大学精品课件：病毒性肝炎-双语7年制.ppt

1、广西医科大学妇产科教研室 王素梅,妊娠合并病毒性肝炎 viral hepatitis complicating pregnancy,妊娠合并肝病是孕产妇合并症中极为凶险的一种疾病，尤其是重症肝炎和妊娠期急性脂肪肝，孕产妇和围产儿死亡率均很高。 早期国内外报道孕产妇死亡率达80%以上， 目前多数报道仍在50%以上。 早期诊断、早期治疗和及时终止妊娠 是抢救成功的关键。,妊娠期肝脏疾病,妊娠期并发的肝脏疾病 急性病毒性肝炎 重症肝炎 肝硬化 药物引起的肝损害,与妊娠相关的肝脏疾病 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊高征引起的肝损害妊 娠剧吐引起的肝损害,病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病

2、，妊娠后易累及胎儿，而且病情发展速猛，可转变为重症肝炎，危及母儿生命，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。 早期识别、合理产科处理是关键。 孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8%17.8%， 我国属乙型肝炎的高发国家，约8%的人群是慢性乙肝病毒（HBV)携带者。 妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，因此长期以来是产科与传染科医生共同研究重点。,Introduction,Caused by hepatitis virus and liver cell degeneration necrosis as the main pathological changes of infectious diseases Ty

3、pes of viral HAV HBV HCV HDV HEV,Impact of pregnancy on viral hepatitis,Compromised defending ability of liver Heavier liver burden More complicated and severe condition in pregnant patients,Impact of hepatitis on pregnancy,Early Pregnancy Serious pregnancy reaction Abortion Malformation,Impact of h

4、epatitis on pregnancy,Late pregnancy increased incidence of postpartum haemorrhge, hepatic coma ,coagulopathy , infection and hepatorenal syndrome Increased maternal morbidity and mortality Preterm delivery, fetal death, stillbirth,妊娠、分娩,病毒性肝炎,VS,1、甲肝：HAV不通过胎盘，经粪-口途径传播，分娩时接触母血或受粪便污染也可使新生儿感染。 2、乙肝：母婴

5、传播是HBV主要传播途径之一 （1）宫内传播：机制不清，可能是胎盘屏障受损或通透性增强而引起。 （2）产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40-60% 机制：1）产时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物 2）产时宫缩绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。与接触母乳及母亲唾液有关。当母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时，母乳HBV-DNA出现率100% (3）产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。当母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时，母乳HBV-DNA出现率100% 。,母婴传播,3、丙肝：母婴垂直传播率4%7%，仅当母血清中检测到较高滴度 的HCV-RNA（超过106拷贝/ m

6、l）时，才发生母婴传播。 4、丁肝：HDV是一种缺陷性RNA病毒，必需依赖HBV重叠感染引起肝炎。传播途径与HBV相同。 5、戊肝：已有母婴间传播的报道，孕晚期急性感染母亲的死亡率可达15%25%。其抗原检测较困难，抗体出现晚。 6、庚肝和己肝：己型肝炎主要通过输血传播，庚型肝炎可以发生母婴传播,母婴传播,临床表现,主要表现为消化道症状； 无黄疸型肝炎者症状轻，易被忽视； 黄疸型肝炎常先有消化道症状，然后出现尿黄、巩膜及皮肤黄染，肝区有触痛、叩击痛。,Diagnosis,History: close contact with hepatitis patients, blood transfus

7、ion within 6 months Clinical features: gastrointestinal symptoms cant be explained by other reasons, jaundice, increased liver size in first and second trimester, pain,诊断,实验室检查-肝功能检查 ALT、AST-反映肝细胞损伤的程度 胆酶分离-提示肝细胞坏死严重，预后不良 实验室检查-影像学检查 B超、CT,【血清学标记及其临床意义】,乙型肝炎临床分型,急性肝炎: 病程在24周内，分为： 急性黄疸型：起病急，常在出现消化道症状

