大学精品课件：21.病原学检查.ppt

1、第九章,临床常见病原体检测,广西医科大学诊断学教研室 朱莲娜 教授 诊断学第8版教材,病原体检查的目的:, 确定感染的发生和性质； 及早明确诊断,提供治疗方案， 采取有效的预防措施，防止感染可能广泛传播所造成的危害。,?,做好病原体检查的三个基本环节：,正确、规范采集和运送标本（临床医生、护士）； 正确地选择检查目的和方法；（临床医生） 应用良好的检测技术和方法，提供准确地结果或报告； （临床微生物室）,便于临床感染性疾病的诊断和治疗,第一节 标本采集、运送和 检测方法, ,视具体情况确定采样的时间、部位和种类； 标本采集、送检必须无菌操作，防止污染； 培养标本必须新鲜送检; 必须注明姓名、年

2、龄、性别，采集日期，检查项目等； 特殊检查项目的标本应按要求处理； 高度危险性标本要有明显标识，应派专人护送； 标本用后要做好消毒处理或毁型、焚烧,标本采集和运送的基本要求：,一、各类临床标本的采集和运送,血液：发热初期和高峰期采集； 已用抗菌药物者应在下次用药前采集，注明 使用抗生素的情况； 24h内不同部位采样3次可提高血培养阳性率. 倡导双侧双瓶送检 无菌体液:脑脊液应立即保温送检或床边接种，其它体液因 含菌量少宜采集较大量标本送检或进行增菌培养 （即采用血培养瓶送检） 尿液： 无菌试管，清洁中段尿；排尿困难可导尿；厌氧 菌培养可行膀胱穿刺收集，厌氧小瓶运送；,何为双侧双瓶？,双侧-两部

3、位采血，左右两侧手臂 （增加捕捉细菌的机会，可排除污染） 双瓶-需氧瓶和厌氧瓶 （可提高阳性率，临床上有些菌是兼性 厌氧菌,如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、 铜绿假单胞菌，其在厌氧环境长得好长得快）,粪便： 清洁容器，粘液脓血便；直肠拭子；根据细菌 种类不同选用合适运送基 呼吸道标本：鼻咽拭子以无菌棉拭沾取生理盐 水后挤干再取样；痰则为漱口后 由深部咳出的新鲜痰液；无菌试 管或痰杯送检。 泌尿生殖道标本：无菌手续采样， 试管送检；,创伤、组织和脓液标本： 创面：清除污物，常规消毒皮肤； 开放性脓肿：无菌棉拭于病灶深部取样 封闭性脓肿：注射器抽取；疑厌氧菌感染 则应排除管内空气送检 血清：无菌送检

4、,标本的实验室质量评估标准-, 病原学检查资料是否完整（无标签标本不接收）； 标本采集时间是否在有效范围内（延误标本一般不接收）； 送检容器是否完整（有破损、渗漏不接收）； 储存、运送、污染、（污染标本不接收）； 标本量明显不足（量不足不接收）； 重复标本不予接收（血培养除外） 烈性传染性标本严格按相关规定执行 例外：取材特别困难，储存运送条件简陋等标本质量不符合要求也必须要做检测,病原体检查方法,直接显微镜检测 分离培养-鉴定+药敏 病原体特异性抗原检测 病原体核酸检测 血清学实验,二、检查方法：,（1）直接显微镜检测： 包括不染色标本检查法和染色标本检查法。无菌标本的镜检对病原学具有一定意

5、义；,（2）病原体分离培养和鉴定： 分离培养是微生物学检验中确诊的关键步骤。对不能人工培养病原体可通过易感动物接种、细胞培养等方法进行鉴定。,二、检查方法：,（3）病原体特异性抗原检测：用已知抗体通过各种免疫技术检测标本中的抗原。可以检测病毒、衣原体，还可分析细菌的菌群和血清型。简便快速，有较高敏感性，适用于多种感染疾病的早期诊断 （4）病原体核酸检测：此方法适用于目前尚未能培养或很难分离培养微生物，如临床标本中的病毒和某些细菌等 （5）血清学实验：用已知病原体的抗原检测患者血清中相应抗体以诊断感染性疾病的方法。,小 结,1.基本要求,2.不同的临床标本采集方法和运送方法不同,3.检查目的不同

