大学精品课件：羊水栓塞7年制双语.ppt

1、A case, Gravida 3 and Parturition 1,41w, labor induced by propess ，membrane ruptured naturally, at the same time, dyspnea and cyanosis occurred. What happened? If you are the doctor,what should you do? Trachea cannula was done immediately, and CS was prepared. The baby was survival with 9 apgar scor

2、e. In the operation, sudden cardiac arrest occurred and autonomously heartbeat recovered after 50 minutes external chest compression. But DIC emerged，total hysterectomy was done. Finally, the patients life was saved, but she became a vegetable.,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,广西医科大学妇产科教研室 王素梅,内 容,概念 (D

3、efinition) 病因 (Etiology) 病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (Diagnosis) 处理（Management) 预防 (Prevention),Definition of AFE,AFE is a rare obstetric emergency in which amniotic fluid, fetal cells, hair, or other debris enter the maternal circulation, causing cardiorespiratory colla

4、pse.,epidemiology,The incidence of clinically detectable AFE is low estimated to be 1 in 20,000 to 80,000 live births. Maternal mortality approaches 80%. 5%- 10% of maternal mortality in the United States is due to AFE. Of patients with AFE, 50% die within the first hour of onset of symptoms. Of sur

5、vivors of the initial cardiorespiratory phase, 50% develop a coagulopathy. Neonatal survival is 70%.,Current data suggest that the process is more similar to anaphylaxis than to embolism term anaphylactoid syndrome of pregnancy has been suggested,二、病因 (Etiology),Hypertonia of amnion cavity Open bloo

6、d sinus Injury of cervical canal or uterine wall Placenta previa, placenta abruption, placenta marginal sinus rupture Adherence site of placenta Rupture of membrane,Premature rupture of membrane, artificial rupture or stripping of membrane, artificial expansion of cervix Too strong uterine contracti

7、on Rigidity contraction and precipitate labour caused by inappropriate using of oxytocin and operation in cavity Injury Cervical laceration, rupture of uterus, uterine incision in caesarean section, forcep curettage,Predisposing factors,Some pathological pregnancy Twin, multiplets, macrosomia, polyh

8、ydramnions, prolonged labour, dystocia, placenta abruption, placenta previa, retention of dead fetus, infection of amnion cavity, fetal distress Press abdoman,Predisposing factors,三、病理生理（Pathophysiology ),Anaphylactoid Syndrome Pulmonary hypertension Disseminated intravascular coagulation(DIC) Syste

9、mic inflammatory response syndrome (SIRS),过敏性综合征,羊水有形成分型变态反应 近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质（白三烯、前列腺素、血栓素等）才是重要因素。 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征” （Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）,肺动脉高压,血管机械性梗阻肺动脉高压 有形物质刺激肺组织释放血管活性物质 （PGF2a、5-羟色胺、白三烯等）反射性 肺动脉高压 肺动脉高压急性右心扩张和衰竭左心衰竭休克呼吸、心跳骤停,DIC,羊水中多量促凝物质激活外源性凝血系统血管内形成大量微血栓

10、DIC 羊水中纤溶激活酶激活纤溶系统； 大量凝血物质消耗和纤溶系统激活产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶状态全身出血，血不凝。,14,炎症损伤,炎性介质系统激活系统炎症反应综合征多器官损伤,凝血级联反应激活,炎性介质和缺氧导致心肌损伤 肺和中枢神经系统损伤,分娩母胎屏障破坏,羊水及其内容物进入母体循环,DIC和出血,炎性介质和内源性儿茶酚胺导致 短暂的系统炎性高血压和肺动脉高压 以及子宫张力增高,易感母体发生类似SIRS炎性介质的激活,Premonitory symptom： Short-period dysphoria, chill and shiver, cough and dyspne

