大学精品课件：心律失常.ppt

1、心律失常 cardiac arrhythmia,心脏的正常功能,正常心脏及其电系统,各部自律细胞频率正常范围 窦房结: 60-100bpm 房室交界区: 40-60bpm 心室: 20-40bpm,窦房结中不产生冲动 窦房结产生间歇的、不规则的冲动 窦房结频率适应失调 房室传导阻滞 束支传导阻滞 异位早搏 传导途径异常,有病的心脏组织会：,分类（按 速率和部位）,快速性心律失常 室上性 1.早搏(房性.交界性) 2.非折返性房性心动过速 3.非阵发性交界性心动过速 室性 1.室性早搏 2.室性心动过速 3.尖端扭转性 4.加速性室性自主心律 扑动和颤动(心房和心室) 可引起快速性心律失常的预激

2、综合征,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓.窦性停搏.窦房阻滞.SSS 房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律 可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞(一度.二度1-2型.三度) 心室内传导阻滞(RBBB.LBBB.左前.左后分支.双束支及三分支阻滞等),缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓.窦性停搏.窦房阻滞.SSS 房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律 可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞(一度.二度1-2型.三度) 心室内传导阻滞(RBBB.LBBB.左前.左后分支.双束支及三分支阻滞等),心律失常常见症状,脑供血不足: 头晕眼花 眩晕 黑朦 近似晕厥 晕厥

3、 癫痫样抽搐 精神错乱 等,周身供血不足: 心悸 胸闷 气短 疲乏 活动耐量降低 心衰 等,病例,患者：男67岁，近期间断出现心慌、胸闷等症，发作时自扪脉搏不规则，发作时间不定，今到医院就诊 问题：你接诊后要做什么？,获取心律失常的诊断方法,1、病史 2、体格检查 3、心电图检查 4、Houlter 5、运动试验 6、食道心电图 7、信号平均技术 8、临床心电生理检查,心律失常的病因,1、找不到原因, 老年人有可能是退行性变 2、各种器质性或功能性心脏病 3、心外因素（包括机体各系统原因） 4、物理、化学因素及电解质紊乱 5、医源性因素，尤其是药物更为重要， 另外手术也可导致 6、遗传疾患,房

4、性期前收缩,房性心动过速,阵发性室上性心动过速,预激综合征 preexcitation syndrome,病因 临床表现 心电图表现,预激综合征,预激综合征,室上性快速心律失常的治疗,一、窦性心动过速 1、寻找并去除病因； 2、首选受体阻滞剂，若不能用可选 用维拉帕米或地尔硫唑。 二、房性期前收缩 1、对无器质性心脏病，去除诱因外一般不需治疗。症状明显可用受体阻滞剂； 2、伴有缺血或心衰，应积极控制病因而不主张长期应用抗心律失常药 3、对于可诱发诸如室上速、房颤的房早应给予治疗,三、房性心动过速 1、去除病因、治疗基础疾病； 2、发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率（洋地黄、 受体阻滞

5、剂、胺碘酮等）。对血流动力不稳定者，可采用直流电复律； 3、对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或控制心室率，以减轻症状； 4、对合并病窦或A-VB者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器； 5、对特发性房速，应首选射频消融治疗。,病例,患者：女38岁，今生气后突感心慌，胸闷、头晕，急到医院急诊室就诊，做心电图见下。 既往无类似发作。 问题：你如何处理（原则）？ 若患者近期反复发作，你又如何处理？ 目前最有效治疗措施？,室上性心律失常的治疗,四、室上性心动过速 1、急性发作的处理 对于发作不频繁,虽有症状而无晕厥等严重血液动力学障碍者,治疗目的是当其发作时,静注药物终止发作. 大多不伴有

