大学精品课件：诊断学基础(全)1.ppt

1、,诊断学基础,王金岩 宋丽清,第一章 绪论,第一章 绪论,一、前言,二、诊断学的内容,五、诊断的原则,四、诊断的程序及方法,三、诊断的类别,诊断学是临床医学的基础，是从医学基础 医学临床的一门桥梁课。 自然科学的发展促进了临床医学的发展、诊断技术的更新、医学理论的丰富。 乃至分科过细，其总的发展趋势是从宏观微观（细胞、分子、基因）宏观，即应为整体的医疗观。,一、前言,最终目的是为人类的生命与健康服务。,（一）学习诊断疾病的方法。如问诊、望、 触、叩、听及化验器械的应用技术。 （二）探索诊断疾病的各项依据。 症状、体征、化验、器械的结果。 （三）学习诊断疾病的基本理论。对病理、 体征、症状、检查

2、的理论基础。,二、诊断学的内容,（一）病因诊断： 根据发病的原因、致病的因素提出的诊断。 （二）病理诊断： 根据病变的部位、范围、病变组织的细胞形态学的 特点提出的诊断，应结合尸检、活检细胞学 （三）病理生理诊断：（功能性诊断） 指在疾病的状态下，机体的功能代偿情况，通常需 有化验或功能检查为依据，以及对疾病的转归、预 后、劳动能力予以估价。 （四）症状体征诊断： 先以xx症状或体征作临时诊断，然后探索病因及病 理,三、诊断的类别,（一）获取临床资料： 采集病史、主要症状、物理检查、实验室 检查 （二）综合分析、推理判断： 即诊断及鉴别诊断，从现象 本质。 （三）初步诊断 临床验证 最后诊断。

3、,四、诊断的程序及方法,（一）尽量用一元化解释病人的症状体 征等资料，但不限于一个诊断。 （二）先考虑常见病、多发病， 后考虑少见病、稀有病。 （三）先考虑器质性疾病， 后考虑功能性疾病。,五、诊断的原则,一、发热,下丘脑体温调节中枢产热/散热的平衡恒温。 定义：体温37.3或日夜温差1，均称发热。,（一）发热的定义,体温的调节,正常人体温36.337.2，日夜温差1（4Am体温最低，4Pm体温最高，但温差1）。,致热原性发热 非致热原性发热 感染性发热 非感染性发热,（二）发热的分类（病因分类）,2非致热原性发热 多由产热/散热紊乱所致，如内分泌紊乱、甲亢、癫痫持续状态、中暑、皮肤病、烧伤,

4、1致热原性发热 （1）外源性致热原： （2）内源性致热原：,（二）发热的分类（病因分类）,体外微生物或毒素， 分子量大，不能通过 BBB， 不直接作用于体温调 节中枢。,组织细胞产热的物质（坏 死、崩解、蛋白内毒 素）， 分子量小，可通过BBB， 直接作用于体温调节中枢。,1. 感染性发热：占所有发热病例的7075%。,（二）发热的分类（病因分类）,外源性致热原,单核细胞、巨噬细胞,体内,吞噬,细胞崩解产物,释放,内源性致热原,体温调节中枢,产热增加,体温,变了性的蛋白样物质,机制,有潜伏期,（二）发热的分类（病因分类）,2非感染性发热：占2025%。,组织坏死物质、免疫物、代谢异常、内分泌、

5、植物神经紊乱、物理化学物质,内源性致热原,非致热原性异物,作用于体温调节中枢,产热/散热障碍,发热,机制,1低热：37.338。 2中热：38.139。 3高热：39.141。 4超高热：41以上， 是内科急症，须边退热、边诊断、边治疗。,（三）发热的分度,每日测四次体温：8Am、12Am、4Pm、8Pm,（四）热型,热型分类： 1稽留热 2弛张热 3间歇热 4不规则热,1.稽留热 体温在39以上，每日波动不大于1，持续57日后下降。见于伤寒、大叶性肺炎,（四）热型,2.弛张热 体温39以上，每日波动2。 见于严重化脓性感染、败血症、干酪性肺炎,（四）热型,3.间歇热 体温突然升高达39以上，

6、伴寒战，持续数小时实质脏器的小脓肿，如肾盂肾炎,（四）热型,4.不规则热 发热无一定规律，时间、热型 不定。见于结核、病毒、免疫性疾病。,（四）热型,寒战 细菌、化脓、药物、输血输液反应。 皮疹 过敏、传染病。 出血 （皮下出血为主）败血症、血液病、 某些传染病、钩端螺旋体。 疱疹 病毒感染。 淋巴结肿大 结核、炎症、肿瘤。 肝脾肿大 传染病、疟疾、白血病、脓肿。 头痛、呕吐 颅内感染。,（五）发热伴随症状,常见症状学,二、疼痛,躯体感觉到一种尖锐难耐的信号，属于自我保护机制。 皮肤痛（躯体痛） 内脏痛（植物痛） 反射痛（牵涉痛）,二、疼痛,（一）皮肤痛（躯体痛）： 躯体感觉神经末梢分布于皮肤