6、标本的采集方法和送检方法不同,4.临床病原体的检查方法,第二节 病原体耐药性 检查, ,细菌耐药性是如何形成的,？,（一）细菌的耐药机制,细菌耐药性获得方式 染色体基因突变； 质粒介导（转移、插入等）,细菌耐药的几种生化机制： 细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统 产生灭活抗生素的水解酶和钝化酶； （质粒介导的ESBLs,AmpC,碳青霉烯酶，氨基糖苷类钝化酶等） 细菌抗生素作用靶位的改变； 细菌外排系统过度表达（增加、增强）； 细菌生物膜的形成； 细菌缺乏自溶酶,细菌产生耐药机制的特点,不同的细菌具有不同的耐药机制； 同种细菌对不同的药物具有不同的耐药方式； 一个细菌可以有一个或多个耐药机

7、制同时存在；,例：绿脓杆菌的耐药机制,外膜通透性下降（OprD缺损） 产生药物灭活酶 -内酰胺酶 排出泵的亢进（OprM过度表达） PBPs的变异,多重耐药菌的定义,对3不同类抗菌药物耐药的细菌称多重耐药菌（multidrug resistant bacteria， MDR ）;,药敏实验方法： K-B纸片扩散法：（定性） 结果判读：敏感S；中敏I；耐药R； 稀释法：（定量） 结果判读：MIC8g/ml; MBC16g/ml； E试验：是将扩散法和稀释法结合应用的一种操作简便的方法，但纸片价格昂贵。,药敏实验的意义： 1.可对抗菌药物的临床效果进行预测，查出耐药，减少治疗错误，便于医生选择个体

8、化治疗方案，从而节省费用； 2.可用于耐药监测及流行病学调查，为医院感染控制部门提供防治依据； 3.可为新药的研究和评估提供有价值的信息； 4.利用药敏监测结果控制药物应用，延长新药使用寿命。,耐药菌监测试验（目前实验室可常规开展） 1、MRS的筛选测定 2、HLAR的筛选测定 3、PRSP的筛选测定 4、内酰胺酶的测定 5、ESBLs的检测 病原体耐药基因的检测,临床上重要的耐药菌株,革兰阳性菌： MRSA耐甲氧西林金葡菌； MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌； PRSP耐青霉素肺炎链球菌； VRE耐万古霉素肠球菌； HLAR对氨基糖苷类高水平耐药的粪肠球菌； VRSA 对万古霉素耐药的金

9、葡球菌,革兰阴性菌： 产 内酰胺酶菌株； 产 ESBLs（超广谱内酰胺酶）菌株； （主要是质粒介导产ESBLs的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）； 多种耐药机制共存的细菌：绿脓、不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌等； 产 SSBLs（超级广谱内酰胺酶）菌株； （同时产ESBL和质粒介导的AmpC酶） 产碳青霉烯酶的细菌：CR-PA,CR-KP,CR-E.coli,（二）耐药病原体,真菌17.56%,革兰阳性菌17.95%,革兰阴性菌63.78%,2013年各类病原菌的总体构成比 （9927株）,分离细菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌最常见,2013年医科大检出细菌中

10、前10位,构成比 (%),第三节 临床感染常见 病原体检查, ,一、流行病学特点： 1、新传染病陆续被发现、老传染病死灰复燃； 2、多重耐药菌出现； 3、院内感染及条件致病菌感染的增加。,二、临床类型： 对人类致病的病原微生物500种，常见 的病原体有： 细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋 体和寄生虫。 细菌感染仍然是发病率较高的感染性疾病 病毒性感染是人群发病率最高的感染类型,（一）细菌检测 1.涂片镜检： 优点：快速直接，成本低，适用于大多数临 床标本。 缺点：不能确切鉴别细菌的种属；不能提 供药敏结果；不能定量； 应用：急诊标本；临床一级报告.,检查项目,2.培养鉴定+药敏 优点：可

