ARDS的机械通气治疗课件.pptx

1、2022-11-27ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗病例病例o患者，男，患者，男，56岁岁o确诊急性白血病确诊急性白血病2个月，为行第个月，为行第3次治疗化疗入血液科次治疗化疗入血液科o既往有意肺疾病既往有意肺疾病o出院后延续发热，最高体温达出院后延续发热，最高体温达39o经痰培育、经痰培育、CT等反省思索肺真菌感染等反省思索肺真菌感染o为进一步治疗于为进一步治疗于2020年年6月月19日入我科日入我科RICUo查体：查体：T 38.5 P 104 次次/分分 R 40次次/分分 BP o 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸

2、储氧面罩吸氧条件下，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻，双肺可闻及少许湿罗音。及少许湿罗音。o给予无创正压通气，给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O,FiO2 0.8，血，血气剖析：气剖析：pH 7.446,PaCO2 31.9 mmHg,PaO2 72.4 mmHg，氧合指数，氧合指数 90.5。胸片胸片o双肺弥漫性肺渗出影双肺弥漫性肺渗出影2020-6-19诊断：急性呼吸窘迫综合征诊断：急性呼吸窘迫综合征oARDS，acute respiratory distress syndromeo定义：是指由心源性要素以外的各种肺内、外要素招致的急性、定义：是指由心源性

3、要素以外的各种肺内、外要素招致的急性、中止性呼吸衰竭中止性呼吸衰竭o病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而招致肺水肿及透明膜的构成进而招致肺水肿及透明膜的构成ARDS病因病因Arthur P Wheeler,et al.Lancet,2007,369:1553-1565ARDS的病例生理改动的病例生理改动 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性添加通透性添加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，外表活性物质缺失外表活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的构成，氧弥散阻碍透明膜的构成，氧弥散阻

4、碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功用残气量功用残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症普遍肺损伤和微循环阻碍普遍肺损伤和微循环阻碍ARDS影像学改动影像学改动ARDS诊断依据诊断依据o有有ALI/ARDS的高危要素的高危要素o急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫o低氧血症：低氧血症：ARDS氧合指数氧合指数200o胸部胸部X线反省显示两肺浸润阴影线反省显示两肺浸润阴影oPAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿或临床能除外心源性肺水肿ALI与与ARDSoALI和和ARDS是同一疾病进程的两个阶段是同一疾病进程的

5、两个阶段oALI代表早期和病情相对较轻的阶段代表早期和病情相对较轻的阶段oARDS代表前期病情较严重的阶段代表前期病情较严重的阶段o诊断区别在于：诊断区别在于：20050%，PaO260mmHgo严重的呼吸窘迫症状严重的呼吸窘迫症状o出现呼吸性酸中毒：出现呼吸性酸中毒：机械通气方式的选择机械通气方式的选择oA/CoSIMVoPSVoSIMV+PSVo选用选用PSV方式方式o人机协调性较好人机协调性较好o呼吸频数，呼吸频数，RR 56 次次/分分o焦躁焦躁如何选择和调理参数？如何选择和调理参数？ARDS患者机械通气的目的患者机械通气的目的o改善氧合和通气改善氧合和通气oPEEPoFiO2oVEo

6、缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳o正压通气支持正压通气支持o降低呼吸机相关肺损伤的发作？降低呼吸机相关肺损伤的发作？呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤VALI肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤肺生物伤肺生物伤氧中毒氧中毒气压伤气压伤VALI对肺组织的影响对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:294-323.机械通气与机械通气与VALI、MODSSlutsky AS,et al.Am J Respir Crit Care Med,199

7、8,157:1721-5.ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区婴儿肺；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气肺容积伤肺容积伤肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭肺萎陷伤肺萎陷伤Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.ARDS与与VALIoARDS是是VALI的高危要素的高危要素o而而VALI又促进又促进ARDS病情的减轻病情的减轻o构成恶性循环构成恶性循环添加添加VALI 肺维护性通气的实施肺维护性通气的实施o限制潮气量战争台压，防止肺容积和压力伤o潮气量的调理o运用PEEP，添加肺萎陷伤oPEEP的调理肺容积

8、伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤肺维护性通气战略肺维护性通气战略传统通气组传统通气组肺保护性通肺保护性通气组气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压平台压不限不限小于小于40 cmH2OPEEP保证最基本保证最基本的氧合的氧合Pflex+2 cmH2O或或16 cmH2OPaCO2维持正常维持正常（3538 mmHg）允许性高碳允许性高碳酸酸肺泡复张手肺泡复张手法法无无有有N Engl J Med,1998,338:347-54临床转归临床转归N Engl J Med,1998,338:347-54小潮气量通气小潮气量通气N Engl J Med 2000,342:1301-1308.通气战略的

