定点医疗机构医疗服务协议学习培训课件.ppt
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1、定点医疗机构医疗定点医疗机构医疗服务协议学习培训服务协议学习培训珠海源春林中西医结合医院1 11/28/2022我院应履行的义务J(一)规范内部管理,建立健全医保管理服务部门,由一名机构领导分管医保工作,配备专(兼)职管理人员,有条件的应设立医保办公室,配合甲方做好医保管理工作。J(二)规范财务管理,对参保人的医疗费用要单独建帐,并按要求向甲方及时、准确提供审核医疗费用所需的诊疗资料及帐目清单,合规收费。J(三)规范信息管理,向甲方提供与医保有关的资料,即时传输医疗服务和参保人就医购药等相关信息,保证资料和信息的真实、准确、完整、可溯。J(四)规范医保医师管理,加强医务人员医疗服务行为的监管,
2、确保医务人员及时、全面、准确掌握医保政策,依规提供医疗服务。2 2022-11-28我院应履行的义务(五)规范参保人就医购药行为管理,做好参保人持卡就医的权利、义务及其责任的告知,与甲方共同做好医保反欺诈工作。(六)及时将受到其他行政部门处罚的情况告知甲方。(七)协议履行期间,乙方变更名称、执业地址、法人代表的,应在变更后一个月内提供相关证明材料报甲方办理相关手续。变更所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、科室、病区、床位数、银行结算账户、联系方式、分管领导、医保管理部门负责人、信息管理部门负责人及相关工作人员等信息的,应及时报甲方备案。3 2022-11-28我院应履行的义务甲乙双方应当为参保
3、人提供相关的咨询服务,采取多种方式向社会开展医保政策宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂符合甲方规定样式的定点医疗机构标牌,公布咨询举报投诉电话12345,公开就医结算流程及医疗服务内容等。乙方不得进行或授意、允许他人以宣传的形式发布有关医疗、生育保险广告,不得以医保定点名义从事商业广告、免费促销等活动,诱导医疗消费。4 11/28/2022诊疗服务 第十三条 乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定,按照医疗服务质量管理与控制指标的要求,为参保人提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。第十四条 参保人凭社会保障卡就医及结算时(包括挂号、收费、出入院、转诊转院等),乙方应当对其身份进行核验;
4、收治参保人住院治疗的,须按甲方要求及时准确填写珠海市住院患者参保身份核实表、珠海市职工生育保险待遇申请表。发现证件无效、人证不符的,不得进行医保费用结算;有骗保嫌疑的,应当及时报告甲方。如非甲方授权,乙方不得以任何理由收集、滞留参保人社会保障卡(或其他就医凭证)。5 2022-11-28 第十五条 乙方应当按照卫生计生行政部门的要求为参保人就医建立病历。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析。门诊处方应至少保存2年,住院病历至少保存15年。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合,按规定向参保人提供医疗费用查询服务和费用清单
5、,并承担解释责任。6 2022-11-28 第十六条 乙方收治意外伤害参保人,首诊医生应如实记录病人外伤的时间、地点、原因、诊疗经过。收治住院的,需根据以下情况进行申报:(一)属于基本医疗保险支付的,应按规定填写珠海市基本医疗保险外伤住院待遇申请表,按甲方审核结果进行结算。(二)不属于医保支付范围的,乙方应告知参保人。第十七条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,按广东省基本医疗保险诊疗常规及珠海市医疗保险部分疾病轻病住院判断条件等执行。不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人住院治疗;不得将不符合入院标准的参保人收入住院治疗。7 2022-11-28乙方应当为符合出院条件的参保人及时办理
6、出院手续,参保人拒绝出院的,乙方应当及时组织院内会诊(需具备副主任医师及以上资格)进行评估,经评估可以出院的,乙方应及时将评估结果告知甲方和参保人或其家属。从评估结果出具的次日起发生的费用,甲方不予支付。非精神类疾病住院参保人连续住院时间超过5个月的,乙方应及时书面向甲方备案。8 2022-11-28 第十八条 乙方应制定住院病人管理制度,规范住院病区管理。乙方不得为参保人办理挂床住院,有以下情形之一的视为挂床住院。(一)现场核查(时间重点为每天上午8至12时)参保人不在乙方病区的;(二)参保人在住院期间上班或住院期间累计请假3次以上或累计超过3天的;(三)参保人入院病情与病历记录不符的;(四
7、)未及时完成病历主要诊治记录(如首次病程记录、手术记录等)的;(五)无固定床位收治参保人住院的;(六)根据相关规定可视为挂床住院的其他情形。9 2022-11-28 第十九条 乙方应当建立健全转科制度,参保人在住院期间需院内转科治疗的,乙方不得中途办理出院结算手续。参保人15日内因同一疾病再次住院的,按一次住院结算费用,但因急诊、疾病发生重大变化需在15天内重新住院的,或恶性肿瘤化疗再次住院的除外。第二十条 参保人住院期间,因乙方条件限制需到其他定点医药机构进行检查治疗(含购药)时,应填写珠海市基本医疗保险院外检查治疗(购药)申请表并为参保人办理外检外治手续,否则其医疗费用医保基金不予支付。1
8、0 2022-11-28 乙方应当执行门诊处方外配制度,参保人要求到定点零售药店购药的,乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整,并加盖乙方专用章。第二十一条 乙方应当充分利用参保人在其他医疗机构所做的辅助检查结果,避免不必要的重复检查。第二十二条 乙方应当保证参保人知情同意权。参保人住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等医疗费用,须由参保人个人全部负担的,乙方应事先征得参保人或其家属同意,并签字确认(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认)。11 2022-11-28 第二十三条 乙方应加强对市外转诊的管理,按珠海市基本医疗保险就医管理办法为参保人办
9、理转诊转院手续。第二十四条 乙方应按国家、省和我市医保政策规定,为异地就医参保人提供必要、合理的医疗服务,做好异地就医参保人持卡就医身份核验和异地联网结算工作。确实不能实施联网结算的,应说明原因,并按规范要求提供异地就医报销所需的有关资料。甲方可实施监督检查,乙方应予以配合,乙方的违约行为按本协议相关条款处理。12 2022-11-28 第二十五条 乙方应当严格按照省、市的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录,以及本市的支付标准,为参保人提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录和标准范围的费用,甲方不予支付。乙方应当加强医保目录外项目的管理,严格控制自费
10、项目的使用比例,切实减轻参保人个人负担。药品和治疗项目13 2022-11-28 第二十六条 乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行政部门的规定,购进、使用、管理药品和医用材料,及时调整药品供应结构,确保目录内药品的供应。药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录,并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型(型号)、产地、批准文号、数量、价格等信息,确保其使用的可追溯性。甲方可根据管理的需要调查了解上述信息或建立管理系统,乙方应予以配合。第二十七条 乙方对参保人用药应当遵循临床用药规范和药品说明书,严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便
11、于甲方核查。违反临床用药规范或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用,甲方不予支付。14 2022-11-28 第二十八条 乙方的院内制剂经相关部门批准及核定价格后,向甲方申请,经甲方核准报市社会保险行政部门备案,并仅限于乙方内部使用,其费用甲方按基本类药品规定予以支付。第二十九条 乙方应当按照卫生计生行政部门的要求,严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、CT,MRI等)等列为常规检查,不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。第三十条 乙方应建立特殊药品、医用材料(含植入类医疗器械)和诊疗项目内部审批制度,按国家、省、市医保政策相关规定,严格掌握其适用范围,
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