7、粘膜、大血管壁、浆膜、骨膜等部位。 特点： 性质尖锐， 反应快速， 定位准确， 植物神经反应较轻。,（二）内脏痛（植物痛）： 植物神经末稍分布于内脏被膜、大血管、空腔脏器的平滑肌、脑膜 特点： 疼痛性质多为胀痛、灼痛、绞痛， 反应性迟钝， 定位不够准确，往往有假性定位， 往往伴有植物神经反应。如面色苍白，出冷汗，甚至恶心、呕吐、血压反应,二、疼痛,（三）反射痛（牵扯痛）： 某脏器的植物神经纤维相应脊髓节侧角兴奋泛化影响该节脊髓后角后角所支配的躯体部位的神经纤维兴奋大脑表现为躯体神经支配区的表面疼痛。 如： 心绞痛 左肩、左臂内侧皮肤过敏性 疼痛； 胆绞痛 右肩胛下方皮肤区域的疼痛； 肾结石 大

8、腿内侧或会阴部疼痛。 相当一部分的疼痛是混合性或合并性的疼痛。,二、疼痛,C8 - T1,反射痛的机制与部位,三、头痛,常见症状学,（一）部位：头部器官及邻近组织 病因： 颅内病变性头痛 颅外病变性头痛 周身疾病所致头痛,三、头痛,（二）颅内病变性头痛 1感染性疾病：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 寄生虫，（病灶+颅压） 2占位病变：发病缓，但头痛为进行性头 痛，以颅高压为主因。脑占位 病变、囊肿、血管瘤、寄生虫。 3脑血管病：高血压脑病、蛛网膜下腔出 血、脑出血、脑血管畸形、脑 静脉窦血栓、脑血肿 4脑外伤：神经血管性偏头痛、脑震荡、 脑挫伤,三、头痛,Anatomy of brain,SAH,脑出

9、血,（三）颅外病变性头痛： 颅骨骨折、鼻窦炎、青光眼、下颌关节 病、齿髓炎、三叉神经痛、舌咽神经痛、 枕神经痛,三、头痛,（四）周身疾病所致头痛： 感染、感冒、败血症、高热、中毒、 缺氧、神经精神性头痛、高血压、 低血压,1高颅压性头痛 头痛的特点为全头性，卧位坐位，夜间白日， 喷射性呕吐，视乳头水肿。 常见病因：脑瘤、脑出血、膜下出血、转移瘤、血肿 2颅内感染综合征 发热，头痛，颈强 常见病因：脑膜炎、脑炎、脑脓肿。 3血管性偏头痛 发作性偏头痛，可有视觉先兆； 恶心、呕吐，常在呕吐或小睡后头痛缓解； 头痛可自行缓解，缓解期貌若常人。,（五）常见的几种头痛综合征：,四、胸痛,常见症状学,胸痛

10、的病因,胸腔的范围及脏器病变，包括： （一）胸壁病变之胸痛 （二）胸膜痛 （三）纵隔痛 纵隔内脏器 （四）心血管疾病的胸痛,胸 痛,（一）胸壁病变之胸痛： 皮肤炎症、肋骨、肋间神经、胸壁肌肉。 特点： 病变部位局限， 疼痛局部触压痛， 疼痛局部异常改变（红、肿、 热、骨折、疱疹、肌肉压痛）,胸 痛,（二）胸膜痛： 特点：局部无压痛，压之则适； 疼痛部位多在侧胸下方； 疼痛与呼吸有明显相关； 可闻及胸膜摩擦音。 （三）纵隔痛 纵隔内脏器 特点：疼痛以胸骨后为主， 常与颈部胸廓活动及吞咽有关， 胸骨及胸廓挤压痛存在。 见于纵隔炎、气肿、主动脉夹层动脉瘤,1夹层动脉瘤（急性）： 剧烈胸内撕裂痛，可放

11、射臂、肩背部； 反应性血压，面色苍白 可合并大动脉闭塞症。 2急性心肌梗塞： 心前区、胸骨后压榨性闷痛；血压反应性下降； 心律失常，心音低钝； 心电图Q波、ST段改变。 3劳力性心绞痛： 心前区或胸骨后压榨痛； 常于饱食、劳力后发作，可有牵扯痛； 硝酸甘油含后13分钟内缓解； 疼痛时间1分钟、15分钟可自行缓解。,（四）心血管疾病的胸痛,超过15分钟应考虑心梗可能。,（五）胸痛的注意事项：,胸痛的部位及特点，如局部，腋下，心前区，肋骨，胸骨. 胸痛的伴随症状及体征，如咳嗽，咳血，发热，心悸,呼吸困难,局部压痛炎症反应 胸部、心肺体格检查， 必要的化验及器械检查 血化验,X_RAY,心电图,超声

12、,CT,五、腹痛,常见症状学,（一）腹痛的机理,1实质脏器被膜的牵张与破损； 2空腔脏器的痉挛、膨胀； 3炎症的刺激； 4消化液的外溢； 5大血管的堵塞（肠系膜动脉栓塞）,（二）腹痛的分类,1急性腹痛 特点：发病快，病情重，易出现衰 竭、感染、腹水、休克等并 发症。 2慢性腹痛 特点：发病较慢，病程较长，疼痛 轻，不易发生急性并发症。,腹痛常见病因,1急性腹痛常见病因： （1）腹腔内脏的急性炎症急性胃肠炎、胆囊炎，肝、肾脓肿； （2）空腔脏器的梗阻或扭转胃肠痉挛，肠梗 阻，胆石症，泌尿系结石，输卵管扭转； （3）脏器的穿孔胃肠、胆囊穿孔； （4）肠系膜动脉栓塞； （5）腹膜的急性炎症全腹痛，板