11、定量计数，鉴定种属，提供药敏 结果； 不足：时间相对较长。 大多数细菌：2448小时 ； L型菌、厌氧菌：57天； 结核杆菌：760天。 应用：临床常用,（二）真菌检测（浅部真菌和深部真菌） 1.涂片镜检； 2.培养鉴定；（时间较长：4周） 3.血清学诊断。 （三）病毒检测 1.细胞培养； 2.镜检：（光学显微镜、电镜）,（五）其他病原体的检测 1.支原体检测（缺乏细胞壁，革兰染色不易着色，直接镜检无临床意义） 检查方法： 培养法 固体（快，2448h） 液体（慢，710天） PCR检测法,2.衣原体检测（细胞内寄生，人工培养较难） 检查方法： 直接镜检细胞质内包涵体； 荧光素标记抗体检测法；

12、 酶联免疫检测、PCR检测； 分离培养：（鸡胚、动物、细 胞）,（六）实验结果分析和临床应用 临床病原体检查方法中，哪一种方法是最有诊断价值的? 正确答案：临床标本分离培养出病原体。 病原分离培养的阴性结果并不能完全排除感染的可能： 标本采集运送不当； 培养条件不合适； 特殊病原体（苛养菌、厌氧菌、L型菌.） 患者使用过药物治疗。 特别是涂片阳性的标本应考虑是特殊病原体的可能。,?,小 结,检查项目,细菌检测 真菌检测 病毒检测 寄生虫检测 其他病原体检测 （支原体、衣原体、螺旋体、立克次体）,第四节 病毒性肝炎检测,免疫学检验内容,第五节 性传播疾病 病原体检查,作一般内容了解,第六节 医院

13、感染 常见病原体检查,医院感染（nosocomial infection) 指患者在入院时既不存在，也不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。 （发生类型两种：内源性感染和外源性感染）,（一）流行病学 1.病原学：细菌为最常见的病原体 多重耐药菌（G-、G+等）； 可产生特殊物质的细菌 （如形成生物膜的细菌） 2.感染源： 医患传播； 患患传播； 环境（空气，物品等）； 介入性治疗和诊断器械等等。,一.流行病学和临床类型,（二）院内感染常见的临床类型 1.下呼吸道感染： 2.尿路感染； 3.手术切口感染； 4.胃肠道感染； 5.血液感染； 6.皮肤软组织感染；,

14、一.流行病学和临床类型,EICU:我们每天在与耐药菌战斗,严重外科感染,脓胸（鲍曼不动）,外伤并感染（鲍曼不动-泛耐药）,外伤后肺炎（鲍曼不动-泛耐药）,1.医院感染的危险性 易感人群： 危重症患者 血液病患者； 器官移植患者； 大量长期使用抗菌药。 2.控制措施： 提高认识，管理重视； 加强流行病学检测及环境检 测；,下课，再见！,微生物实验室布局,微生物实验室工作流程,微生物实验室大型设备,血培养标本采集时机、部位、次数和血量,血培养应按照卫生部要求的采血规范执行 时机：一般于发烧之前或使用抗菌药物前0.5-1h采集血液，或于寒战或发烧后h采集 部位和次数：血液细菌分离阳性率与采样的频率和

15、部位有一定的相关性，一般情况下在24小时内抽血3次或更多次，并可在不同部位，如左、右手臂或颈部采集。 推荐：怀疑感染性心内膜炎患者采3次，24小时阴性时，再采2次，共5次，每次常规至少包括需氧/厌氧瓶（儿童常规只用需氧瓶） 若怀疑有真菌感染时，应加真菌培养瓶,血培养采血量和消毒,采血量-最重要 血液和瓶中液体的比例应为1:10，成人810ml、小儿25ml 血量不足-先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶 为防止污染正确的皮肤消毒特别重要！按照规范执行 亚急性感染性心内膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮肤正常菌群，应自静脉，而不是留置导管内采血 标本立即送检，否则室温放置 手工培养 液体培养瓶 双向斜面培养瓶,参考文献:,诊断学第8版，供基础、临床、预防、口腔医学类专业用，陈文彬、潘祥林主审，万学红、卢雪峰主编。人民卫生出版社出版 诊断细菌学，李仲兴、郑家齐等主编，香港黄河文化出版社出版 实用抗菌药物学，戴自英、刘裕昆、汪复主编，上海科学科技出版社出版,