临床科研设计课件3.ppt

1、临床科研设计临床科研设计病因与预后研究设计病因与预后研究设计疾病疾病病因病因危险因素危险因素结局结局病因研究病因研究预后研究预后研究F病因研究设计方法病因研究设计方法F预后研究设计方法预后研究设计方法F相关分析与线性回归相关分析与线性回归FLogisticsLogistics回归回归F生存分析生存分析u是指外界客观存在的生物的、物理的、化是指外界客观存在的生物的、物理的、化学的、社会的等学的、社会的等有害因素有害因素，或人体本身的，或人体本身的心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体，心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体，可以引起致病效应者，称之为病因，或可以引起致病效应者，称之为病因，或致致病因素病

2、因素。u疾病的发生是一个相当复杂的过程，不仅疾病的发生是一个相当复杂的过程，不仅取决于是否存在取决于是否存在致病因素致病因素，还取决于机体，还取决于机体的的病理生理状况病理生理状况和和免疫防卫机制免疫防卫机制。病因的概念病因的概念病因的分类病因的分类直接病因：直接病因：只有该病原体入侵人体，才只有该病原体入侵人体，才能引起疾病，称之为直接病因能引起疾病，称之为直接病因 结核菌与结核病结核菌与结核病 HIVHIV与爱滋病与爱滋病间接病因：间接病因：与发病有关的间接因素，它与发病有关的间接因素，它们的存在，能促进疾病发生们的存在，能促进疾病发生 居住条件差、营养不良、居住条件差、营养不良、社会经济

3、环境恶劣、心理精神刺激等社会经济环境恶劣、心理精神刺激等危险因素危险因素某些疾病（如：发病率低的、潜伏期长某些疾病（如：发病率低的、潜伏期长的、危险性小的、多病因的）单从临床的、危险性小的、多病因的）单从临床个体入手来研究病因十分困难，需从临个体入手来研究病因十分困难，需从临床个体扩大到相应群体，床个体扩大到相应群体，从宏观方面来从宏观方面来研究病因研究病因，于是提出，于是提出危险因素危险因素的概念。的概念。危险因素是指在一群体中，由于某一因危险因素是指在一群体中，由于某一因素的存在，使有关疾病的发病率增高，素的存在，使有关疾病的发病率增高，而当其被消除后，可使该病的发病率下而当其被消除后，可

4、使该病的发病率下降，这种降，这种与发病率增高有关的因素，称与发病率增高有关的因素，称之为危险因素之为危险因素。病因研究病因研究 研究疾病发生原因的一类研究。研究疾病发生原因的一类研究。病因研究通常需要回答：病因研究通常需要回答：病因是什么？病因是什么？关联程度有多大？关联程度有多大？病因研究的基本步骤病因研究的基本步骤 1 1、观察现象、观察现象 2 2、提出假设、提出假设 3 3、验证假设、验证假设 4 4、导出结论、导出结论病因研究的步基本骤病因研究的步基本骤分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究病因推断病因推断验证病因假设验证病因假设提出病因线索提出病因线索形成病因假设形成病因假设推断

5、暴露和疾病推断暴露和疾病之间的因果关系之间的因果关系队列研究队列研究RCT病例对照研究病例对照研究横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究疾病监测疾病监测生态学研究生态学研究因果假因果假设方法设方法求同法求同法求异法求异法共变法共变法排除法排除法类推法类推法病因研究的因果假设方法病因研究的因果假设方法1 1、求同法、求同法 如果多种不同情况与某种疾病的存在有如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况中均有一个共同的联系，而在这多种情况中均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。因素，则这个因素很可能为该病的病因。放射科医生放射科医生铀矿工人铀矿工人孕期接受孕期接受X X线辐射的

6、婴儿线辐射的婴儿白血病的高发人群白血病的高发人群共同点：放射线共同点：放射线2 2、求异法、求异法 如果两组人群发病率有明显差异，而两组人如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能群在某种因素上也有区别，则该因素很可能是病因。是病因。如，察布查尔疾病如，察布查尔疾病 锡伯族，维吾尔族和哈萨克族锡伯族，维吾尔族和哈萨克族 发病发病 均不发病均不发病 不同点：饮食习惯不同不同点：饮食习惯不同晒干的发酵馒头晒干的发酵馒头“米送乎乎米送乎乎”中存在的肉毒杆菌中存在的肉毒杆菌3 3、共变法、共变法u当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病当某个因素出现的频度或强度发生

7、变化时，该病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该病的病因。病的病因。u 如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净(TMS)(TMS)的销的销售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑炎有关。炎有关。4 4、类推法、类推法 当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种可能有共同疾病的分布相似时，则这两种可能有共同的病因。的病因。如克汀病与地方性