13、状腹， 压痛、反跳痛。,腹痛常见病因,2慢性腹痛常见原因： （1）腹腔脏器的慢性或反复感染，消化不良， 慢性胰腺炎、胆囊炎，慢性胃肠炎， 结肠炎，慢性痢疾， （2）消化道肿瘤； （3）消化性溃疡 节律性疼痛，碱性药物 止痛，胃酸增高； （4）寄生虫肠病 蛔虫，绦虫，钩虫 （5）代谢与中毒 慢性铅中毒，尿毒症， 甲亢危象， （6）神经精神因素抑郁焦虑、神经症,（三）腹痛诊断注意点,1腹痛的部位、性质与病程； 2腹痛的诱因及伴随症状： 呕吐、腹泻、黄疸、发热、皮疹， 节律性，进食与腹痛的关系； 3腹部及全身的检查，如压痛点及反跳痛、 板状腹、肠型、肠鸣音、腹水征； 4必要的器械检查：窥镜检查、化验

14、、x线、超声波,常 见 症 状 学,六. 水 肿,水 肿,一.定义 皮下或结缔组织内含水量的异常增加。 显性水肿（可凹性水肿）：大于自身体重的10%以上， 可出现可凹征。 隐性水肿：小于体重的10%水量，不出现可凹， 称体重发现。 局部性水肿：水肿限于局部，不向周身发展，由局部 静脉或淋巴病变造成，如血丝虫之象皮 腿、静脉血栓等。 全身性水肿：水肿开始可限于某局部，可向全身 发展，如肝性水肿、肾性水肿、心性 水肿、营养性水肿等。,按程度分,按部位分,（二）水肿的机理,1静脉或淋巴回流受阻，或静脉压增高引起的 水肿，局部性，也可全身性（右心衰）。 2血浆渗透压降低，血液中的水分溢出到结缔 组织。

15、如营养不良、低蛋白血症等。 3毛细血管渗透性增强，水分流向组织。 如急性肾炎、妊娠高血压症、过敏性水肿。 4各种原因引起的钠水潴留。如急性肾衰、 急性肾炎、原发性醛固酮增高等。,（三）水肿的分级（3级）,1轻度水肿：仅表现为局部的可凹性水肿。压力去后迅速恢复原状。 2中度水肿：水肿漫及全身，且或皮肤发亮发酸，可凹久后恢复。长期水肿 可有色素沉着及皮变厚。 3重度水肿：全身水肿+浆膜腔积液。,水肿的病因：,心、肝、肾病、低蛋白； 药物、激素、过敏； 局部水肿：上腔静脉综合征，下肢静脉曲张，静脉炎，血丝虫橡皮腿，其他淋巴回流受阻。,（四）各种水肿的特点,（五）水肿诊断注意点,1水肿的病史：心脏病、

16、肝炎史、营养饮食、 感染、卧床 2水肿的部位及发展过程：全身、局部、病程、速度、诱因。 3水肿的伴发症状及体征：肝大、脾大、腹水,颈静脉怒张、心悸、气短、高血压、蜘蛛痣 4必要的化验如尿、肝功能、肾功能、甲状腺检查,等血液检查及器械检查。 5综合诊断水肿的病因。,可凹性水肿,肾源性水肿,血管神经性性水肿,肝硬化腹水,粘液性水肿,局部性水肿,常见症状学,七、咳嗽与咯痰,（一）概念：,咳嗽：是机体的一种保护性反射动作。其目的是将呼吸道的病理性分泌物和外界吸入的异物排出体外。 痰：是呼吸道的一种分泌物，加上脱落的上皮细胞以及外界的异物。少量咳痰是生理性的，痰液过多是病理性的。,（二）咳嗽的机制,机制

17、： 延髓咳嗽中枢被刺激后产生咳嗽,呼吸系统以外的器官 呼吸道粘膜 肺泡与胸膜,迷走N,舌咽N,三叉N,感觉纤维,延髓咳嗽中枢,喉下N,膈N,脊N,声带肌，膈肌与肋间肌,咳嗽,咳嗽机制,炎症、水肿、异物等刺激,咳嗽中枢,咳嗽中枢,（三）咳嗽分类：,1干咳：咳而无痰。 急性气管炎早期、病毒性感染、鼻咽腔刺激。治疗用镇咳药，如胸膜炎、急性咽喉炎等。 2湿咳：咳伴痰或较多的痰。 慢性支气管炎、支气管扩张、肺化脓、肺炎、呼吸道感染。治疗用祛痰药。,咳嗽特点,1单咳：未波及支气管，一般在咽部。 见于慢性咽炎、胸膜炎、肺结核早期。 2连续性咳嗽：病变涉及到气管、支气管。 典型的是慢性支气管炎（睡前和起床后咳

18、嗽较频）， 上呼吸道感染，急性支气管炎后期，支气管扩张。 3痉挛性咳嗽（发作性咳嗽）：严重，一阵剧咳或阵咳。 典型的有百日咳、支气管异物、急性喉炎。 4嘶哑性咳嗽（无声性咳嗽）： 喉炎、喉癌及神经麻痹。 5金属音咳嗽：见于上呼吸道梗阻、肿瘤、肺癌。,（五）痰的分类,常见的有： 1白痰：异物性。 2黄痰：感染性痰（细菌性，特别是金黄色葡 萄菌感染）。 3粘痰：越粘越支持可能是霉菌的感染。 4脓痰：可分3层，带恶臭味。 上层-泡沫，中层-清液，下层-坏死组 织。常见于肺化脓症。 5白色泡沫性痰：慢性支气管炎。 6粉红色泡沫性痰：肺水肿，左心衰竭。 7绿色痰：绿脓杆菌感染。,（六）咳嗽的诊断要点：,