8、后约1周皮肤粘膜出现黄染、瘙痒，大便色浅，尿茶色。 无黄疸型：起病相对较慢，因无黄疸，易被忽视。 2. 慢性肝炎： 病程在24周以上，乙型病毒性肝炎根据HBeAg阴性慢性乙肝。 此外，慢性肝炎还可根据病情分为轻度、中度、重度。,慢性肝炎分度标准,轻度,中度,重度,发病急、病情重、黄疸严重、中毒症状明显。 消化道症状严重，出现腹水。 黄疸迅速加深，血清总胆红素171mol/L （10mg/dl）。 出现肝臭，肝脏缩小， 凝血功能障碍，全身出血倾向（DIC） 。 肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。 迅速出现肝性脑病，烦躁不安、嗜睡、昏迷 肝肾综合征，急性肾功能衰竭。,重症肝炎的诊断,鉴别诊

9、断 Differential diagnosis,为妊娠晚期特有的疾病，起病急，病情重，病死率高约80%。 病因不明，多发生妊娠晚期约35周左右， 初产妇、男胎、双胎，常合并妊娠期高血压疾病， 认为这是子痫前期的变异。 临床表现与重症肝炎相似，起病时常有上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，进一步发展为急性肝功能衰竭，表现为凝血功能障碍，出血倾向，低血糖，黄疸，肝昏迷，急性肾衰等，,一、妊娠急性脂肪肝（AFLP),妊娠期重症肝炎与AFLP的鉴别,共同点： 病情危重，进展快 严重的消化道症状 肝功能严重受损：胆酶分离、白/球蛋白倒置、DIC指标异常 不同程度的肝性脑病和肝肾综合征,妊娠期急性脂肪肝

10、与重症肝炎的鉴别,不同点: AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 持续性重度低血糖是AFLP的一个显著特征，常可降至正常值的1 /3 1 /2。白细胞升高更明显 AFLP常常尿胆红素阴性 AFLP肾功能衰竭、消化道 出血更早 AFLP大多数并发重度子痫前期 AFLP肝炎病毒学指标阴性 超声检查、CT、肝穿有助于鉴别 （9）AFLP患者经积极支持治疗，于产后1周病情可好转，重型肝炎恢复较慢，病情常可达数月。,二、HELLP综合征,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病肝损害的一种严重并发症，是在妊娠期高血压疾病基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降

11、低三大特征。总胆红素升高，以间接胆红素为主。血红细胞0.30。 本病有妊娠高血压疾病的表现，同时出现乏力、右上腹疼痛不适，消化道症状不明，有血管内溶血及出血倾向，轻度黄疸，ALT和胆红素轻、中度增高。 妊娠终止后病情可迅速缓解。,三、妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期肝内胆汁淤积症：发生在妊娠晚期，少数发生在25周之前。 以瘙痒及黄疸为特征，先痒后黄，痒重于黄，分娩后迅速消退，再次妊娠复发。无消化道症状。 胆酸升高明显，转氨酶可轻度升高，直接胆红素正常或升高 血清病原学检查为阴性。,四、妊娠剧吐引起的肝损害,因早孕反应，食欲减退、恶心呕吐，长期饥饿，导致脱水、电解质紊乱，低钾低钠，尿酮体阳性，严重的

12、妊娠引起肝肾功能受损。肝炎标志物阴性。 处理：纠正酸碱平衡与水电解质紊乱后，病情好转 肝功能可以完全恢复，无黄疸出现。, 有使用损害肝细胞药物史 无肝炎接触史 无肝炎典型症状 停药后多可恢复,五、药物性肝损害,治疗,妊娠期轻型肝炎的处理原则 注意休息，加强营养 应用中西药物，积极进行保肝治疗 避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素） 注意预防感染，以防内源性感染诱发肝昏迷 有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理, 妊娠期： 孕早期轻症，应积极治疗，可继续妊娠。 慢性活动性肝炎，适当治疗后行人工流产。 孕中晚期：尽量避免终止妊娠， 避免手术、药物对肝脏的影响。 加强胎儿监护，防治妊娠期高血压

