培训资料-曼月乐的临床应用课件.ppt

1、h1 左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统 临床应用临床应用h2讨论的目的：讨论的目的：nLNS-IUSLNS-IUS作用的基本原理作用的基本原理nLNS-IUSLNS-IUS临床的应用（六个疾病）临床的应用（六个疾病）nLNS-IUSLNS-IUS放置的注意事项放置的注意事项h3曼月乐曼月乐的发展历程的发展历程19691969年：提出设想年：提出设想19701970年：福特基金会与赫尔辛基大学开始合作研究年：福特基金会与赫尔辛基大学开始合作研究19701970年：赫尔辛基大学任命年：赫尔辛基大学任命Dr.LuukkincnDr.Luukkincn为研究负责人为研究负责人1970197

2、0年：年：ICCRICCR加入该项研究项目加入该项研究项目 超过超过1010，000000妇女上市前临床实验妇女上市前临床实验19901990年：曼月乐年：曼月乐在芬兰上市在芬兰上市20002000年：曼月乐年：曼月乐通过通过FDAFDA批准批准现在：现在：100100个以上的国家上市使用，超过个以上的国家上市使用，超过850850万妇女使用万妇女使用,发发表表13001300篇余学术论文篇余学术论文 h4曼月乐曼月乐-左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统n左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统n含左炔诺孕酮含左炔诺孕酮52mg52mgn释放速率释放速率20ug/20ug/天天n

3、使用年限使用年限5 5年年 h5LNG-IUD:左炔诺孕酮左炔诺孕酮20微克微克/天天n避免穿孔和损伤避免穿孔和损伤n有利复原有利复原n方便取出方便取出19mm19mm（纵形管内含（纵形管内含52mg52mg左炔诺孕酮）左炔诺孕酮）32mm尾丝尾丝T T形塑料支架形塑料支架聚乙烯聚乙烯+钡酸盐钡酸盐h6曼月乐曼月乐的作用机理的作用机理 局部作用局部作用n使宫颈粘液变稠使宫颈粘液变稠n抑制精子在子宫和输抑制精子在子宫和输卵管的活力，阻止受卵管的活力，阻止受精精n抑制子宫内膜生长内抑制子宫内膜生长内膜萎缩，并使内膜对膜萎缩，并使内膜对雌激素不起反应雌激素不起反应 全身作用全身作用n抑制部分妇女排卵

4、抑制部分妇女排卵 与体内与体内LNGLNG水平有关水平有关 体内雌二醇无降低体内雌二醇无降低 有排卵者，有排卵者，LNG314.26pmol/LLNG314.26pmol/L 无排卵者，无排卵者，LNG470.63pmol/LLNG470.63pmol/L 第一年无排卵周期为第一年无排卵周期为50%50%第二年无排卵周期为第二年无排卵周期为5-155-15%h7曼月乐曼月乐的作用机理的作用机理n对子宫内膜的影响表现在对子宫内膜的影响表现在 内膜腺体萎缩，间质水肿及蜕膜样变内膜腺体萎缩，间质水肿及蜕膜样变 血管管壁增厚，螺旋小动脉被抑制血管管壁增厚，螺旋小动脉被抑制 毛细血管血栓形成毛细血管血栓

5、形成h8曼月乐曼月乐的作用时间的作用时间n在在3 3个月内子宫内膜萎缩个月内子宫内膜萎缩 n这种变化可持续这种变化可持续5 5年更换年更换n更换新的曼月乐后，子宫内膜的萎缩更换新的曼月乐后，子宫内膜的萎缩持续持续n曼月乐取出后曼月乐取出后3030天，子宫内膜恢复正天，子宫内膜恢复正常，月经恢复常，月经恢复h9曼月乐曼月乐的应用适应证的应用适应证n治疗功能失调性子宫出血和月经过多治疗功能失调性子宫出血和月经过多n降低子宫子宫肌瘤及子宫腺肌症的发生降低子宫子宫肌瘤及子宫腺肌症的发生n防止子宫切除防止子宫切除n预防子宫内膜增生预防子宫内膜增生n改善子宫内膜异位症的症状改善子宫内膜异位症的症状n乳腺癌