9、设计通气战略的设计N Engl J Med 2000,342:1301-1308.勇于开始，才能找到成功的路P=0.007P0.001plasma IL-6 水平第0天 vs 第3天P0.001病死率的比拟病死率的比拟N Engl J Med 2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%ALI/ARDS患者肺维护性通气战略的RCT研讨研 究例数潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.8

10、5047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS为肺维护性通气战略；CVS为传统性通气战略；PBW为估量理想体重。勇于开始，才能找到成功的路PEEP的生理学作用的生理学作用o扩张萎陷肺泡，添加功用残扩张萎陷肺泡，添加功用残气量气量o改善通气血流比改善通气血流比o改善肺组织顺应性改善肺组织顺应性o添加呼吸机相关肺损伤添加呼吸机相关肺损伤PEEP对对ARDS肺组织的影响肺组织

11、的影响Carvalho A，et al.Critical Care，2007，11:R86PEEP的并发症的并发症o肺过度充气肺过度充气o减轻减轻VALIo对循环的影响对循环的影响N Engl J Med,2004,351:327-36.N Engl J Med,2004,351:327-36.N Engl J Med,2004,351:327-36.高高PEEP:13.2 cmH2O低低PEEP：8.3 cmH2OPEEP的选择方法的选择方法oFiO2-PEEP递增法递增法o低位拐点法低位拐点法o顺应性法顺应性法o最正确氧合法最正确氧合法o目前无研讨证明，何种选择方法最正确！目前无研讨证明，

12、何种选择方法最正确！设置设置PEEP思索的另一重要要素：肺外形学改动思索的另一重要要素：肺外形学改动o局灶性改动局灶性改动肺内源性肺内源性ARDSo弥漫性改动弥漫性改动肺外源性肺外源性ARDS弥漫性肺损伤对弥漫性肺损伤对PEEP的反响的反响12170局灶性肺损伤对局灶性肺损伤对PEEP的反响的反响10150Rouby JJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:11821186.病例：病例：PSV方式方式o参数的初始设置参数的初始设置oPS 14cmH2OoPEEP 12cmH2OoETS 25%oFiO2 1.0o监测监测o呼吸依然窘迫，呼吸依然窘

13、迫，RR 53次次/分分oVT 400ml，Ti 0.5 soSpO2 87%oHR 110次次/分，分，BP 130/70 mmHg勇于开始，才能找到成功的路PSV参数的调理参数的调理o原参数原参数oPS 14cmH2OoPEEP 12cmH2OoETS 25%oFiO2 1.0o调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转o调整后调整后nPS 16cmH2OnPEEP 14cmH2OnETS 15%nFiO2 1.0半小时后半小时后PSV改换为改换为P-A/Co主要目的主要目的o延伸吸气时间延伸吸气时间o添加通气辅佐添加通气辅佐o初始参数设置初始参数设置oP

14、C 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次次/分，分，PEEP 12cmH2O，FiO2 1.0o监测：监测：oRR 3544次次/分分oVT 400450mloSpO2 90%100%P-A/C方式条件下氧合变化方式条件下氧合变化氧合指数氧合指数胸片改动胸片改动6月20日6月21日6月22日PCV方式改善氧合才干优于方式改善氧合才干优于PSVo延伸吸气时间延伸吸气时间o添加平均气道压添加平均气道压6月月23日日o患者出现血压降低，患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至降至85%，思索，思索感染性休克感染性休克o给予大批补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较给予大批补液

15、后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多前增多o此时监测：此时监测：VT 300 ml，RR 50次次/分，分，SpO2 86%勇于开始，才能找到成功的路呼吸支持如何调理呼吸支持如何调理o方式：方式：P-A/Co参数参数oPC 14cmH2OoTi 0.8sof 16次次/分分oPEEP 12cmH2OoFiO2 0.65nPC 16cmH2OnTi 0.7 snf 16次次/分分nPEEP 16cmH2OnFiO2 1.0PCV参数的调理参数的调理-改善氧合改善氧合o添加添加PEEP或或FiO2o添加添加PCo峰压峰压30 cmH2Oo延伸吸气时间延伸吸气时间Tio留意人机的协调留意人机

16、的协调oPEEPi的构成的构成o降低通气功用降低通气功用此时添加此时添加MAP，能否会影响循环坚定？，能否会影响循环坚定？o机械通气对循环的影响取决于机械通气对循环的影响取决于o肺容积的改动肺容积的改动o跨肺泡压跨肺泡压o肺顺应性肺顺应性PalvPpl跨肺泡压跨肺泡压Ptr alv=Palv-Ppl病例病例o1个小时复查血气剖析示个小时复查血气剖析示opH 7.514,PaCO2 33.7 mmHg,PaO2 56.6 mmHgo氧合仍未改善氧合仍未改善o下一步？下一步？其他机械通气辅佐治疗其他机械通气辅佐治疗o肺泡复张手法肺泡复张手法RMo高频振荡通气高频振荡通气HFOVo气道压力释放通气气