8、甲状腺肿分布一致，从如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致，从而推测该病的病因也是碘缺乏。再如非洲而推测该病的病因也是碘缺乏。再如非洲的的BurkittBurkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一致，因而推测致，因而推测BurkittBurkitt淋巴瘤可能也是一种由淋巴瘤可能也是一种由埃及伊蚊传播的病毒性疾病。埃及伊蚊传播的病毒性疾病。5 5、排除法、排除法 采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助于形成病因假设。于形成病因假设。病因研究的设计方案病因研究的

9、设计方案 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 随机对照试验随机对照试验 横断面研究横断面研究队列研究队列研究 由因到果，先因后果由因到果，先因后果 适用于研究一个重点病因时的研究，以及适用于研究一个重点病因时的研究，以及一因多果的研究一因多果的研究队列研究设计要点队列研究设计要点 研究对象：研究对象：暴露组与对照组人群，选择时要考虑暴露组与对照组人群，选择时要考虑除了暴露因素以外，其他因素要尽量均衡。除了暴露因素以外，其他因素要尽量均衡。研究因素：研究因素：除了暴露因素以外，还会有混杂因素除了暴露因素以外，还会有混杂因素，注意必须设计进去加以分析。所研究的因素，注意必须设计进去加以分析

10、。所研究的因素，可以是分类资料，也可以是计量资料。可以是分类资料，也可以是计量资料。效应指标：效应指标：结局的发生，结局可以是一因多果的结局的发生，结局可以是一因多果的。有一类特殊的效应指标，包括结局和到达结局。有一类特殊的效应指标，包括结局和到达结局所经历的时间两维信息，要采用生存分析和所经历的时间两维信息，要采用生存分析和COXCOX回归的方法。回归的方法。科学性原则：科学性原则：对照、均衡（依靠三大标准）、重对照、均衡（依靠三大标准）、重复。复。病例对照研究病例对照研究 由果及因，先因后果由果及因，先因后果 适用于多因素筛选，多因一果的情况适用于多因素筛选，多因一果的情况病例对照研究设计

11、要点病例对照研究设计要点 研究对象：研究对象：病例组一般采用确诊的新发病例病例组一般采用确诊的新发病例。对照对象必须来自于产生病例的总体。对照对象必须来自于产生病例的总体。研究因素：研究因素：怀疑与所研究疾病有可能发生联怀疑与所研究疾病有可能发生联系的因素。多数情况下是多因素，可以是分系的因素。多数情况下是多因素，可以是分类资料，也可以是计量资料。类资料，也可以是计量资料。效应指标：效应指标：分组依据，病例的概念是广义的分组依据，病例的概念是广义的，病例要有明确可靠诊断。明确纳入、排除，病例要有明确可靠诊断。明确纳入、排除标准。标准。科学性原则：科学性原则：对照、均衡（依靠三大标准）对照、均衡

12、（依靠三大标准）、重复。、重复。发病的病因或危险因素发病的病因或危险因素病因研究的设计方案选择病因研究的设计方案选择考察要点考察要点队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究待研究病因数量待研究病因数量单因素单因素多因素多因素因果转换所需时间因果转换所需时间短短长长疾病发生概率疾病发生概率高高低低不良反应性病因研究可由随机对照试验来回答。不良反应性病因研究可由随机对照试验来回答。因果联系方式因果联系方式单因单果单因单果 2020世纪前，传染病流行猖獗，病因学研究世纪前，传染病流行猖獗，病因学研究局限于描述性研究，大多数人认为疾病是局限于描述性研究，大多数人认为疾病是由单一、特异的因素引起。由单一

13、、特异的因素引起。统计方法：卡方检验、统计方法：卡方检验、logisticlogistic回归回归因果联系方式因果联系方式单因多果单因多果 吸烟引起慢性支气管炎、肺癌、冠心病吸烟引起慢性支气管炎、肺癌、冠心病从某病因的多效应来看是正确的。从某病因的多效应来看是正确的。l以病因为分组依据的多个变量的组间比较以病因为分组依据的多个变量的组间比较：t t检验、卡方检验检验、卡方检验高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异常、高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异常、高胰岛素血症与吸烟引起急性心肌梗死。高胰岛素血症与吸烟引起急性心肌梗死。统计方法：多因素统计方法：多因素logisticlogistic回归筛选危险因