13、疾病， 避免妊娠延期或过期。, 产科处理, 分娩期： 分娩前 数天 肌注维生素K1 2040mg 产前备新鲜血 缩短第二产程 防止产道损伤和胎盘残留， 产后用缩宫素以减少产后出血,（3）产褥期： 广谱抗生素控制感染：头孢菌素或氨苄西林 严密观察病情及肝功能变化 产妇不宜哺乳：不用雌激素回奶，可口服生麦芽或芒硝外敷乳房 肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好两年后再怀孕。,重症肝炎的处理要点,1、护肝治疗： 人血白蛋白促进肝细胞再生，改善低蛋白血症 肝细胞生长因子、胰高血糖素加胰岛素疗法可促细胞再生 2、对症支持治疗： 输新鲜冰冻血浆与冷沉淀改善凝血功能 注意水和电解质平衡， 肝性脑病、肝肾综合征

14、、高血钾、肺水肿可考虑血液透析 必要时短期用肾上腺皮质激素。,4、防治感染： 重症肝炎易发生胆道、腹腔、肺部等部位的细菌感染。注意无菌操作、口腔护理、肝肾、会阴擦洗等护理，预防感染。 使用强有力的广谱抗菌素，使用2周以上抗菌素后可用抗真菌药物； 使用丙种球蛋白增强机体抵抗力。,5、严密监测病情变化 肝肾功能、凝血功能、生化、血常规等指标 尤其是注意凝血酶原时间测定、纤维蛋白原等 监测中心静脉压、24小时出入量，水电解质变化、 酸碱平衡、胎儿宫内情况。,重症肝炎的产科处理,1、早期识别：要重视妊娠合并重型肝炎的早期 临床表现，是降低孕产妇死亡的关键。 2、及时转送到设备经验等条件好的三级医院 3

15、、适时终止妊娠,重症肝炎：应积极保肝治疗和纠正凝血功能治疗24h后迅速终止分娩， 分娩方式：以剖宫产为宜，必要时剖宫产同时行子宫次全切除术,重症肝炎的产科处理,剖宫产切口选择,术中切口选择：取下腹正中纵切口 对存在凝血功能障碍者，应在盆腔留置引流管, 以利于观察腹腔内出血情况，腹直肌层放引流条。 因常合并有凝血功能障碍, 剖宫产应取下腹部纵形切口, 以避免横切口过度撕拉导致腹壁下血肿, 若出现难以控制的产后出血, 宜行子宫切除术。,预 防,加强围生期保健： 重视孕期监护，加强营养。 将肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目，并定期复查。 已患肝炎的育龄妇女应避孕 （最好治愈后2年后怀孕）,

16、新生儿接种,蓝色：重组酵母乙肝疫苗 红色：中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙肝疫苗,新生儿接种,生命体征稳定否 蓝色：重组酵母乙肝疫苗 红色：中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙肝疫苗 慢乙肝防治指南已取消各种限制，如早产如体重如生命体征等。,乙肝感染孕产妇所生儿童干预,（一）乙肝免疫球蛋白注射。 所有HBsAg+孕产妇所生新生儿，均应于出生后24小时内（最好是12小时内，越早越好）注射乙肝免疫球蛋白100国际单位。注射方法为肌内注射。注意必须与乙肝疫苗的注射部位不同，也不可与乙肝疫苗吸入同一注射器内注射。 （二）乙肝疫苗接种。 所有HBsAg+孕产妇所生新生儿，均应按照预防接种规范中新生儿乙肝疫苗免疫程序

17、，完成3剂次乙肝疫苗接种。有条件的地区，在完成第3剂次乙肝疫苗接种后16个月，即儿童7月龄至1周岁期间，可进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果。,关于哺乳的循证医学推荐,新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。 母亲HBeAg阳性，且HBV-DNA106拷贝/ml，应告知母乳喂养可能存在一定风险，如患者选择母乳喂养建议定期监测抗-HBs水平； 母亲正在服用对婴儿安全性不能确定的治疗药物，不推荐母乳喂养（不能停用抗病毒药物者） 以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂，渗血；母亲肝功能异常者；新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者（A1）,Thanks for your attention！,