6、器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治方法。 2、防止发作 发作频繁者，应首选射频消融根治，发作不频繁者不必长年服药。,室上性心律失常的治疗,五、加速性交界性自主心律 积极治疗基础疾病仍反复发作并伴有明显症状者，可用受体阻滞剂。如洋地黄过量所致，应停药并给予钾盐、苯妥英钠等。,室上性心律失常的治疗,六、预激综合征 无或偶有心动过速发作但症状轻者,无需治疗.如发作频繁伴明显症状应予治疗. 治疗方法:a.射频消融 b.药物: 腺苷.普罗帕酮.胺碘酮等 c.手术 七、AVN逸搏与心律 一般无需治疗,处理原则为设法提高窦率,改善房室传导.必要时可给予起搏治疗.,心房颤动 atrial fibrilla

7、tion,临床分型 1.阵发性房颤 2.持续性房颤 3.长程持续性房颤 4.永久性房颤,房颤分类,房颤危害巨大,房颤的临床表现,主要表现: 1.血液动力学障碍 2.血栓栓塞现象 体征: 心音强弱不等 心率绝对不齐 脉搏短绌 ECG表现: P波消失代之为f波 R-R间期绝对不齐(除外特殊情况) QRS为室上性 (除外特殊情况),房扑,房颤,患者：女51岁，有风湿性心脏瓣膜病，房颤8年，近1年服用地高辛、倍他乐克。3天前着凉后发热，出现胸闷、气喘、心慌不能平卧，就诊时做心电图如下： 问题：心电图诊断？ 如何处理？,治疗房颤的总体策略,首先注意： 1、基础疾患的治疗 2、可逆病因的祛除 3、诱发因素

8、的纠正 4、并存疾患及全身状况的好转,治疗房颤的总体策略,房颤治疗有三个目标： 1、转复房颤并维持窦性节律 2、不能转复并维持窦性节律时控制心室律 3、预防血栓栓塞,治疗房颤的总体策略,第一种是转复为窦律并尽可能长时间地维持窦 性节律 转复窦律的可能性主要取决于: 1.房颤的持续时间; 2.器质性心脏病的分布情况; 3.左心房大小,治疗房颤的总体策略,第二种是在早期阶段确认永久性房颤并把注意 力集中在适当的控制心率和预防血栓栓 塞上. 下列三种情况适于控制心率为主的治疗方案： 1、急性发病心室率过快 2、药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性 心律 3、老年无症状的患者,治疗房颤的总体策略,AF

9、FIRM实验显示： 维持窦性心律与心率控制二者等效 临床处理房颤时仍需个体化治疗,房颤的治疗策略,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗 节律控制治疗 室率控制治疗 抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,抗房颤起搏器，预防房颤发作,外科Cox 迷宫术 肺静脉钳夹电隔离术,哪个最好,房颤复发并不等于治疗失败 复发危险因素： 年龄、性别、高血压、是否预防性药物治疗、基础心脏病等,室性心律失常,室性期前收缩,室性心动过速,尖端扭转性室性心动过速,加速性室性逸搏心律,病例一 患者：男24岁，近2年间断出现心慌，自感心跳不齐，到医院就诊：Holter示：室早2

10、1200次/24h，经抗心律失常药物治疗可好转，但仍反复发作，经医院系统检查未发现有心脏病依据 问题：原则上如何处理？ 病例二 患者：男66岁，3年因胸痛诊断为前壁心梗，后间断出现心前区不适，有时伴心慌。近3天因劳累感胸闷、心慌加重，就诊做心电图： 问题： 针对此心律失常如何处理？,病例三 患者：男52岁，近10间断出现心慌、胸闷、疲乏，逐年加重，活动受限，严重时伴头晕。近期因着凉症状加重。入院后心电监测示频发室早，短阵室速，UCG：心脏扩大，EF值：35%。 问题：针对此类心律失常最佳处理原则？,室性心律失常分类与治疗,1.良性心律失常 经心脏相关检查找不到器质性心脏病的依据. 因其预后良好