14、回归筛选危险因素素因果联系方式因果联系方式多因单果多因单果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟和饮酒引高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟和饮酒引起脑血栓、心肌梗死、大肠癌和乳腺癌。起脑血栓、心肌梗死、大肠癌和乳腺癌。统计方法：偏最小平方回归统计方法：偏最小平方回归=多元线性回多元线性回归归+典型相关典型相关+主成分分析；多变量变异数主成分分析；多变量变异数分析；结构方程模型；决策树分析；神经分析；结构方程模型；决策树分析；神经网络等。网络等。Y1+y2+Y1+y2+。=x1+x2+=x1+x2+。因果联系方式因果联系方式多因多果多因多果评价因果联系的标准评价因果联系的标准 1 1、联系强度、联系强度 2 2

15、、联系的时间性、联系的时间性 3 3、联系的特异性、联系的特异性 4 4、联系的一致性、联系的一致性 5 5、剂量、剂量-反应关系反应关系 6 6、分布的一致性、分布的一致性 7 7、实验证据、实验证据 8 8、联系的合理性、联系的合理性1 1、联系强度、联系强度u 联系强度以联系强度以RRRR值或值或OROR值来测量。值来测量。u 一般而言，关联的强度越大，该关联存在因果一般而言，关联的强度越大，该关联存在因果关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若。若RRRR3 3或或RR0.3RR0.3时，则暴露因素与疾病的时，则暴露因素与疾病的联系就不大

16、可能完全由偏倚所致；若联系就不大可能完全由偏倚所致；若RRRR1010或或RR0.1RR0.1，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所致的可能极小。致的可能极小。2 2、联系的时间性、联系的时间性u 关联的时间性关联的时间性 u有因才有果，有因才有果，“因因”一定先于一定先于“果果”，因必先于果，致病可疑因素应出现在前因必先于果，致病可疑因素应出现在前，发病、死亡在后，这是因果关系推断，发病、死亡在后，这是因果关系推断成立的唯一必要条件。成立的唯一必要条件。303 3、联系的特异性、联系的特异性 如果某因素仅与某病有关，这种因素与疾病如果某因素仅与某病有关，这种因素

17、与疾病的特异关系称联系的特异性。这种情况在传的特异关系称联系的特异性。这种情况在传染病与职业病中比较明显。染病与职业病中比较明显。联系的特异性所包含的另一个意思是某因素联系的特异性所包含的另一个意思是某因素与某病的联系只是引起该病某些型别的高发与某病的联系只是引起该病某些型别的高发或是在特定时间的暴露才导致疾病发生。或是在特定时间的暴露才导致疾病发生。例如：例如：吸烟只引起肺癌中的支气管鳞状上皮吸烟只引起肺癌中的支气管鳞状上皮细胞癌，而与肺部腺癌无关联细胞癌，而与肺部腺癌无关联4 4、联系的一致性、联系的一致性u某因素与某病的关联在不同的人群、不同某因素与某病的关联在不同的人群、不同的地区和不

18、同的时间重复研究，或应用不同的地区和不同的时间重复研究，或应用不同的设计方案均得到一致结果，这在确定因果的设计方案均得到一致结果，这在确定因果关系上是非常重要的，因为所有研究得出同关系上是非常重要的，因为所有研究得出同样错误的可能性极小。样错误的可能性极小。u吸烟与肺癌的关联，不同国家的研究人员吸烟与肺癌的关联，不同国家的研究人员在在2929次病例对照研究中次病例对照研究中2828次获得吸烟是肺次获得吸烟是肺癌重要危险因素的一致结论，在癌重要危险因素的一致结论，在7 7次著名的次著名的队列研究中均得出同样的一致结论。队列研究中均得出同样的一致结论。5 5、剂量、剂量-反应关系反应关系u如果所研

19、究的因素可以定量，随着该因素如果所研究的因素可以定量，随着该因素量的变化人群中某病发生的频率也相应变量的变化人群中某病发生的频率也相应变化，则称该因素与疾病间存在剂量化，则称该因素与疾病间存在剂量-反应关反应关系。系。u例如：每日平均吸烟量越大，肺癌的发生例如：每日平均吸烟量越大，肺癌的发生概率也就越大，且戒烟时间越长，死于肺概率也就越大，且戒烟时间越长，死于肺癌的概率越小。癌的概率越小。危险因素的消长规律危险因素的消长规律 当危险因素当危险因素存在存在时，其相关的疾病时，其相关的疾病(事件事件)发生率会相应发生率会相应增高增高；危险因素被危险因素被消除消除后，又可以使该病后，又可以使该病(事