6、术后三苯氧胺治疗中子宫内膜的保乳腺癌术后三苯氧胺治疗中子宫内膜的保护作用护作用h10 LNG-IUSLNG-IUS治疗治疗 功血及月经过多的研究功血及月经过多的研究h11n功血是指非全身、非生殖系统的器质性病变引功血是指非全身、非生殖系统的器质性病变引起的异常子宫出血起的异常子宫出血n月经过多时至连续多个规则月经周期的失血量月经过多时至连续多个规则月经周期的失血量（menstrual blood loss,MBLmenstrual blood loss,MBL）过多）过多n治疗方法有：口服止血药、口服孕激素、口服治疗方法有：口服止血药、口服孕激素、口服避孕药、放置避孕药、放置LNG-IUSLN

7、G-IUS、子宫内膜切除及子宫、子宫内膜切除及子宫切除切除h12LNG-IUSLNG-IUS和止血药比较和止血药比较LNG-IUS氟比洛芬100mg bid 5d氨甲环酸1.5 tid 3d经量减少（4个月时）81.6%20.7%44.4%h13LNG-IUSLNG-IUS和炔诺酮比较和炔诺酮比较2424对对经量减少经量减少经血量经血量退出退出续用率续用率炔诺酮炔诺酮 （5-26d5-26d）（15mg/d15mg/d）87%87%（95ml95ml）21ml21ml3 3例出血例出血问题，问题，2 2例副作用，例副作用，1 1例个人例个人原因原因22%22%LNG-IUSLNG-IUS94%

8、94%（103ml103ml）6ml6ml1 1例取出例取出1 1例出血例出血问题问题77%77%Irvine GA et al.Br J Obstet Gynaecol,1998,105:592-598.Irvine GA et al.Br J Obstet Gynaecol,1998,105:592-598.h14 h15不同药物治疗月经过多不同药物治疗月经过多 痛经的年花费比较痛经的年花费比较Radesic Sharma,AU&NZ J,Obst,Gyn,2004;44;241-245Radesic Sharma,AU&NZ J,Obst,Gyn,2004;44;241-245h16LN

9、G-IUSLNG-IUS与内膜切除术比较与内膜切除术比较曼月乐曼月乐 LNG-IUS LNG-IUS 只需放置入宫腔底部只需放置入宫腔底部 无需特殊的手术无需特殊的手术 同时达到避孕目的同时达到避孕目的 对腺肌症有治疗作用对腺肌症有治疗作用5 5年平均花费低年平均花费低保存生育能力保存生育能力可以取代子宫切除术可以取代子宫切除术内膜切除术内膜切除术手术存在并发症手术存在并发症手术需要内窥镜技术手术需要内窥镜技术 宫内宫内/宫外孕宫外孕 腺肌症仍然是问题腺肌症仍然是问题 5 5年花费高，有复发年花费高，有复发丧失生育能力丧失生育能力增加子宫切除术的可能增加子宫切除术的可能在疗效相同的前提下在疗效

10、相同的前提下 药物治疗应当优先于手术治疗药物治疗应当优先于手术治疗h17子宫内膜消融子宫内膜消融/切除术切除术l一项随机试验比较了一项随机试验比较了LNG-IUSLNG-IUS与热球消与热球消融术（融术（TBATBA）的疗效）的疗效l两种治疗均可降低两种治疗均可降低MBLMBL，并改善，并改善QoLQoLl治疗治疗1212和和2424个月时，个月时，LNG-IUSLNG-IUS组组MBLMBL显显著低于著低于TBATBA组组l2424个月时，个月时，35%35%的的LNG-IUSLNG-IUS组妇女闭经组妇女闭经lLNG-IUSLNG-IUS的费用低于的费用低于子宫内膜消融子宫内膜消融/切除术