19、1咳嗽的特点及咳嗽的病程； 2咳嗽的伴随症状、体征，如发热、盗汗、 胸痛、心悸、气短，不能平卧，是否有 血痰； 3咯痰的量及痰的性状； 4肺部的体征，心脏的情况； 5器械检查、化验。,常见症状学,八、咯血,咯血 指喉及喉以下呼吸道或肺组织的 出血经咳嗽由口排出。,（一）概念：,是呼吸系统疾病的常见症状之一， 可为痰中带血，或大咯血，一般呈鲜红色。大咯血易引起窒息和休克。,咯血概念,一般24小时咯血量在100ml以内为小量咯血100500ml为中量咯血, 500ml以上或一次咯血量300ml为大咯血。 咯血标志着呼吸系统有活动性病灶，但真正的病因不一定在呼吸系统，如风心病二尖瓣狭窄的咯血、血液病

20、伴咯血等。,（二）咯血主要鉴别：,注意明确出血来源， （1）排除鼻咽腔出血 （清晨第一口或第二口痰，特点为先吸气）， （2）另外还要排除呕血。,咯血与呕血的鉴别,（三）常见的咯血疾病：,支气管扩张、 肺结核、 肺空洞、 肺炎、 风心病二尖瓣狭窄、 肺栓塞、 慢性支气管炎,血液病、 血小板减少、 血友病、 急性白血病、 肺寄生虫病等。,（四）咯血诊断注意点：,1咳血的原因（诱因） （感染、劳累、心悸）及病程； 2咳血量与咳痰的关系 （大咳血时需与呕血鉴别）； 3咳血伴随病征： 发热、紫绀、皮疹、呼吸困难， 心脏体征，黄疸，出血性病 4肺、心的物理体征及x-Ray、CT、MRI、血液、肝肾功能,常

21、见症状学,九、呼吸困难,呼吸困难,（一）概念：,是指患者主观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上加大呼气力度，甚至使辅助肌参与呼吸动作，如抬肩、张口、鼻翼煽动、端坐喘息等，严重者可出现紫绀。,（二）呼吸困难的分类,按病理机制分类： 通气功能障碍 气体交换或弥散功能障碍 限制性呼吸困难 按临床机制分类： 肺源性呼吸困难： （1）吸气性呼吸困难 （2）呼气性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 其他病因,（二）呼吸困难的分类,按病理机制分类： 1通气功能障碍 呼吸道梗阻、痉挛、狭窄、压（上、下呼吸道） 2气体交换或弥散功能障碍 使正常的通气/血流比例失调。 正常每分钟通气/血

22、流比值为4L/5L0.8，通气/血流比失调见于广泛的肺间质、肺泡、肺循环疾病、肺水肿、左心衰、肺梗死、ARDS等。 3限制性呼吸困难 呼吸肌无力，呼吸幅度受限，膈肌痉挛，肋骨骨折，肌炎等。,（二）呼吸困难的分类,按临床机制分类： 1肺源性呼吸困难： （1）吸气性呼吸困难：吸气期延长，有喉鸣 音，见于上呼吸道病变、梗塞或狭窄。如喉头水肿、纵隔肿瘤、支气管癌、异物。 （2）呼气性呼吸困难：呼气期延长，见于小气道梗阻，如支气管哮喘。 （3）混合性呼吸困难：见于心力衰竭，广泛性肺部病变、肺纤维化、肺水肿。,（二）呼吸困难的分类,2心源性呼吸困难：由肺循环压力的增高，肺间质的 水肿，导致气体交换的弥散障

23、碍。具有3个特点： （1）劳力性呼吸困难。 （2）伴夜间性、睡眠性的呼吸困难发作（端坐呼吸）。 （3）有心脏病的体征（右心衰竭、肺底罗音、奔马律）。 3中毒性呼吸困难：尿毒症、糖尿病引起的酸中毒、 呼吸深、大、快称库氏大呼吸。 4其他病因：贫血、缺氧环境、中枢抑制、疟疾,（三）呼吸困难诊断要点,1病史及诱因：异物，中毒，疲劳，过敏，感染 2临床症状及体征：吸气性，呼气性，混合 性，体位，喉鸣，紫绀， 心脏状况，肺部体征，干湿罗音 3区别属于临床何种类别， 勿忽视全身性疾病。 4必要时器械检查，血气，甚至窥镜、B超。,常见症状学,十、心悸,（一）心悸概念：,心悸是一种由于心动过速、过缓或心律不齐