20、件事件)发生率随之发生率随之下降下降。5 5、剂量、剂量-反应关系反应关系6 6、分布的一致性、分布的一致性u所研究疾病的时间、地区分布应与假设病因所研究疾病的时间、地区分布应与假设病因的分布基本一致，才可能是因果联系。否则的分布基本一致，才可能是因果联系。否则，因果联系不成立。，因果联系不成立。u例如：传播疟疾的按蚊地区分布与疟疾患者例如：传播疟疾的按蚊地区分布与疟疾患者的地区分布基本一致。的地区分布基本一致。7 7、实验证据、实验证据 实验证据，即观察到的两事件之间的联系可实验证据，即观察到的两事件之间的联系可得到实验室或流行病学实验研究的支持。得到实验室或流行病学实验研究的支持。（1 1

21、）存在实验室证据支持。例如：病例对照研究发）存在实验室证据支持。例如：病例对照研究发现进食霉变花生与肝癌存在关联。同时在实验室研现进食霉变花生与肝癌存在关联。同时在实验室研究中从霉变花生分离到黄曲霉毒素究中从霉变花生分离到黄曲霉毒素B1B1，而实验室研，而实验室研究表明黄曲霉毒素究表明黄曲霉毒素B1B1具有强致癌性。这就有助于论具有强致癌性。这就有助于论证食霉变花生与肝癌发病的因果关系。证食霉变花生与肝癌发病的因果关系。（2 2）对某可疑因素干预后研究疾病的发病率下降。）对某可疑因素干预后研究疾病的发病率下降。例如：戒烟后肺癌死亡率下降。高血压病人减少食例如：戒烟后肺癌死亡率下降。高血压病人减

22、少食盐摄入量（每天少于盐摄入量（每天少于5 5克）后，血压就下降，恢复克）后，血压就下降，恢复平时摄入量（每天大于平时摄入量（每天大于1010克），血压值又回升。克），血压值又回升。8 8、联系的合理性、联系的合理性u关联的合理性，即医学上言之有理，对于关联关联的合理性，即医学上言之有理，对于关联的解释与理论知识不矛盾，该关联与疾病的自的解释与理论知识不矛盾，该关联与疾病的自然史、生物学、实验室发现、作用机制等其它然史、生物学、实验室发现、作用机制等其它理论知识或证据相符，则为因果关系的可能性理论知识或证据相符，则为因果关系的可能性就大一些。就大一些。u例如：病例对照研究发现吸烟与肺癌存在强联

23、例如：病例对照研究发现吸烟与肺癌存在强联系。由于曾经在香烟的烟或焦油里证实有苯并系。由于曾经在香烟的烟或焦油里证实有苯并芘、砷及一氧化碳等多种化学致癌物，因此，芘、砷及一氧化碳等多种化学致癌物，因此，吸烟致肺癌是言之有理的。吸烟致肺癌是言之有理的。案例案例 大量流行病学及临床前研究已经证实了非甾体抗炎药（NSAIDs）对胃肠道癌、尤其是结直肠癌具有化学预防作用。1988年，首次报道阿司匹林的使用与结直肠癌风险降低有关。后来研究者又发现，每日300mg相比每日应用 75/150 mg 阿司匹林长期应用者结直肠癌的发生风险降低。应用除阿司匹林之外的NSAIDs 也可使结直肠癌风险降低。临床前研究表

24、明，NSAIDs 通过抑制酶促前列腺素（PG）G/H 合成中的环氧合酶活性、导致前列腺素合成受阻而发挥作用。前列腺素 G/H 合成两种产物，分别为 COX-1、COX-2。COX-1 表达于大部分组织，COX-2 则认为是一种可诱导酶，在炎症、外伤及癌变时才表达于大部分组织，且是疼痛、炎症及发热的介质。传统的NSAIDs（阿司匹林、布洛芬等）对这两种同工酶均有抑制作用。评价因果联系的标准评价因果联系的标准 1 1、联系强度、联系强度 2 2、联系的时间性、联系的时间性 3 3、联系的特异性、联系的特异性 4 4、联系的一致性、联系的一致性 5 5、剂量、剂量-反应关系反应关系 6 6、分布的一

25、致性、分布的一致性 7 7、实验证据、实验证据 8 8、联系的合理性、联系的合理性 1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、8 8、F病因研究设计方法病因研究设计方法F预后研究设计方法预后研究设计方法F相关分析与线性回归相关分析与线性回归FLogisticsLogistics回归回归F生存分析生存分析疾病预后问题疾病预后问题医生无时无刻不在考虑医生无时无刻不在考虑病人、家属十分关心病人、家属十分关心1.1.病人或家属提出的预后问题病人或家属提出的预后问题病情是否严重？病情是否严重？能否避免急性期死亡？能否避免急性期死亡？能活多少年？能活多少年？会猝死吗？会猝死吗？会发生再梗塞吗