11、切除术Busfield e al,BJOG 113;257-263,2006Busfield e al,BJOG 113;257-263,2006h18LNG-IUSLNG-IUS或子宫切除术或子宫切除术治疗月经过多的费用（治疗月经过多的费用（5 5年）年）随访随访5 5年后，曼月乐年后，曼月乐组的全部医疗保健费用（直接组的全部医疗保健费用（直接+间间接费用）比子宫切除术组低接费用）比子宫切除术组低40%40%费用（费用（RMBRMB）h19LNG-IUSLNG-IUS治疗治疗 功血及月经过多的优缺点功血及月经过多的优缺点 优点优点 缺点缺点长期有效，长期有效，20%20%病人在病人在1 1年

12、后闭经年后闭经放置初期可能有经间点滴放置初期可能有经间点滴出血，初期可能有闭经出血，初期可能有闭经局部释放孕激素，使用局部释放孕激素，使用1 1年可使出血量下降年可使出血量下降70 70 90%90%放置初始费用高放置初始费用高可使费用降低可使费用降低70-80%70-80%减少了子宫切除的比例减少了子宫切除的比例腹痛、腰酸腹痛、腰酸不影响将来的生育能力不影响将来的生育能力卵巢囊肿卵巢囊肿h20英格兰国民健康保险制度调查因月经过多进行子英格兰国民健康保险制度调查因月经过多进行子宫切除的例数（宫切除的例数（1989-20031989-2003）手术例数（单位：千）手术例数（单位：千）YEARYE

13、ARReid Mukri BMJ 330 938-9,2005Reid Mukri BMJ 330 938-9,2005h21NICENICE指南指南n20072007年年1 1月，英国国家健康和临床质量管理研究月，英国国家健康和临床质量管理研究所（所（National institute for Health and National institute for Health and Clinical Excellence,NICE),Clinical Excellence,NICE),基于流行病学、基于流行病学、生理学、研究和治疗方面的最新研究结果，并对生理学、研究和治疗方面的最新研究结果

14、，并对证据进行评估，同时考虑了患者和医疗专业人员证据进行评估，同时考虑了患者和医疗专业人员的观点和利益，出版了的观点和利益，出版了月经过多月经过多诊疗指南，诊疗指南，旨在帮助医师和患者做出最有益的决策。旨在帮助医师和患者做出最有益的决策。h22NICENICE指南指南n指南推荐意见：指南推荐意见：n月经过多应该被认为对妇女的生活质月经过多应该被认为对妇女的生活质量产生重要的影响，任何干预措施应量产生重要的影响，任何干预措施应该力求改善月经过多对生活质量产生该力求改善月经过多对生活质量产生的影响的影响h23NICENICE指南对指南对ING-IUSING-IUS的介绍的介绍nLNG-IUSLNG

15、-IUS是一种子宫内的长效孕激素是一种子宫内的长效孕激素是惟是惟一已批准的使用一已批准的使用5 5年的避孕方法。年的避孕方法。nLNG-IUSLNG-IUS的效应是局部性的，激素性的，包括的效应是局部性的，激素性的，包括阻止子宫内膜增生和宫颈粘液增厚，并在少数阻止子宫内膜增生和宫颈粘液增厚，并在少数妇女抑制排卵。妇女抑制排卵。n必需由有资格的临床医生放入和取出。必需由有资格的临床医生放入和取出。nLNG-IUSLNG-IUS不仅被批准作为一种避孕器具，还被不仅被批准作为一种避孕器具，还被批准用于特发性月经过多的治疗，并作为批准用于特发性月经过多的治疗，并作为HRTHRT治疗方案中的孕激素成分。