11、a, cyanosis, vomit at the time of rupture of membrane Symptoms disappear after treatment in mild AFE, Severe AFE arise three stages : Respiratory and circulatory failure, shock Bleeding caused by DIC Acute renal failure,四、临床表现 (Clinical manifestation),前驱症状,几乎100%病人存在 主要表现为： 呼吸急促、憋气 发冷 头晕 心慌 针刺样感觉 恶心

12、、呕吐 提示缺氧：诊断羊水栓塞的第一线索,AFE症状和体征发生概率,低血压、呼吸抑制、发绀（100%） 急性胎儿窘迫（50-100%） 心脏骤停（30-87%） 呼吸困难（48-72%） 50%发生DIC （22-83%） 20%抽搐（10-48%）,AFE的首发症状,发生于产前的AFE 30%首先表现为抽搐 27%以呼吸频速 17%以胎心过速 13%以血压降低 13%其他 发生于产后的AFE 54%表现为产后出血、凝血功能障碍、DIC 46%其他,胎儿窘迫 胎心异常：严重的胎儿心动过缓、胎心晚期减速，持续胎心减慢 为首发甚至唯一症状的非典型AFE,AFE的首发症状,1.心肺功能衰竭和休克,症

13、状：寒战、呛咳、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷 体征：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱；病情严重者，仅惊叫一声或打个哈欠后，血压迅速下降，数分钟内死亡,特点是：过敏性休克!,2.出血,难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 血尿及消化道大出血,出血的特点,休克与出血量不符 快速补液不能使血压回升 用抗过敏药、血管活化剂有效,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿 尿毒症 主要为循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管引起缺血、缺氧导致肾器质性损害,临床表现强调：,临床表现I、II、III不一定同时出现 临床表

14、现也不是必须从I-II-III 每一AFE患者：可以呼吸循环衰竭为主 可以休克为主 可以DIC为主 胎儿娩出前-肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭 胎儿娩出后-阴道流血及凝血障碍 尤其不能把AFE致产后出血当成宫缩乏力出血，误诊、误治,临床表现及病史： 血压骤降或心脏骤停 急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止 凝血机制障碍，或无法解释的严重出血 Rescue immediately The key to improve rescue livability is correct and prompt dignosis, effective therapeutic measures,五、诊断 (Diagn

15、osis),为确诊做如下检查,1.血涂片查找羊水有形物质：下腔静脉血 2、床边胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺 门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3. 心电图：右房、右室扩大、心排除量、ST段下降， 心肌劳损 4.DIC检查：凝血功能障碍 5.尸检：肺水肿，肺泡出血，子宫或阔韧带血管内及 肺小动脉找到羊水成分。,六、处理（Management),To rescue quickly and decisively To treat respiratory and circulatory failure firstly Appropriate obstetric management,1.给氧：面罩

16、或气管插管正压给氧。 2.抗过敏： 时间：出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 药物：地塞米松、氢化可的松,（一）抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症,3.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip，以0.3mg/min滴数为佳,（一）抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症,（二）抗休克,1.补充血容量：低分子右旋

17、糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液 2.升压药物： 多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min,（二）抗休克,3.纠正酸中毒： 5%碳酸氢钠250mliv/drip，以动脉血气分析、电解质测定监测 4.纠正心衰： 西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次 毒毛花甙苷K 0.125-0.25mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次,（三）防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素 首次应用2550m

18、g0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴， 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板悬液、鲜冻干血浆等。 抗纤溶药物：氨甲环酸0.5 1g5%GS 100ml静滴,（四）预防肾衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿 药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv,（五）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,（六）产科处理,羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩 如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术， 宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可

19、行产钳助产。 术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血产后子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血， 中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救 起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血 .,（七）、预防 (Prevention),合理使用催产素 -宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字 人工破膜应在活跃早期、宫缩间歇时进行 产力过强、急产-缩宫素抑制剂 严格掌握羊水穿刺指征及技术 对有诱发因素的产妇提高警惕 剖腹产时要先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮 宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避