17、道压力释放通气APRVo保管自主呼吸保管自主呼吸o俯卧位通气俯卧位通气Proneo一氧化氮吸入治疗一氧化氮吸入治疗iNOo体外膜氧合体外膜氧合ECMO肺泡复张手法肺泡复张手法o开放肺泡开放肺泡open the lungo运用较高的气道压力翻开陷闭肺区运用较高的气道压力翻开陷闭肺区o维持肺泡开放维持肺泡开放keep the lung openo运用运用PEEP维持已复张的肺泡开放维持已复张的肺泡开放Lachmann B,Intensive Care Med,1992,18:319-321肺泡的复张肺泡的复张RM的常用方法的常用方法o控制性肺收缩控制性肺收缩oPEEPPEEP递增法递增法o压力控制

18、法压力控制法(PCV)(PCV)oCPAPCPAP法法oHFOVHFOVo俯卧位俯卧位RM目前存在的效果目前存在的效果oRM的方法？的方法？o实施实施RM的压力和时限？的压力和时限？oRM实施频率？实施频率？oRM的平安性？的平安性？oRM对病死率的影响？对病死率的影响？实施实施RM留意的几个效果留意的几个效果oRM在以下状况更有效：在以下状况更有效：oARDS早期早期o肺外源性肺外源性ARDSo胸壁顺应性较好患者胸壁顺应性较好患者oRM实施后运用高实施后运用高PEEP1526 cmH2O维持肺泡复张维持肺泡复张o最正确氧合法最正确氧合法o最正确顺应性法最正确顺应性法高频振荡通气高频振荡通气H

19、FOVo是一种高呼吸频率和高潮气量的通气方式是一种高呼吸频率和高潮气量的通气方式o通气频率至少为机体正常呼吸频率的通气频率至少为机体正常呼吸频率的4 4倍倍 o潮气量近于或小于解剖死腔潮气量近于或小于解剖死腔o自动呼气自动呼气HFOV对肺泡坚定性影响对肺泡坚定性影响David Carney,et al.Crit Care Med,2005,33:S122S128.实施实施HFOV留意的一些效果留意的一些效果o运用于传统通气治疗失败的重症运用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者患者o可运用于发作气压伤的可运用于发作气压伤的ARDS患者患者o能清楚改善氧合能清楚改善氧合o强调早期运用强调早期运用o

20、目前存在的效果：目前存在的效果：o对对VALI的影响的影响o对病死率的影响对病死率的影响自主呼吸的影响自主呼吸的影响Froese AB,et al.Anesthesiology，1974，41:242255 自主呼吸对自主呼吸对ARDS患者通气的影响患者通气的影响Wrigge H,et al.Anesthesiology，2003，99(2):376-84 自主呼吸对自主呼吸对VALI的影响？的影响？o改善肺组织通气，通气更平均改善肺组织通气，通气更平均o保管肺牵张反射，防止肺过度充气和陷闭保管肺牵张反射，防止肺过度充气和陷闭气道压力释放通气气道压力释放通气APRVSpontaneous Br

21、eathP Phigh PlowT高压相时间高压相时间Thigh高压相时间高压相时间TlowAPRV对气体散布的影响对气体散布的影响Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248 PaO2值值mmHgAPRV对分流量的比拟对分流量的比拟Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248 分流量分流量shunt,%shunt,%APRV的一些留意效果的一些留意效果oAPRVAPRV具有的优点具有的优点o人机协调性好人机协调性好o改善气体交流改善气体交

22、流o改善心血管系统功用改善心血管系统功用o目前存在的效果目前存在的效果o参数的设置与调理参数的设置与调理o对对VALIVALI的影响的影响o对病死率的影响对病死率的影响病例病例o6月月24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将方式日，因传统通气方式不能改善氧合，故将方式更改为更改为APRVo参数的初始设置参数的初始设置oPH 28cmH2OoPL 12cmH2OoTH 4soTL 1soFiO2 1.0o1小时后复查血气小时后复查血气opH 7.317,PaCO2 61.4mmHg,PaO2 71.3 mmHgo参数该如何调理参数该如何调理oPH 28cmH2OoPL 12cmH2OoTH 4s

23、oTL 1soFiO2 1.0nPH 28cmH2OnPL 12cmH2OnTH 3.8snTL 1.2snFiO2 1.0o1小时后再次复查血气小时后再次复查血气npH 7.334,PaCO2 55.2mmHg,PaO2 69.1 mmHgn通气较前改善通气较前改善o6月月26日，患者终因血压不能维持死亡。日，患者终因血压不能维持死亡。总结总结o采用肺维护性通气采用肺维护性通气o目前数据仅证明目前数据仅证明 小潮气量通气能降低病死率小潮气量通气能降低病死率o通气进程中一定要限制平台小于通气进程中一定要限制平台小于30cmH2Oo其他治疗手段可作为重症其他治疗手段可作为重症ARDS的补偿措施的补偿措施o在机械通气进程中应保管自主呼吸在机械通气进程中应保管自主呼吸