16、治疗方案中的孕激素成分。h24NICENICE指南指南-药物治疗药物治疗如果该患者适宜药物治疗，且激素或非激素治疗如果该患者适宜药物治疗，且激素或非激素治疗均可接受，则应按下述顺序选择治疗：均可接受，则应按下述顺序选择治疗：1.1.（LNG-IUSLNG-IUS）:预期需要长期（至少预期需要长期（至少1212个月）个月）使用使用2.2.氨甲环酸或非甾体抗炎药（氨甲环酸或非甾体抗炎药（NSAIDSNSAIDS）或口服）或口服避孕药（避孕药（COCsCOCs）3.3.月经周期第月经周期第5-265-26天口服炔诺酮或注射长效孕激天口服炔诺酮或注射长效孕激素素h25 曼月乐曼月乐治疗治疗 子宫肌瘤的

17、研究子宫肌瘤的研究h26观念转变观念转变以前以前 现在现在由于宫腔形态改变，子宫肌瘤常为放置由于宫腔形态改变，子宫肌瘤常为放置 IUDIUD的的禁忌症禁忌症放置放置LNG-IUSLNG-IUS对子宫肌瘤有治疗作用对子宫肌瘤有治疗作用p可减少阴道出血量可减少阴道出血量p预防和纠正贫血预防和纠正贫血p减小肌瘤体积（？）减小肌瘤体积（？）h27研究目的及方法（一）研究目的及方法（一）n研究目的研究目的 评价曼月乐评价曼月乐对子宫肌瘤大小、出血量、铁蛋白对子宫肌瘤大小、出血量、铁蛋白及血红蛋白含量的影响（随访及血红蛋白含量的影响（随访1212个月）个月）n 试验设计试验设计l6767人参与者人参与者l

18、自身前后对照研究自身前后对照研究l放置放置3 3，6 6，1212个月后分别进行临床和超声检测个月后分别进行临床和超声检测 Grigorieva V,et al,Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine Grigorieva V,et al,Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril system to treat bleeding related to u

19、terine leiomyomas Fertil Steril 2003;79(5);1194-82003;79(5);1194-8h28 n患者年龄患者年龄20-4520-45岁岁n子宫大小子宫大小1212周妊娠周妊娠n肌瘤的直径至少肌瘤的直径至少2.5cm2.5cm，或者有多个肌瘤存，或者有多个肌瘤存在时至少一个肌瘤的直径在时至少一个肌瘤的直径1.5cm1.5cmGrigorieva V,et al,Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine Grigorieva V,et al,Use of a levonorgestrel-releas

20、ing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003;79(5);1194-82003;79(5);1194-8研究目的及方法（二）研究目的及方法（二）h29结果（一）结果（一）出血量变化出血量变化9797323222221616PBACs ScorePBACs ScoreP P0.0010.001P P0.0010.001P P0

21、.0010.001Grigorieva V,et al,Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine Grigorieva V,et al,Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003;79(5);1194-82003

22、;79(5);1194-8h30结果（二）结果（二）肌瘤以及子宫体积变化肌瘤以及子宫体积变化Baseline Baseline(n=67)(n=67)3 months3 months(n=56)(n=56)6 months6 months(n=56)(n=56)12 months12 months(n=61)(n=61)Uterine Uterine Volume(ml)Volume(ml)138138 7272131131 6868P0.01P0.01125125 58P0.58P0.0101122122 7373P0.01P0.01Total Total leiomyoma leiomyo

23、ma volume(ml)volume(ml)3030 29292727 34 34 p=0.10p=0.101919 2121P0.001P0.0011919 2121P0.001P0.001Grigorieva V,et al,Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine Grigorieva V,et al,Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril sy