24、而主观感觉到不适和心慌感。 是心脏疾病的特点，也可能是其他系统的疾病。如缺氧、甲亢、高烧等。,此外感觉阈值又是心悸的因素， 感觉阈值降低可使正常的心脏感到心悸， 感觉阈值升高可使异常的心脏搏动而感觉不到心悸。如持久性房颤、持久性心动过速。,（二） 常见的病因,1心脏搏动的增强： 生理性的有兴奋、饮酒、剧烈运动、惊恐、 某些药物（麻黄素、阿托品）。 病理性的有心室肥大、风湿性瓣膜病、先心 病、高心病、冠心病、心肌炎。 全身性如发烧、甲亢、贫血等。 2心脏节律的改变： （1）心动过速。 （2）心动过缓。 （3）心律失常：早搏、心房纤颤。心房扑动,二联 律 3心脏神经官能症：神经衰弱、焦虑、抑郁,心

25、悸伴,（三）伴随症状：,胸痛：心包炎、心肌炎、冠心病。 晕厥、抽搐。 心慌、气短、呼吸困难：心衰、心梗。 食欲亢进、消瘦、出汗：甲亢。 神经精神状态：焦虑抑郁，神经症,（四）诊断要点：,1心悸与诱因的关系： 如活动、发热、胸痛、气促 2心肺的病史与体检： 肺底罗音、干鸣、气肿、颈静脉怒张、 心律 3全身情况：贫血、中毒可能、紫绀、 肝脾、水肿、甲状腺 4心电图、超声、化验、血气,常见症状学,十一、发绀（紫绀）,（一）概念：,发绀是皮肤粘膜呈青紫色表现。 早期表现在尖和边指（趾）尖、鼻尖、舌尖、眼睑边、口唇边等，限于局部，呈局部性紫绀，后期蔓延全身，呈全身性紫绀。,（二）机理：,1血内HgbCO

26、2（还原血红蛋白）5g%。 2氧分压（PO2）50mmHg。 3血流过于缓慢。 4血红蛋白Fe+Fe+ （变性为高铁血红蛋白）。,（三）紫绀分类：,中心性紫绀 周围性紫绀 肠源性紫绀,（三）紫绀分类：,1中心性紫绀： 心肺功能不全。 HgbCO25g%。 全身性紫绀。 四肢末梢温暖 暖性紫绀。,见于心肺功能衰竭,寒冷、雷诺氏现象、休克,2周围性紫绀： 周围循环不良为主。 HgbCO25g%。 紫绀限于四肢末梢， 一般不波及全身。 末梢温度发凉 冷性紫绀。,（三）紫绀分类：,3肠源性紫绀：中毒使HgbO2变性为 高铁血红蛋白，失去带O2的特性。 特点： 有误服亚硝酸盐史（硫化氢、氰化物）。 紫绀

27、为全身性，且明显青紫。 血红蛋白为三价Fe代替。 如能迅速将铁还原，症状可很快解除。,（四）紫绀诊断注意点,1病史：肺气肿、哮喘、休克、中毒史、心脏病史等。 2发绀的特点：全身、局部、发绀程度、意识状态。 3体格检查：心肺、血压、温度。 4特殊化验：血气、心肺功能、血液情况,常见症状学,十二、恶心呕吐,（一）概念：, 呕吐的同时往往伴有迷走神经的兴奋，如面色苍白、头昏无力、脉缓肢冷，甚至出冷汗， 严格讲呕吐本身是自我保护的机制，严重的呕吐可造成水电解质紊乱，导致病态现象。 呕吐还与精神、心理状态有关。,上腹部一种难以形容的不适感。,恶心 ,呕吐 ,一般指在恶心的基础上，将胃或胃以下的内容物吐出

28、体外，,二者是一种现象的不同程度或不同阶段。轻则恶心，重则呕吐。,（二）呕吐机理,延髓呕吐中枢,受到刺激,兴奋,呕吐,中枢（脑）、消化道、代谢、内分泌、前庭（神经）、药物等。,（三）呕吐分类（3类）,1中枢性呕吐：病因直接刺激呕吐中枢， 如颅高压、脑炎、中枢神经感染、脑膜炎、 药物（如脱水吗啡）、尿毒症、妊娠等。 2周围性呕吐：躯体某一部分的病变通过 神经的传导或反射引起的呕吐。 如咽部刺激、胃、肝、胆、胰、胸的病变、 青光眼、妊娠、空腔脏器的梗阻、输卵管 扭转、输尿管痉挛等。 3前庭功能障碍：晕车、晕船等。,（四）呕吐诊断注意点,1发病情况：病史、诱因、婚姻、饮食、 年龄 2伴随症状：停经、

29、头痛、眩晕、耳鸣、 神志、腹痛、神经体征 （肢体瘫、颈强直、视乳头 水肿） 3全身状况：血压、贫血、妊娠、心肺腹 体征、肝肾功能 4化验及器械检查。,常见症状学,十三、呕血,（一）概念：,呕血是指咽部以下消化道出血并经口腔呕出者。上消化道指屈氏韧带以上的消化器官。,正常人血量5000ml，循环血量3000-3500ml， 呕血10%左右（300ml）不致引起休克， 超过1000ml休克。,血+HCL咖啡样 血+ H2SO4柏油样,呕血量与休克的关系,（二）呕血病因：,消化道内疾病： （1）溃疡病：十二指肠溃疡（既呕吐又腹泻） 胃溃疡病一般呕吐。 （2）肝硬变引起食道下静脉曲张破裂出血， 以呕吐