26、？会发生再梗塞吗？会发生心衰吗？会发生心衰吗？生活质量会受到什么影响？生活质量会受到什么影响？急性心梗急性心梗2.2.医生考虑的预后问题医生考虑的预后问题 男性、男性、4040岁、无症状单纯性房颤岁、无症状单纯性房颤 发生脑栓塞、心衰的可能性多大？发生脑栓塞、心衰的可能性多大？需要预防性抗血栓治疗吗？需要预防性抗血栓治疗吗？何时抗血栓治疗预后最好？何时抗血栓治疗预后最好？疾病预后疾病预后 是指在疾病发生后，对该病未来的发展是指在疾病发生后，对该病未来的发展过程和不同结局（治愈、复发、恶化、过程和不同结局（治愈、复发、恶化、并发症发生、伤残、死亡等）做出的事并发症发生、伤残、死亡等）做出的事先估

27、计。先估计。疾病预后包括四方面问题疾病预后包括四方面问题疾病疾病会发生什么样的结果？（定性）会发生什么样的结果？（定性）发生不良结果的可能性有多大？（定量）发生不良结果的可能性有多大？（定量）什么时间会发生？（定时）什么时间会发生？（定时）受哪些因素影响？受哪些因素影响？是关于疾病发生后出现各种结局是关于疾病发生后出现各种结局概率及其影响因素的研究。其意义在概率及其影响因素的研究。其意义在于可了解疾病的发展趋势和后果，帮于可了解疾病的发展趋势和后果，帮助临床医师做出治疗决策；研究影响助临床医师做出治疗决策；研究影响预后的各种因素，有助于改变疾病的预后的各种因素，有助于改变疾病的结局；通过预后分

28、析比较不同干预措结局；通过预后分析比较不同干预措施的效果。施的效果。预后研究预后研究预后因素预后因素指影响疾病结局的因素；当患者指影响疾病结局的因素；当患者具有这些因素时，其病程发展过程中出现具有这些因素时，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。某种结局的概率就可能发生改变。预后因素预后因素常见的预后因素 患者本身：患者本身：年龄、性别、营养、体质、免疫功能年龄、性别、营养、体质、免疫功能 、心理状况、依从性等；、心理状况、依从性等；疾病特点：疾病特点：性质、病程、临床类型、病变程度性质、病程、临床类型、病变程度 合并症、被诊断和治疗的时间等；合并症、被诊断和治疗的时间等；外外 环

29、环 境：境：医疗干预效果、医院内感染、医疗卫生医疗干预效果、医院内感染、医疗卫生 条件、社会经济水平、社会保障体系、条件、社会经济水平、社会保障体系、家庭因素等。家庭因素等。危险因素：作用于健康人增加其患病危险因素：作用于健康人增加其患病危险的因素。危险的因素。预后因素预后因素:影响疾病结局的因素。影响疾病结局的因素。预后因素与危险因素的区别预后因素与危险因素的区别危险因素与预后因素的关系危险因素与预后因素的关系 某因素是某疾病的危险因素，而与该疾病的某因素是某疾病的危险因素，而与该疾病的预后关系不大。预后关系不大。例：吸烟是肺癌的危险因素，但与其预后无关。例：吸烟是肺癌的危险因素，但与其预后

30、无关。某因素只是某疾病的预后因素，而与该疾病的某因素只是某疾病的预后因素，而与该疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。发生无关，不是该疾病的危险因素。例：急性心梗预后与梗死部位、低血压、是否合并例：急性心梗预后与梗死部位、低血压、是否合并心律失常有关，而这些因素与心肌梗死的发生无关。心律失常有关，而这些因素与心肌梗死的发生无关。危险因素与预后因素的关系危险因素与预后因素的关系 某些因素对危险和预后有相似作用，即可能是某种疾病某些因素对危险和预后有相似作用，即可能是某种疾病的危险因素，又可能与该疾病的预后有关。的危险因素，又可能与该疾病的预后有关。例：中年例：中年男性男性较女性更易患冠状血管疾病

31、，如果男女都较女性更易患冠状血管疾病，如果男女都患该病，男性更容易死亡。患该病，男性更容易死亡。两性患急性心肌梗死的危险和心梗死亡的危险都随两性患急性心肌梗死的危险和心梗死亡的危险都随年龄年龄而增加。而增加。危险因素与预后因素的关系危险因素与预后因素的关系疾病预后研究设计疾病预后研究设计纵向研究纵向研究（单组，描述性研究）（单组，描述性研究）队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究随机对照试验随机对照试验（从另一个角度看干预试验）（从另一个角度看干预试验）描述疾病的治愈率、病死率、致残率、缓解描述疾病的治愈率、病死率、致残率、缓解率、复发率、生存率、等。率、复发率、生存率、等。描述疾病的自然史

