触诊为准。 D、锁骨中线上肝上下界之间的距离为肝上下径， 约为911cm.，是判断肝肿大与否的标准。,（二）肝及胆囊叩诊,2020/4/4,47,2、肝浊音界扩大：见于肝癌、肝脓肿、 肝淤血等 3、肝浊音界缩小：见于暴发性肝炎、 肝硬化、胃

17、肠胀气 4、肝浊音界消失：急性胃肠穿孔 5、肝区叩击痛：对于肝炎、肝脓肿、肝癌的 诊断有一定意义 6、胆囊区叩击痛：是胆囊炎的重要体征,2020/4/4,48,（三）胃泡鼓音区 1、胃泡鼓音区位置:上界：膈肌及肺下缘 下界：肋弓 左界：脾脏 右界：肝左缘 2、临床意义： 缩小或消失：肝左叶肿大、脾大、 心包积液、胸腔积液 扩大：幽门梗阻,2020/4/4,49,（四）脾叩诊 1、脾脏叩诊方法：腋中线上轻扣 2、正常脾浊音区：长度911肋间 宽度47cm，前方不超过腋前线 3、临床意义： 扩大：同脾肿大 缩小：左侧气胸、胃扩张、肠胀气,2020/4/4,50,（五）移动性浊音 1、 原理和方法：

18、水的流动性 2、 意义：中等量腹水 1000ml 腹水量少时用肘膝位叩，脐部叩诊转浊音，即水坑征。 肠管内大量液体储留时，也可出现小范围移动性浊音。 但往往同时伴有肠梗阻现象 3、腹水与巨大卵巢肿瘤的鉴别：,2020/4/4,51,望诊：腹水多位蛙腹，而肿瘤多为球形腹 触诊：腹水腹壁紧张度无改变 肿瘤腹壁紧张度增加，可触及包块 叩诊：浊音区与鼓音区分布不同（见图） 移动性浊音可供鉴别 尺压试验：阳性为卵巢肿瘤,2020/4/4,52,鉴别诊断,2020/4/4,53,（六）肋脊角叩痛：肾区 1、方法: 轻到中等力度叩击肋脊角 2、意义：肾及肾周围炎、结石、肿瘤 （七）膀胱叩诊 1、在耻骨联合上

19、方从上往下叩诊，从鼓转浊 2、女性需与子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别 3、排尿或导尿后消失是其特点。,2020/4/4,54,第五节 听 诊,2020/4/4,55,（一）肠鸣音 1、 产生机理：气过水声 2、 正常：每分钟45次 3、肠鸣音亢进：每分钟10次以上，音调高亢如 金属音，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音活跃：每分钟10次以上，但音调 不高亢，见于胃肠炎、泻药、出血。 4、 肠鸣音减弱；数分钟听到1次 见于低钾、腹膜炎、便秘。 肠鸣音消失：35分钟未听到，刺激后仍 未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎、 麻痹性肠梗阻,2020/4/4,56,（二）血管杂音 1、动脉性杂音：收缩期吹风样或喷射样杂音 腹主

20、动脉瘤：可触及搏动 腹中部： 腹主动脉狭窄：搏动减弱 下肢血压低于上肢 足背动脉触不到 左右上腹：肾动脉狭窄 下腹两侧：髂动脉狭窄 2、静脉性杂音：门脉高压时侧支循环形成 腹壁静脉严重曲张,2020/4/4,57,（三）摩擦音：腹膜本身炎症或脏器炎症 （肝、胆、脾及其周围炎）波及腹膜时,2020/4/4,58,（四）搔弹音: 1、协助测定肝下缘： 原理：实质性脏器对声音的传导强于 空腔脏器 方法：将体件置于肿大的肝脏表面（肋缘），右手示指以体件为中心等你距离搔刮腹壁。,2020/4/4,59,2、微量腹水的测定：叩听法（水坑征） 原理：气体对声音的传导弱于液体 方法：取肘膝位，将体件置于最低处

21、， 手指在一侧轻弹，体件向对侧移， 当声音突然变得响亮，即为腹水边缘 可鉴定120ml的腹水,2020/4/4,60,一、消化性溃疡（胃十二指肠溃疡） 症状：上腹痛（慢性、节律性、周期性） 伴随症状：反酸、嗳气、腹胀等 体征：轻或无，上腹部压痛点 并发症：1、出血 2、穿孔 3、幽门梗阻 4、癌变:见于胃溃疡,第六节 腹部常见病变的主要体征,2020/4/4,61,二、急性腹膜炎 病因：细菌感染或化学物质刺激 分类：1、按炎症范围分：弥漫或局限 2、按发病来源分：原发或继发 3、按病因性质分：感染性（细菌） 无菌性（化学性）,2020/4/4,62,症状：剧烈腹痛，从局部到全腹 多伴有呕吐、发

22、热、甚至休克 体征： 望诊：痛苦表情，强迫仰卧位 腹式呼吸减弱或消失 触诊：腹膜刺激三联征 叩诊：肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失,2020/4/4,63,病史：肝炎病史或酗酒史 体征：肝病面容 黄疸 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发肓、压痛 肝肿大或缩小,三、肝硬化,2020/4/4,64,门脉高压表现 1、腹水 2、侧枝循环建立 3、脾肿大及脾亢,2020/4/4,65,若在此基础上，出现肝区疼痛、肝脏肿大，质硬，消瘦、血AFP升高等，警惕肝硬化癌变。 部分肝硬化或肝癌患者的首发症状可为上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂）,2020/4/4,66,症状：腹痛、呕吐、停止排

23、便排气 体征：腹部膨隆，腹壁肌紧张， 压痛或反跳痛 机械性：肠型或蠕动波，肠鸣音 亢进或呈金属音 后期：肠鸣音减弱或消失,四、肠梗阻,2020/4/4,67,症状：转移性右下腹痛 体征：右下腹部肌紧张 Mcburney点压痛 反跳痛,五、急性阑尾炎,2020/4/4,68,李某，男，55岁，工人。因反复乏力、纳差5年，右上腹痛、消瘦2月入院。自诉近5年来反复出现乏力、纳差、腹胀、皮肤发黄，曾在当地医院治疗好转。近2个月来出现右上腹胀痛，消瘦约5Kg。 过去史：有乙肝病史。个人史：长期酗洒。 体查：消瘦，皮肤及巩膜中度黄染，胸前见数颗蜘蛛痣， 肝掌，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。 腹膨隆，呈蛙腹，胸式呼吸为主，腹壁静脉曲张。腹肌 软，肝肋下5cm，质硬，压痛，脾脏肋下0.5cm触及，质 中，无压痛。肝上界位于右锁骨中线第4肋间，腹部移动 性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。,