20、免过强宫缩,应考虑羊水栓塞的情况： (1) 分娩时,破膜后寒战、烦躁不安、呕吐、出冷汗、干咳等症状; (2) 突然发生且不能解释的呼吸困难、咳嗽、吐粉红色泡沫样痰, 以至昏迷、休克; (3)胎儿娩出后不明原因的产后出血, 表现为子宫弛缓性收缩不良、流血不止、血液不凝。,（七）、预防 (Prevention),典型临床症状：分娩前后血压骤然下降、组织缺氧、消耗 性凝血功能障碍 一旦怀疑，立即抢救 抢救药物：糖皮质激素、盐酸罂粟碱等,小 结,病例,患者XXX，女，35岁。经产妇，因停经39周5天，下腹胀痛17小时余于2012年12月28日22时50分步行入院。 患者入院后给予阴道试产，于12月28

21、日23:00时出现规律宫缩，于01：30宫口开大3cm时自然破膜，羊水色清，量约100ml，给予静脉输液后02：00给予使用镇痛分娩，03：20胎心监测时胎心减慢至70次/分，持续约50秒，给予输氧，左侧卧位后胎心率恢复正常，在持续胎心监测下继续给予阴道试产,04：00宫口开全，胎先露S+2，胎方位LOA，无产瘤形成，羊水色清，胎心率100次/分，宫缩45/2，胎心监测出现变异减速，指导产妇使用腹压使胎儿尽快娩出。 04：05产妇自诉眼花，即进入昏厥状态，立即给予压人中、高流量给氧，不排除羊水栓塞给予静脉注射地塞米松20mg，并双管输液，心电监护示P65次/分，R18次/分，BP86/43mm

22、Hg，SpO2为96%，肺部呼吸音清，无罗音,病例,经处理后04：07患者清醒，但精神状态较前偏差，继续指导产妇使用腹压后于04：11经会阴直切后阴道分娩一成熟活女婴 患者无胸闷、心悸，无咳嗽，无紫绀等表现，故胎儿前肩娩出时即肌注缩宫素10单位，并静滴缩宫素20单位预防产后出血， 04：43行徒手剥离胎盘，宫缩欠佳，出血600ml，考虑宫缩乏力产后出血，予促宫缩，05：00急查血常规、血生化、凝血功能。,病例,病 例,06：20再次出现阴道出血，量约400ml，凝血块少，患者神清，稍烦躁，自觉烦渴，仍考虑宫缩乏力，继续输液补充血容量防治失血性休克，并决定行宫腔填塞纱条，二次急查血常规、血生化、

23、凝血功能，交叉配血。宫腔填塞纱条后宫缩仍乏力，宫底脐上二横指，阴道流血仍多。 经处理后观察，6：30宫缩无好转，阴道流血仍多，血不凝，06：40患者进入昏迷状态，呈潮式呼吸，心电监护示P60次/分，R12次/分，BP113/68mmHg，SpO2为43%，即面罩正压人工呼吸，三管输液，准备行气管插管，并做好术前准备行子宫次全切除术。,07：09凝血四项：APTT50秒，TT39.4秒，FG0.5g/L。开通多管静脉通道，07：10开始输血，07：15 P144次/分，BP测不到，SpO2为84%，双侧瞳孔对光反射消失。经以上处理后患者阴道仍流血不止、不凝，继发凝血功能障碍，而且子宫收缩仍乏力，继续保守治疗将危及患者生命，经抢救小组讨论后认为经过以上抢救，患者病情无好转，仍有活动性出血，为挽救患者生命决定行子宫次全切除术以达到止血目的。 于07：25开始在产房行子宫次全切除术，手术于11：40结束，手术过程顺利，手术过程各生命体征仍不稳定，仍继续抢救，术中患者R16次/分，P20150次/分，BP45-140/2090mmHg，出血约5000ml，有血尿20ml，输同型红细胞11单位，输血浆3000ml，于11：53心电图呈直线，宣布临床死亡。,Thanks for your attention！,