30、为主。 （3）出血性胃炎、糜烂性胃炎、急性胃粘膜 病变。 （4）胆道出血、胃癌。 消化道外疾病：血液病、急性白血病、血友 病、血小板减少性紫癜、尿毒症、中毒、 应激病变（手术后、急性脑外伤等）。,出血量的判断：,大便潜血：6ml 柏油便：60ml 呕血：260ml 休克：1000ml以上。,（三）呕血伴随症状,1溃疡病：呕血同时有上腹部有规律性 疼痛、反酸、烧心。 2肝硬化：呕血同时有脾大、腹水、 腹壁静脉怒张。 3胆道出血：呕血前胆绞痛、呕血后 缓解，出现黄疸。 4血液病：呕血前后有全身出血倾向 且有凝血机制障碍。,（四）呕血诊断注意点：,1病史：尤其是消化系统病史，血液病， 出血性疾病，药

31、物史 2伴随症候：腹痛、黄疸、脾大、腹水、 烧心吐酸、休克、脱水 3腹部及全身的物理检查：腹部压痛、 肌紧张、反跳痛、板状腹 4必要的辅助检查：肝肾功能，窥镜， B超,常见症状学,十四、腹泻,（一）概念：,腹泻指排便次数较正常时增多，同时 伴有粪便稀薄，并可伴有异常成分者。,（二）引起腹泻的疾病,甲亢、慢性肠激惹性 综合征、胃肠功能紊乱。,（1）分泌性腹泻：胃肠粘膜分泌过多，如急性炎症 感染、胃泌素瘤。 （2）渗出性腹泻：粘膜的炎症、溃疡、侵润性病变 血浆、粘液、脓血的渗出。慢性菌痢、 溃疡性结肠炎、慢性炎症,1.胃肠蠕动 的增快,2.消化液分泌 过多或紊乱,见于,3. 肠腔渗透压增高、吸水性

32、增强：如泻药、甘露醇、高蛋白 4. 吸收不良性腹泻：慢性肝、胆、胰的病变，维生素B缺乏造成 肠粘膜萎缩，右心衰、 肠梗阻等。,（1）急性感染性疾病：细菌、病毒、霉菌、寄生虫、 急性肠炎等。 （2）中毒：白果、桐油、毒蘑菇、有机磷、河豚、抗癌药。 （3）内分泌：甲亢危象、败血症、过敏性紫癜、尿毒症等。 （4）胃肠刺激性食物：油腻、生冷、泻药等。,（三）腹泻分类：,1急性腹泻：,特点,（1）起病急， （2）大便次数每日10-20次，（3）伴有腹痛、水样便， （4）易导致水电解质平衡的紊乱。,常见病,（1）胃、肝、胆、胰的慢性炎症。 （2）肠道的慢性疾病：慢性肠炎、慢性痢疾、肠结核、 肠道肿瘤。 （

33、3）内分泌病变：甲亢、慢性肾上腺皮质功能减退、 糖尿病。 （4）神经性腹泻。,（三）腹泻分类：,1慢性腹泻：,特点,（1）发病慢、病程长，由急性转慢性， （2）大便次数3-5次， （3）无明显腹痛， （4）糊状便或粘液血便。,常见病,1腹泻的病史、病程及全身状态， 诱因，药物，毒物，创伤 2大便的次数与性状：水样便、粘液便、粘液血便。 3伴随病征：呕吐，黄疸，腹痛性质，发热， 腹部物诊有无腹膜炎征，压痛 部位，肠型，肠鸣音改变，包块 4有无并发症出现：休克，血压下降，脱水， 酸中毒，肾功能衰竭 5必要的粪便化验、血尿检查及相关的器械检查。,（四）腹泻诊断注意点：,常见症状学,十五、黄疸,（一）

34、概念：,黄疸指血中胆红素代谢障碍血中胆红素增高（2mg%），引起巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织发黄的现象。,（二）分类,1按病因分类,2按胆红质的性质分类,溶血性黄疸 梗阻性黄疸 肝细胞性黄疸,（1）以非结合性胆红质（即间接胆红质）增高为主的黄疸溶血。 （2）以结合性胆红质（即直接胆红质）增高为主的黄疸梗阻。 （3）以结合、非结合性胆红质增高的黄疸（双向增高）肝细胞。,胆汁淤积,显性黄疸血胆红质2mg%， 皮肤粘膜出现黄染。 隐性黄疸血胆红质1.2mg%、2mg%， 皮肤粘膜可无黄染。,（二）分类,R B C 破坏,胆红质+白蛋白,肝细胞,胆红质脱去蛋白,直接胆红质,间接胆红质、非结合胆红质

35、（分子量大，不溶于水，不能通过肾小球，不见于尿中）,结合性胆红质，分子量小，可溶于水，能通过肾脏见于尿中,并与葡萄糖醛酸结合,（三）机制（胆红素的代谢）,氧化,细菌,红细胞破坏,网状内皮系统,间接胆红质,直接胆红质,肝细胞,胆道,尿胆原,粪胆原,大便,肝-肠循环,（三）机制（胆红素的代谢）,胆红素的正常代谢,（四）各型黄疸的特点,1溶血性黄疸,溶血过程溶血反应，贫血。 血内间胆。 尿胆+，尿中无胆红质。 直胆/间胆20%。,2肝细胞性黄疸,肝功能异常，肝细胞肿胀破损，肝小叶结构 破坏，毛细胆管不畅。 血内间胆、直胆双向增高，间胆可更高，故 直/间30%。 尿色深，可出现胆红质（+）、尿胆原+。

