基本医疗保险报销课件.ppt

1、基本医疗保险报销医疗费用分类医疗费用分类基本医疗保险范围内基本医疗保险范围内甲类：甲类：100100报销报销乙类乙类：8080报销，报销，2020自负自负丙类丙类：100100自费自费基本医疗保险范围外基本医疗保险范围外100100自费自费国家审批药品国家审批药品199716199716种种社保可报销药社保可报销药品品26752675种种基本医疗保险帐户分类基本医疗保险帐户分类基本医疗保险基本医疗保险统筹基金帐户统筹基金帐户大额互助帐户大额互助帐户个人帐户个人帐户（缴费工资高则个人帐户余额高）（缴费工资高则个人帐户余额高）统筹基金帐户统筹基金帐户（特别门诊和住院的费用报销）（特别门诊和住院的费

2、用报销）普通门诊，放、化疗以及透析相关手术费用不在报销范围之内普通门诊，放、化疗以及透析相关手术费用不在报销范围之内大额互助帐户大额互助帐户（普通门诊）（普通门诊）特别门诊报销超过统筹基金报销线的部分（按比例）特别门诊报销超过统筹基金报销线的部分（按比例）个人帐户个人帐户（自由支配）（自由支配）住院报销费用（住院报销费用（社保范围内社保范围内）起付线：起付线：13001300元元限限7 7万万/年年三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院在职在职退休退休在职在职退休退休在职在职退休退休起付线起付线3 3万万85%85%91%91%87%87%92.2%92.2%90%90%94%94%

3、3 3万万4 4万万90%90%94%94%92%92%95.2%95.2%95%95%97%97%4 4万万7 7万万95%95%97%97%97%97%98.2%98.2%97%97%98.2%98.2%统筹基金帐户统筹基金帐户门诊医疗费用（门诊医疗费用（社保范围内社保范围内）1 1、在职职工当年费用超过、在职职工当年费用超过18001800元元（起付线）以上部分，报销（起付线）以上部分，报销5050；社；社区医院，报销区医院，报销70%70%2 2、退休人员当年费用超过、退休人员当年费用超过13001300元元（起付线）以上部分，报销（起付线）以上部分，报销7070。其。其中中7070周

4、岁以上的，报销周岁以上的，报销8080；3 3、一个年度内累计最多可以报销、一个年度内累计最多可以报销2 2万万元元大额互助帐户大额互助帐户职工和退休人员在一个年度内超过基职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部（不含起付标准以下以及个人负担部分）的分）的住院医疗费用住院医疗费用，恶性肿瘤放射，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的服抗排异药的门诊医疗费用门诊医疗费用大额医疗费用互助资金支付大额医疗费用互助资金支付70%70%，个人，个人支付支付30%30%。累

5、计支付最高数额为累计支付最高数额为1010万万元元大额互助帐户大额互助帐户特别门诊费用（特别门诊费用（社保范围内社保范围内）补充医疗保险报销补充医疗保险报销由单位补充医疗保险的参保水平决定由单位补充医疗保险的参保水平决定社保范围内补充社保范围内补充“一降一降”：在职职工门（急）诊大额医疗互：在职职工门（急）诊大额医疗互助资金报销起付线由助资金报销起付线由20002000元元下调为下调为18001800元元。“三升三升”：一一是在职职工在是在职职工在社区卫生机构社区卫生机构门门诊医疗费报销比例由目前的诊医疗费报销比例由目前的60%60%提高到提高到70%70%；二二是参加基本医疗保险职工和退休人

6、员使用是参加基本医疗保险职工和退休人员使用单价单价500500元（含）以上的贵重医用材料报销比元（含）以上的贵重医用材料报销比例由目前例由目前50%50%提高到提高到70%70%；三三是参加基本医疗是参加基本医疗保险职工和退休人员安装人工器官报销费用保险职工和退休人员安装人工器官报销费用的标准，将目前的费用标准提高的标准，将目前的费用标准提高20%20%。“一降三升一降三升”（社保范围内社保范围内）“一老一小一老一小”（社保范围内社保范围内）一老一老：北京市非农业户口：北京市非农业户口/无社保无社保/男男6060岁，女岁，女5050岁岁第一次住院起付线第一次住院起付线13001300（本年度以

7、后（本年度以后650650），报），报60%60%，自负，自负40%40%。7 7万万/年年一小一小：本市非农业户籍：本市非农业户籍 /28/28天以上，天以上，1616岁以下岁以下 起付标准均为起付标准均为650650元。基金支付元。基金支付70%70%，个人负担，个人负担30%30%17 17万万/年年 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、血友植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血（以下简称病、再生障碍性贫血（以下简称“特殊病种特殊病种”）的门诊医疗费用的门诊医疗费用 基本医疗保险基金不予支

8、付的医基本医疗保险基金不予支付的医疗费用疗费用（一）（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；（二）在非定点零售药店购药的；（二）在非定点零售药店购药的；（三）（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；伤害的；（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为伤（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为伤害的；害的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；区治疗

9、的；（七）（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的按照国家和本市规定应当由个人自付的。北医三院住院费用报销实例北医三院住院费用报销实例 患者为退休，有社保人员，患者为退休，有社保人员，单位无补充医疗保险单位无补充医疗保险 做颈动脉支架手术做颈动脉支架手术 住院住院1212天天费用总计：费用总计：6027860278元元3 3、医疗保险范围内金额：、医疗保险范围内金额：1235612356 统筹基金支付金额：统筹基金支付金额：1006110061 自付金额：自付金额：22952295社保：社保：100611006191%=915591%=91551 1、医疗保险范围外金额：、医疗保险范围外金额：

10、4792247922尊享：（尊享：（60278-915560278-9155）95%+(90095%+(90012)12)健享报销？健享报销？=61923尊享服务尊享服务每年每年5 5次免费预约门诊次免费预约门诊协助预约协助预约VIPVIP门诊、特需门诊门诊、特需门诊国内国内3030位专家二次诊疗意见位专家二次诊疗意见协助安排住院协助安排住院报销所有的医疗费用，包括自费报销所有的医疗费用，包括自费项目和药品（网络医院项目和药品（网络医院95%，定，定点医院点医院80%）住院押金垫付住院押金垫付1、健康体检健康体检每年一次体检每年一次体检健康评估分析报健康评估分析报告告3、肿瘤复检医疗费用保险金肿瘤复检医疗费用保险金疑似肿瘤疑似肿瘤物或肿瘤血液指标异常物或肿瘤血液指标异常指定肿瘤复检医疗机构指定肿瘤复检医疗机构一次一次指定项目指定项目的肿瘤复检的肿瘤复检2、健康档案服务健康档案服务体检健康档案体检健康档案体检后体检后365365天内可天内可查阅查阅4 4、健康管理平、健康管理平台服务台服务5 5、私人医生、私人医生服务服务体检费用医疗保险体检费用医疗保险投资创造财富，健康需要投资！投资创造财富，健康需要投资！只有拥有健康的身体，才能享受只有拥有健康的身体，才能享受到投资带来的成果！到投资带来的成果！