32、描述疾病的自然史预后的评定预后的评定纵向研究设计纵向研究设计疾病预后的评定指标 病死率：用于病程短易于死亡的疾病；病死率：用于病程短易于死亡的疾病；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾病；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾病；缓解率：用于疾病治疗后进入临床消失期；缓解率：用于疾病治疗后进入临床消失期；复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作；复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作；致残率：发生肢体或器官功能丧失；致残率：发生肢体或器官功能丧失；生存率：用于长病程致死性疾病生存率：用于长病程致死性疾病 5 5年存活率年存活率从病程某时点起存活从病程某时点起存活5 5年病人的比例。年病人的比例。中位生存时间等

33、中位生存时间等预后的影响因素预后的影响因素队列研究队列研究 有明确的需要研究的主要影响因素。有明确的需要研究的主要影响因素。以此主要影响因素的分类作为不同组别，追踪不以此主要影响因素的分类作为不同组别，追踪不同组别的结局差异。同组别的结局差异。结局指标可以是计量资料、特定时间段的终点事结局指标可以是计量资料、特定时间段的终点事件、到达终点事件的时间等。件、到达终点事件的时间等。影响预后的因素影响预后的因素病例对照研究病例对照研究 以特定时间内的结局分类为分组依据进行回顾性以特定时间内的结局分类为分组依据进行回顾性分析。分析。例某医院例某医院20032003年收治非典型肺炎病人年收治非典型肺炎病

34、人100100例，其例，其中死亡中死亡3030例，最终痊愈出院例，最终痊愈出院7070例，分析影响预后例，分析影响预后的因素。的因素。以是否死亡为分组依据，分成死亡组以是否死亡为分组依据，分成死亡组3030例、存活例、存活组组7070例，回顾性收集病人性别、年龄、病程、基例，回顾性收集病人性别、年龄、病程、基础疾病、接受药物治疗、接受的非药物治疗等。础疾病、接受药物治疗、接受的非药物治疗等。不同干预措施的结局比较不同干预措施的结局比较随机对照试验随机对照试验 以不同的干预措施为分组依据，进行随机分组以不同的干预措施为分组依据，进行随机分组 前瞻性地追踪结局前瞻性地追踪结局 一般追踪时间不能太长

35、，否则患者的依从性有问一般追踪时间不能太长，否则患者的依从性有问题，造成可操作性差。题，造成可操作性差。结局指标特征结局指标特征u任意时点的分类资料：如任意时点的分类资料：如1 1年生存率、年生存率、2 2年生存率年生存率u与时间结合的预后全过程：生存曲线与时间结合的预后全过程：生存曲线u到达结局的平均时间：中位时间到达结局的平均时间：中位时间u任意时点的计量资料：如血脂的下降任意时点的计量资料：如血脂的下降0 03 39 96 6121250%50%100%100%随访期不够！随访期不够！中位时间的计算中位时间的计算0 03 39 96 6121250%50%100%100%7 7个月个月中

36、位时间的计算中位时间的计算0 03 39 96 6121250%50%100%100%3 3个月个月中位时间的计算中位时间的计算0 03 39 96 6121250%50%100%100%9 9个月个月中位时间的计算中位时间的计算统计分析方法统计分析方法u任意时点的分类资料：卡方检验任意时点的分类资料：卡方检验u与时间结合的预后全过程：生存分析与时间结合的预后全过程：生存分析u到达结局的平均时间：生存分析到达结局的平均时间：生存分析u任意时点的计量资料：任意时点的计量资料：t t检验、方差分析检验、方差分析u多因素分析：多元多因素分析：多元logisticlogistic回归、回归、COXCO

37、X回归、多元回归、多元线性回归线性回归预后研究的案例预后研究的案例性别性别 年龄年龄F病因研究设计方法病因研究设计方法F预后研究设计方法预后研究设计方法F相关分析与线性回归相关分析与线性回归FLogisticsLogistics回归回归F生存分析生存分析相关与线性回归相关与线性回归直线相关直线相关秩相关秩相关直线回归直线回归多元线性回归多元线性回归又称又称简单相关简单相关或或PearsonPearson相关分析相关分析，用于研，用于研究两个数值变量间是否存在线性相关关系，究两个数值变量间是否存在线性相关关系，以及线性关系的方向和密切程度的的统计分以及线性关系的方向和密切程度的的统计分析方法。析