36、 有肝病体征及症状。,（四）各型黄疸的特点,3梗阻性黄疸,血中直胆增高，间胆无明显的变化，直/间50%。 尿中尿胆原（-）尿中胆红质+。 大便瓷白色或白陶土色。 可出现胆质血症：皮肤黑黄、瘙痒、心率减缓 三联征。 可检得胆道梗阻性疾病：胰头癌、胆道狭窄、 结石、肿瘤,溶血性黄疸,特点,溶血性黄疸发生机制,血(间接 )胆红素明显增高,皮肤 粘膜 黄疸,肝细胞性黄疸发生机制,(间接)胆红素增高,(直接)胆红素增高,尿胆红素阳性,肝细胞黄疸,特点,胆汁淤积性黄疸发生机制,结合胆红素明显增高,尿胆红素强阳性,梗阻性黄疸,特点,1黄疸出现前后：腹痛、绞痛、蛔虫、 还是无痛性黄疸。 2有无发热、败血症、肝

37、胆化脓灶征象、 钩端螺旋体病、输血反应及溶血病史。 3检查血尿之胆红质数据及尿胆原含量， 直/间比值。 4注意全身的检查和必要的辅助检查， 肝胆功能,（五）黄疸的诊断注意点,全身黄疸,正常胆囊,胆结石,肝细胞性黄疸发生机制,UCB,CB,胆红素正常代谢过程,葡萄糖醛酸胆红素,胆红素,常见症状学,十六、意识障碍,意识障碍是指人体由于各种致病原因对 周围环境及自身状态的识别和察觉能力 出现障碍（不包括精神病患者）。 分2个阶段， 即意识内容（大脑皮层的功能）、 觉醒状态（脑干功能）。,（一）概念,大脑皮层功能示意图,（二）常见的意识障碍,1嗜睡：指病理性的睡眠过多，是意识障碍最轻 的一种表现，可用

38、语言或声音将其唤醒。 2朦胧：表现为反应迟钝、思维呆滞、定向不全， 常见于代谢中毒性脑病、热病（高烧、超高烧）。 3谵妄：在朦胧的基础上加上躁动不安或幻觉或 错觉，有时做出一些危险性动作（自伤、伤人）。 见于代谢性中毒性脑病。 4昏睡：较重的一种，病人沉睡，不能用声音将其唤醒， 但可用强刺激暂时唤醒。 5昏迷：严重的意识障碍表现，给予任何刺激均不能使 病人觉醒。,昏迷,（1）浅昏迷：大脑皮层功能缺失，脑干功 能、反射功能保持较好。 （2）深昏迷：除生命体征尚可保持，或呈 不稳定状态，一切反射消失。 （3）中昏迷：皮层功能丧失、脑干功能减弱， 或出现防御反射。,（三）意识障碍诊断注意点：,1病史

39、：有无导致意识障碍的病因，如 外伤、中毒、代谢、感染 2详细的神经系统检查：定位性体征、 瞳孔变化 3生命体征是否稳定及必要的定向性 检查、化验。 4意识障碍的程度及发展趋势。 5特殊检查：CT、MRI,诊断学基础,第三章 体格检查,第三章 体格检查,一、发育与营养,一、发育与营养,3胸围1/2身高； 坐高下肢长度； 一般身高增长5%，体重应增加16%； 两上肢平展，指指的距离约等于身高。,（一）发育：,1标准体重（kg）：=身高（cm）-105（5%）,2体重指数（BMI）： 体重（kg）身高（m）22225。,BMI：18.524严格标准；27过重；30肥胖。,指年龄、智力、身高、体重及身

40、体 各相应部位的成长状态而言。,（1）无力型（瘦长型）： 颈长、垂肩、腹上角90 （2）超力型（矮胖型）： 身短粗壮、颈粗短、肩平、腹上角90 （3）正力型（匀称型）： 身体各部分结构匀称适中。,（一）发育,4正常体型,5发育异常类型： 巨人症、侏儒症、肢端肥大症。 类宦官征（去睾征）：男性女化。,（一）发育,（一）发育与营养,和饮食、消化、代谢、性别、年龄有关， 根据毛发、皮肤色泽、皮下脂肪、肌肉状态来判断营养的良劣。 一般分为良、中、差。,1肥胖：指超正常体重20%，或BMI30。 分为单纯性肥胖、病理性肥胖 （脂肪的异常堆积）。 2消瘦：体重下降超过10%。 下降20%为恶液质。,（二）

41、营养：,Cushings syndrome: Growth retardation,A Color Atlas of Endocrinology p88,二、意识状态见前章。,三、面容与表情,正常人表情自然、神态怡然。,1急性病容,2慢性病容,表情痛苦、兴奋不安、 面色异常、呼吸迫促。,怠倦乏力、面容憔悴、 两眼无神、少气懒言。,见于慢性消耗性疾病、肿瘤晚期、水电解质紊乱。,（1）二尖瓣面容。（2）甲亢面容。（3）满月面容。 （4）贫血面容。 （5）无欲面容。 甲低、面具脸、脱水面容、苦笑面容。,三、面容与表情,三、面容与表情,满月脸,哭笑面容,四、体位与步态,1自动体位：身体活动自如，不受疾