24、stem to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003;79(5);1194-82003;79(5);1194-8h31曼月乐曼月乐治疗子宫肌瘤相治疗子宫肌瘤相关出血的临床研究关出血的临床研究小结小结放置曼月乐放置曼月乐一年后一年后p 85%85%的患者月经过多的问题得到了解决的患者月经过多的问题得到了解决p 85%-85%-铁蛋白水平恢复至正常铁蛋白水平恢复至正常p 95%-95%-血红蛋白水平恢复至正常血红蛋白水平恢复至正常随访的一年中随访的一年中p没有怀孕的报告没有怀孕的报告p没有与曼月乐没有与曼月乐

25、相关的严重不良事件发生相关的严重不良事件发生Grigorieva V,et al,Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003;79(5);1194-8h32NICE指南LNG-IUSLNG-IUS治疗子宫肌瘤相关月经过多的建议治疗子宫肌瘤相关月经过多的建议l当子宫平滑肌瘤直径小于当子宫平滑肌瘤直径小于3cm3cm，没有引起腔畸，没有引起腔畸变时，应当考虑药物治疗。变时，应当考虑药物治疗。l如果病史和

26、检查表明药物治疗是恰当的，并且如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且激素或非激素治疗都可接受，如果期望长期使激素或非激素治疗都可接受，如果期望长期使用的话，应首先考虑应用用的话，应首先考虑应用LNG-IUSLNG-IUS治疗治疗AAl使用使用LNG-IUSLNG-IUS的妇女应当考虑到出血方式的预的妇女应当考虑到出血方式的预期变化，尤其在月经周的前几天内，并且可能期变化，尤其在月经周的前几天内，并且可能持续持续6 6个月以上。因此她们应当考虑坚持至少个月以上。因此她们应当考虑坚持至少6 6个周期以观察治疗的效果。个周期以观察治疗的效果。h33 LNG-IUSLNG-IUS治疗治疗 子宫腺肌病

27、的研究子宫腺肌病的研究h34曼月乐曼月乐对子宫腺肌病对子宫腺肌病 的治疗作用的治疗作用国外研究国外研究 nBragheto Bragheto 等为等为2929位位24-4624-46岁经岁经MRIMRI诊断诊断为子宫腺肌症的患者放置了为子宫腺肌症的患者放置了LNG-IUSLNG-IUS，这些患者均有月经过多和痛经的症状。这些患者均有月经过多和痛经的症状。随访随访6 6个月后，结果显示：个月后，结果显示：Bragheto AM,et al Contraception 2007Bragheto AM,et al Contraception 2007h35曼月乐曼月乐对子宫腺肌症对子宫腺肌症 月经的

28、影响月经的影响国外研究国外研究月经模式的改变月经模式的改变随访时间随访时间 闭经闭经 月经过少月经过少 点滴出血点滴出血 规则月经规则月经3个月个月 1 4 19 56个月个月 8 9 10 2Bragheto AM,et al Contraception 2007h36曼月乐曼月乐对子宫腺肌病对子宫腺肌病 疼痛的影响疼痛的影响国外研究国外研究 VAS评分评分Bragheto AM,et al Contraception 2007疼痛明显缓解疼痛明显缓解h37曼月乐曼月乐对子宫腺肌病对子宫腺肌病 的治疗作用的治疗作用国内研究国内研究何淑明等为何淑明等为4242例诊断为子宫腺肌症的患者宫内例诊断

29、为子宫腺肌症的患者宫内放置放置ING-IUSING-IUS，随访，随访2222个月。结果显示：个月。结果显示：u月经血量显著减少月经血量显著减少占使用前占使用前月经量的月经量的百分率百分率（%）P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P0.0011001004343272716169 9何淑明等何淑明等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 20052005h38曼月乐曼月乐对子宫腺肌病对子宫腺肌病 的治疗作用的治疗作用国内研究国内研究q子宫体积明显缩小子宫体积明显缩小子宫体积子宫体积（mlml）(P0.05)(P 对子宫腺肌症的治疗作用对子宫腺肌症的治疗作用 缓解痛经的作用缓解痛经的作用 HRT HRT中子宫内膜保护作用中子宫内膜保护作用 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响h76