38、方法。直线相关用于双变量正态分布资料，一般说直线相关用于双变量正态分布资料，一般说来，两个变量都是随机变动的，不分主次，来，两个变量都是随机变动的，不分主次，处于同等地位。处于同等地位。直线相关的概念直线相关的概念相关关系示意相关关系示意:0 r 1 -1 r 0正相关正相关负相关负相关-1 r 00 r 1-1 r 0 相关关系示意相关关系示意:r=1 r=-1完全正相关完全正相关完全负相关完全负相关r=0 r=0 r=0零相关零相关零相关零相关零相关零相关相关关系示意相关关系示意:r=0 r=0非线性相关非线性相关非线性相关非线性相关l 相关关系密切程度的判断相关关系密切程度的判断7.04

39、.0r7.0r4.0100），并对），并对r 进行假设检验，有统计学意义时进行假设检验，有统计学意义时（即即 ），r 绝对值越大，说明两个变量之间关联程度越强。绝对值越大，说明两个变量之间关联程度越强。P F Fa a ，拒绝，拒绝H H0 0 ；将其余的变量中与因变量的相关系数最大；将其余的变量中与因变量的相关系数最大的第二个自变量选入方程，当的第二个自变量选入方程，当F F值值F Fa a ，拒，拒绝绝H H0 0 ；如此下去，不断引入新的自变量，；如此下去，不断引入新的自变量，直到不能拒绝直到不能拒绝H H0 0，再没有变量被引入为止。，再没有变量被引入为止。4 4、向后剔除法（、向后剔

40、除法（BackwardBackward）:自变量由多到少一个一个从回归方程中自变量由多到少一个一个从回归方程中剔除，首先，对预先选定自变量全部进行回剔除，首先，对预先选定自变量全部进行回归，然后把对因变量影响不显著的自变量从归，然后把对因变量影响不显著的自变量从方程中剔除并进行检验，如果方程中剔除并进行检验，如果F F值值F Fa a ，接，接受受H H0 0，一个一个剔除对因变量不显著的自，一个一个剔除对因变量不显著的自变量，直到再不能剔除为止。变量，直到再不能剔除为止。5 5、逐步引入、逐步引入剔除法（剔除法（StepwiseStepwise）:向前引入法与向后剔除法的结合。向前引入法与向

41、后剔除法的结合。第第3 3步：步：线性回归（线性回归（3 3）设置设置选项选项设置进入、设置进入、删除的概率。删除的概率。第第3 3步：步：线性回归（线性回归（4 4）结果解读：结果解读：逐步回归指标进入的过程逐步回归指标进入的过程第第3 3步：步：线性回归（线性回归（5 5）结果解读：结果解读：相关系数相关系数第第3 3步：步：线性回归（线性回归（6 6）结果解读：结果解读：方差分析方差分析第第3 3步：步：线性回归（线性回归（7 7）结果解读：结果解读：回归方程：回归方程：血红蛋白血红蛋白=1.129+0.031=1.129+0.031*血铁血铁-0.043-0.043*血钙血钙回归系数的

42、意义回归系数的意义 1 1、符号：、符号：正的表示自变量增大，因变量随正的表示自变量增大，因变量随之增大；负的表示自变量增大，因变量随之增大；负的表示自变量增大，因变量随之减小。之减小。2 2、大小：、大小：表示在其它变量不变的情况下，表示在其它变量不变的情况下，自变量每变化一个单位，因变量随之变化自变量每变化一个单位，因变量随之变化若干个单位。若干个单位。F病因研究设计方法病因研究设计方法F预后研究设计方法预后研究设计方法F相关分析与线性回归相关分析与线性回归FLogisticsLogistics回归回归F生存分析生存分析【例例2 2】为了探索有关危险因素和保护因素，对为了探索有关危险因素和

43、保护因素，对3232例胃癌病人和例胃癌病人和3232例对照者进行病例对照研究，例对照者进行病例对照研究，考察的危险因素作为自变量，分别为：考察的危险因素作为自变量，分别为：x1x1（年龄）（年龄）x2x2（蛋白质摄入量由低到高：（蛋白质摄入量由低到高：0 0，1 1，2 2，3 3，4 4）x3x3（新鲜蔬菜及水果食用情况：良好、一般、不足、严重不足（新鲜蔬菜及水果食用情况：良好、一般、不足、严重不足为为0 0，1 1，2 2，3 3），），x4x4（吃盐量高食物由轻到重为：（吃盐量高食物由轻到重为：0 0，1 1，2 2，3 3，4 4），），x5x5（饮食习惯，从良好，一般，不良，严重不良

44、为：（饮食习惯，从良好，一般，不良，严重不良为：0 0，1 1，2 2，3 3），），x6x6（精神心理因素，从乐观，较乐观，一般，不良为（精神心理因素，从乐观，较乐观，一般，不良为0 0，1 1，2 2，3 3）。Y Y（是否患胃癌作为因变量。（是否患胃癌作为因变量。0 0未患，未患，1 1患者）患者）。SPSS软件操作软件操作 第第1 1步：定义变量步：定义变量 第第2 2步：输入步：输入原始数据原始数据第第3 3步：步：logisticlogistic回归分析（回归分析（1 1）选择选择分析分析 回归回归 二元二元logisticlogistic第第3 3步：步：logisticlogi