42、病痛 苦的限制。 2被动体位：病人无力、无意改变自己的 体位。见于昏迷、极度衰竭。 3强迫体位：为了减轻疾病的痛苦而不得 不采取某些特殊的体位。对 疾病的诊断有临床价值。,（一）体位,常见的强迫体位：,昏迷衰竭被动多，心肺不全愿端坐， 辗转呼唤急腹症，悄然立坐心绞痛。 胸腔积液病侧卧，轻挤手按溃疡多， 角弓反张脑膜病，腹膜炎易屈腿卧。,角弓反张位,（1）蹒跚步态：肌营养不良、髋关节脱臼。 （2）醉酒步态：小脑病变。 （3）慌张步态（帕金森震颤麻痹）。 鸭步、公鸡步态、 跨越步态、剪式步态。,四、体位与步态,（二）步态,五、皮肤与粘膜,1苍白：皮下血管痉挛或收缩。见于贫血、休克、 大出血。局部苍

43、白见于雷诺氏病、 红斑狼疮早期。 2潮红：皮下血管扩张、中暑、饮酒、CO中毒、 阿托品中毒、红细胞增多症、高热。 见于潮红综合征、更年期。 3发绀：（同前）,取决于皮肤血管的充盈程度、皮肤色素及皮下脂肪的厚度。,（一）皮肤的颜色：,（一）皮肤的颜色：,4黄染：皮肤粘膜变黄，分为 （1）真性黄疸：血内胆红素浓度2mg。 开始部位为巩膜，后向全身扩展。 有肝、胆或溶血疾病可循。 （2）假性黄疸：血内胆红素浓度1mg或0.2mg。 开始部位为手心、脚心，后向全身扩展。 有过多食用黄色素或某些黄色药物的历史 （核黄素、胡萝卜素等）。 5色素沉着：妊娠、肾上腺皮质减退（Addison 病，典型）、肝硬化

44、、黑热病。,色 素 沉 着,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,色 素 沉 着,盗汗：刚入睡或醒来。见于结核、植物神经功能 紊乱、更年期。 多汗：风湿病、退烧、多汗质、虚弱体质、虚脱 （一时性）、休克。 无汗：植皮、烧伤、植物神经功能不全、 Shy-Drager、皮肤干燥症、VitA缺乏、 硬皮病、皮肤病。,五、皮肤与粘膜,（二）皮肤的湿度与出汗： 出汗的多少都可能是疾病的征象。,（三）皮疹（eruption）：某些皮疹的分布形态、 出现日期、消退日期对疾病的诊断有价值。 1.斑疹 maculae 2.玫瑰疹 roseolas 3

45、.丘疹 papules 4.斑丘疹 maculopapulae 5.疱疹 bleb 6.荨麻疹urticaria 7Kopliks斑 皮疹出现与发烧的关系：红花麻斑肠。,五、皮肤与粘膜,1.斑疹:只有皮肤局部颜色的改变，没有高低的变化， 如红斑、色素斑、出血斑、环形红斑。 2.玫瑰疹：见于伤寒第5、6天，由于毒素作用，皮肤 小血管扩张，只见于胸腹部皮肤。 一般小于10个。 3.丘疹：只有皮肤局部高低的变化而无颜色的改变， 常常局部发红，典型的是维生素A缺乏。 见于麻疹、湿疹、药物疹。 4.斑丘疹：既有颜色的改变，又有皮肤高低的变化。 药疹、湿疹、猩红热、风疹。,（三）皮疹,5.疱疹：皮肤的水疱

46、成簇出现，标志着病毒性感 染，带状疱疹，单纯疱疹。水疱疹、 脓疱疹（细菌感染）、败血症。 6.荨麻疹：过敏（型变态反应），也称风团， 形状大小各异呈团块状，是皮肤暂时性 的水肿渗出，往往伴有奇痒，腹痛或呼 吸困难。 7Kopliks斑：属粘膜斑丘疹，在颊部粘膜相当 于第二臼齿部位的、针头大小、顶部微 白、周边红晕的小疹粒，自然光线下易 见，13个，见于麻疹第二天。,（三）皮疹,斑疹,丘疹,疱疹,带状疱疹,荨麻诊,Kopliks斑,麻疹,麻疹,猩红热,猩红热,草莓舌,杨梅舌,蜘蛛痣,紫癜,瘀斑,（六）水肿（见前述）。,五、皮肤与粘膜,1颈部淋巴结：颈前三角、颈后三角、耳前淋巴、耳后淋巴。 颈前三

47、角：面部、耳前、下颌、鼻咽腔、舌下淋巴液。 颈后三角：头皮、乳突的淋巴液。 2左锁骨上淋巴结：食道下段、胃及胃底的淋巴液 （魏而啸淋巴结）。 3右锁骨上淋巴结：气管、胸膜及肺部淋巴液。,正常人浅表淋巴结一般在0.5-1.0cm以内，光滑，有活动度，无压痛，每一组浅表淋巴结引流一定范围的淋巴液，因此某一组淋巴结肿大，首先想到某一引流范围的疾病、感染、结核等。检查淋巴结要自上而下，左右对比进行检查。,（七）淋巴结：有2组：表浅淋巴结、深部淋巴结。,淋巴结诊断的注意事项：,1是全身还是局部淋巴结肿大。 2淋巴结有无炎症反应（红、肿、热、痛）、 破溃（淋巴结核）。 3淋巴结的大小一定要形容出来（形象学或cm）， 如玉米粒大、花生米大等。 活动度：粘连的是炎症，活动度大是肿瘤。