城镇居民健康档案培训课件.ppt

1、国家基本公共卫生服务工作规范（2011年版）n新增服务项目和内容有：新增服务项目和内容有：n 1、将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容；n2、增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；n3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；n4、增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目n2009年版规范有10项服务项目 n2011年版规范有11项服务项目n5、利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少9次/年n6、修改了编号n7、明确

2、了不同重点人群的辅助检查项目具体内容具体内容n城乡居民健康档案管理服务规范n健康教育服务规范预防接种服务规范n06岁儿童健康管理服务规范n孕产妇健康管理服务规范n老年人健康管理服务规范n高血压患者健康管理服务规范n2型糖尿病患者健康管理服务规范n重性精神疾病患者管理服务规范n传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范n卫生监督协管服务规范基层卫生服务规范化 实施预防保健服务 卫生资源卫生资源合理利用合理利用评价服务质量评价服务质量科学决策科学决策与管理与管理满足居民满足居民卫生服务需求卫生服务需求教学科研教学科研重性精神疾病患者确定建档对象流程图确定建档对象流程图 健康档案管理流程图健康档案管

3、理流程图 4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.1 第第1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.2 第第25次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表4.2.4 产后产后42天健康检查记录表天健康检查记录表4.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充重性精神疾病患者个人信息补充表表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录重性精神疾

4、病患者随访服务记录表表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表6.居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。

5、河南省河南省410000 n410100 郑州市 410101 市辖区410102 中原区410103 二七区 410104 管城回族区410105 金水区410106 上街区 410108 邙山区410122 中牟县410181 巩义市 410182 荥阳市410183 新密市410184 新郑市 410185 登封市 410200 开封市开封市n410201 市辖区410202 龙亭区410203 顺河回族区 410204 鼓楼区410205 南关区410211 郊区 410221 杞县410222 通许县410223 尉氏县 410224 开封县410225 兰考县 411400 商丘市

6、商丘市n411401 市辖区411402 梁园区411403 睢阳区 411421 民权县411422 睢县411423 宁陵县 411424 柘城县411425 虞城县411426 夏邑县 411481 永城市 n第二段的3位代码按照国家标准GB/T10114-2003 县以下行政区划代码编码规则编制。n其中的第一位数字为类别标识，“0”表示街道，“1”表示镇，“2和3”表示乡，“4和5”表示政企合一的单位：n 1、001099 表示街道的代码，应在本地区的范围内由小到大顺序编写；n 2、100-199 表示镇的代码，应在本地区的范围内由小到大顺序编写；n 3、200-399 表示乡的代码，

7、应在本地区的范围内由小到大顺序编写；n 4、400599 表示政企合一单位的代码，应在本地区的范围内由小到大顺序编写。n 第三段的3位代码为居民委员会和村民委员会的代码，用3位顺序码表示，具体编码方法如下：n 居民委员会的代码从001199由小到大顺序编写；n 村民委员会的代码从200399由小到大顺序编写。n 901-999表示其他组织。记录居民个人相对不变化的基本信息离退休要填最后单位4种本表用于居民首本表用于居民首次建立健康档案次建立健康档案以及老年人、高以及老年人、高血压患者、血压患者、2 2型型糖尿病患者和重糖尿病患者和重性精神疾病患者性精神疾病患者等的年度健康检等的年度健康检查。查

8、。打*为选做项打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能 辅辅助助检检查查有选择性有选择性住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价健康指导1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。1居民健康档案信息卡为正反两面，根

9、据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。家庭成员基本信息表（1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。（2）性别：与个人健康档案信息相同。（3）文化程度：与个人健康档案信息相同。（4）职业：与个人健康档案信息相同。（5）婚姻：与个人健康档案信息相同。（1）主要健康问题目录填写诊断明确的疾病，也可以是某种症状、体征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。包括药物过敏、遗传问题、行为危险因素、负性生活事件（如

10、离异、丧偶、失去亲人等）、传染病、慢性病、持续性异常的化验结果、残疾等。（2）问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD-10）填写。（1）户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。（2）居住面积：按建筑面积填写。（3）房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。（4）厨房：包括使用方式和排风设施两项。（5）饮水：指饮用水的主要来源，可多选。（6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。（7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。（8）禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房

11、屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。（9）垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。（10）家用电器：可多选。（11）交通工具：可多选。敲门率敲门率 开门率开门率 应答率应答率 准确率准确率快乐采集快乐采集健康档案的质量管理健康档案的质量管理n探索将档案用活的途径：健康档案的日常联机维护n强化责任意识n强调法律意识n环节质量管理意识n加强培训，要求熟悉的专人来管理档案和维护档案信息的加工处理档案信息的加工处理n信息筛选：档案记录什么内容哪些内容可以进行分析u用全科医疗的思维指导记录的信息筛选信息的利用信息的利用n管”活“档案n优化流程，根

12、据个人身份证号识别调取健康档案n流程再造用用”活活“档案档案n让档案信息服务于诊疗和健康指导-n个人健康评估：循证医学，循证保健n群体健康评估：循证健康管理n卫生服务效率及效果评价：循证决策实例实例-糖尿病（首诊病人）糖尿病（首诊病人）nS（就诊者主观资料）n体检时发现血糖升高，血糖增加，父亲死于脑卒中。nO（就诊者客观资料）n身高170 cmn体重78 kgn体型肥胖n血压：142/90 mm Hgn尿糖+n空腹血糖 8.4 mmol/LnA（评估）n首先考虑是2型糖尿病，须除外其他原因引起的糖尿；本病可引起很多并发症，应注重血糖控制并追踪观察。鉴于目前体重增加，血压偏高，应同时注意血压监测

13、。nP（处置计划）n诊断计划n查尿常规，尿糖，空腹血糖，血脂，眼底，胸部X光摄片，腹部B超n病人指导n糖尿病知识介绍，避免病情加重的各种因素，控制饮食的意义及方法介绍，糖尿病并发症的预防和控制知识介绍。n教病人自我监测尿糖、血糖，让病人了解使用降糖药物的注意事项，限制饮酒，保持适当的体育锻炼，控制体重。卫生部关于规范城乡居民健康卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见档案管理的指导意见2009-12-1 n建章立制：n在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。n基层医疗卫生机构应当建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民健康档案管理相关责任人，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。隐私权的保护隐私权的保护n很多社会商业机构健康服务机构如何非法获取了居民健康档案信息，就会有针对性地联系，打电话，诱导患者，甚至形成竞争趋势n国家暂时对个人隐私权的保护没有明确的法律，只有相关法律适用，但是个人信息不被利用，健康档案具有法律效力。