45、stic回归分析（回归分析（2 2）将将x1-6x1-6和和y y分别移入分别移入协变量协变量和和因变量因变量第第3 3步：步：logisticlogistic回归分析（回归分析（3 3）设置设置选项选项勾上勾上expexp（B B）的的95CI95CI。第第3 3步：步：logisticlogistic回归分析（回归分析（4 4）结果解读：结果解读：给出各因素的给出各因素的OROR（95%CI95%CI）及相）及相应的应的p p值。值。第第3 3步：步：logisticlogistic回归分析（回归分析（5 5）第第3 3步：步：logisticlogistic回归分析（回归分析（6 6）第

46、第3 3步：步：logisticlogistic回归分析（回归分析（7 7）结果解读：结果解读：给出入选各因素的给出入选各因素的OROR（95%CI95%CI）及相应的及相应的p p值。值。RRRR（OROR）=1 =1 暴露与疾病无关联或无影响暴露与疾病无关联或无影响RRRR（OROR）1 1 1 正关联，暴露为危险因素正关联，暴露为危险因素RR（OR）关联的强度关联的强度0.91.01.01.1 无无0.70.81.21.4弱弱0.40.61.52.9中中0.10.33.09.9强强0.110很强很强相对危险度与关联的强度相对危险度与关联的强度F病因研究设计方法病因研究设计方法F预后研究设

47、计方法预后研究设计方法F相关分析与线性回归相关分析与线性回归FLogisticsLogistics回归回归F生存分析生存分析生存分析生存分析在医学研究中，常常用在医学研究中，常常用追踪的方式追踪的方式来研究来研究事物发展的规律。如：了解某事物发展的规律。如：了解某药物的疗效药物的疗效，了解，了解手术的存活时间手术的存活时间，了解某，了解某医疗仪器医疗仪器设备使用寿命设备使用寿命等等。等等。生存资料的特点生存资料的特点(1)(1)包含有包含有结局结局和和时间时间两个方面的信息。两个方面的信息。(2)(2)结局资料结局资料一般为一般为二分类资料二分类资料，即结局是两对立，即结局是两对立相互排斥的事

48、件，如生存与死亡、有效与无效等。相互排斥的事件，如生存与死亡、有效与无效等。(3)(3)生存资料一般需经过生存资料一般需经过前瞻性随访观察前瞻性随访观察才能获得才能获得，随访往往从某统一的时点开始，到某规定的时点，随访往往从某统一的时点开始，到某规定的时点结束，所以生存资料有时也称为随访资料。结束，所以生存资料有时也称为随访资料。(4)(4)由于失访等原因使一些研究对象的生存时间难由于失访等原因使一些研究对象的生存时间难判断，导致部分生存时间判断，导致部分生存时间数据不完整数据不完整。生存资料的数据类型生存资料的数据类型 按观察对象生存时间的完整性可分为两种类型。按观察对象生存时间的完整性可分

49、为两种类型。(1)(1)完全数据：完全数据：指观察起点到发生结局事件的时间指观察起点到发生结局事件的时间明确、完整的资料，即具有明确完整生存时间的明确、完整的资料，即具有明确完整生存时间的数据。数据。(2)(2)截尾数据：截尾数据：指由于其他因素指由于其他因素(非研究因素非研究因素)导致导致观察对象的生存时间难以明确判断，这种生存时观察对象的生存时间难以明确判断，这种生存时间数据称为截尾数据。也称为截尾值、删失值或间数据称为截尾数据。也称为截尾值、删失值或终检值。终检值。不论截尾数据的产生原因为何，截尾生存时间的不论截尾数据的产生原因为何，截尾生存时间的计算均为观察起点至截尾点所经历的时间，而

50、且计算均为观察起点至截尾点所经历的时间，而且一般情况下其准确的生存时间要长于截尾时间，一般情况下其准确的生存时间要长于截尾时间，常在此类数据的右上角标记常在此类数据的右上角标记“+”。生存分析基本概念生存分析基本概念u起始事件起始事件是反映生存时间起始特征的事件，如疾是反映生存时间起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等。病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等。u在生存分析随访研究过程中，一部分研究对象可在生存分析随访研究过程中，一部分研究对象可观察到死亡，可以得到准确的生存时间，它提供观察到死亡，可以得到准确的生存时间，它提供的信息是完全；这种事件称为的信息是完全；这种事件称为