11、, 治疗的目的在于缓解症状,无症状的无需治疗. 治疗效果的评价应以症状减轻或消失为判断标准. 不宜反复给病人做Holter或经常自己触摸脉搏.射频消融应慎重.,室性心律失常分类与治疗,2.有预后意义的室性心律失常 发生于有明确器质性心脏病的基础之上,最常见的包括AMI和心肌病的病人.心律失常可为室早或短阵非持续性室性心动过速. 治疗目的主要针对预后的改善. 尤以应注意病因和诱因的寻找与纠正. 药物首选B受体阻滞剂或胺碘酮.,3.恶性室性心律失常 常见的有: (1). 无梗塞依据的院外猝死复苏存活者,大多为冠 心病,猝死多由室颤或持续性室速所致. (2).心肌梗塞或扩张性心肌病合并的单形性持续性

12、室性心动过速. (3).特发性心室颤动. 治疗:这类病人如有条件应做埋藏式心脏自动转复除 颤器,同时给予药物维持,首选胺碘酮,维持量大.,重视情况,1、有器质性心脏病基础。 2、心脏功能状况：心脏扩大、 左室射血 分数（LVEF）40%或心力衰竭。 3、临床症状，如黑朦、眩晕或晕厥先兆等。 4、心电图表现，如室早多源、成对、连续3个 以上、在AMI或QT延长基础上发生RonT 现象。,重视情况,5、具潜在危险性的室速： （1）多起自器质量性心脏病尤其心功能不全者； （2）室速发作伴有症状，血压偏低； （3）有恶化成室颤倾向，但处理适当和及时治疗可以纠正。,重视情况,6、恶性室速：此指预后严重而

13、言，而不是指一种单独类型的室速。包括： （1）室速率230次/分； （2）发作时伴严重血液动力学障碍，表现休 克、左心衰； （3）无论持续性或非持续性室速，甚至数个 室早均易恶化成室颤者。,抗心律失常治疗的必要性,1.防止猝死 2.改善血液循环状态 3.减轻或消除症状 抗心律失常的危害性 1.一般的毒副作用 2.致心律失常作用 3.对传导功能的影响 4.负性肌力作用,加重充血性心力衰竭,抗心律失常药物致心律失常标准,1.出现服药前没有的新的快速心律失常,并能除外其他因素引起者. 用药存在的心律失常在用药后发生如下变化: A.室性早搏的频率增加. 用药前平均次数/小时 诊断致心律失常增加倍数 1

14、-50 10 51-100 5 101-300 4 301 3,B. 室性心律失常的速率明显增加. C. 快速性室性心律失常的类型恶化,诸如由非持续性室性心动过速转为持续性,单形性持续性室速转为尖端扭转性室速,或室性心动过速恶化为心室颤动. D. 室性快速心律失常在用药后终止比用药前显著困难或诱发显著容易.,抗心律失常药的 Vaughan Williams分类,I类：Na+通道阻滞剂 IA类：适度阻Na+ 也抑制K+、Ca 2+通道 膜稳定作用 APD、复极、ERP 0期v中抑 IB类：轻度阻Na+ APD、复极、 ERP 0期v轻抑 IC类：重度阻Na+ 复极、 ERP无改变 ， 0期v重抑

15、,II类： 受体阻滞剂 III类： 选择性延长复极的药物 抑制动作电位3相K+的外流 APD、ERP IV类： 钙通道阻滞剂,I类抗心律失常药 CAST等实验结论:尽管药物抑制了自发性室性心律失常,但总死亡率却明显增加,其原因可能是促心律失常反应. 2类抗心律失常药 受体阻滞剂已公认为可有效降低MI后患者的总死亡率和猝死率，但此类药物对恶性室性心律失常高危人群的治疗效果，研究资料尚不多。,3类抗心律失常药 ESVEM. SSSD. SWORD等实验表明: 可明显降低心律失常的发生率,总死亡率也有所下降,其抑制室性心动过速或室颤仍不如AICD更有效. 4类抗心律失常药 至今尚无钙通道阻滞剂治疗室

16、性心动过速的前瞻性研究.总的讲,钙通道阻滞剂在治疗室性心律失常方面并无重要性.(DAVIT-2. MDPIT等实验),缓慢性心律失常,常见心动过缓种类：,窦房结功能障碍 (病窦综合征) 房室传导阻滞 其它: 急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病, 扩张性心脏病, 长QT 综合征，等,房性心律失常,窦性心动过缓 窦性静止 窦性停搏(SA block) 快慢综合征 约占SSS患者的50% 窦房结变时性功能不全 房扑 房颤,窦房结功能障碍(病窦综合征),病态窦房结综合征 sick sinus syndrome,病因 临床表现 心电图特点 心电生理检查 治疗,窦房结功能障碍 - 窦性心动过缓,窦房结频率持

17、续缓慢，此波形上的参数包括： 24h总心率87000次 24h平均心率55次,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结不能发放冲动 导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动 频率 = 75 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.8 秒停搏,2.8 秒停搏,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结功能障碍 -快慢综合征,在窦性心动过缓中，有阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、交界性或室性心动过速,窦房结功能障碍 -快慢综合征,窦房结功能障碍 交界区逸搏心律,心率的作用,心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达 50% 心率储备能适应新陈代谢的要求将总心输出量增加到300%！,日常

18、活动的频率变化,窦房结变时性功能不全,最大,静止,心率,时间,开始活动,停止活动,快,不稳,慢,正常变化,不正常变化,变时功能不全的定义和诊断,运动时最大心率80%最大心率估计值 最大心率估计值 = 220 - 年龄 运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重 问题：极量运动试验的可行性 年龄、运动训练、心肺疾病的影响,房室传导阻滞 atrioventricular block,病因 临床表现 心电图分类及特点 检查与治疗,房室传导阻滞,I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 I（文氏）型 II（莫氏） 型 III 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞,I 房室传导阻滞,房传导延迟，而且 PR

19、 间期延长（ 200 毫秒 或 0.2 秒）室 心房率正常，心室率正常，节律规则 QRS正常 P波存在 PR 间期异常,II I 型房室传导阻滞 - Wenckebach型 （文氏现象）,PR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落 心室率不规律，心房率正常 心房节律规则，心室节律不规则 QRS正常 P存在 PR 间期 = 逐渐延长直到 P 波不能下传导,II II 型房室传导阻滞 - Mobitz型 （莫氏型）,有规律的心室跳动的脱落 2 : 1 阻滞（2 个 P 波至 1 个 QRS 复合波） 心房率 : 心室率 = 2 : 1 或 3 : 1 心室节律、心房节律规则 QRS形态正常、QRS有阻滞

20、PR正常,III 房室传导阻滞,心房冲动不能传导到心室 心室率2040bpm 心房率可能正常 节律规则 QRS宽度120ms P波存在 PR 间期不确定,病例,患者：男31岁，4天前开始发热3839.3度，近2天出现胸闷，活动后气喘，心慌，不能平卧到医院就诊，血压：85/45mmhg，心电监测显示：间断出现下列心电图改变： 问题：心电图诊断？ 如何处理？,心动过缓治疗方法,药物治疗 起搏器,药物治疗及其局限性,常用药: 拟交感神经类, 抗心律失常 药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗 不适于 长期治疗(不能持久、也不可靠) 有些心律失常 不适宜 用药物治疗,起搏治疗的作用,有起搏治疗

21、适应证、给予起搏器治疗的患者 可大幅降低致死、致残率,心脏起搏治疗的预后 -完全性房室传导阻滞,生 存 率 %,寿命线种类：,起搏系统,脉冲发生器：电源或电池 电极导线 阴极（负电极 -） 阳极（正电极 +） 人体组织,起搏器-人体组织系统,起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路,刺激心脏使它除极 感知心脏自身电活动 对增加的新陈代谢需求作出反应，提供频率适应性起搏 提供由起搏器存储起来的心电诊断信息,绝大多数起搏器具有四个功能,北美和英国起搏及心电生理学会代码,A: Atrium; V: Ventricular; D: Dual; S: Single; T: trigger; I: inhibite; R: Rate Response,AAI 心房起搏、心房感知抑制 VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率适应 VDD 心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室) DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室)、 心室起搏、心室感知抑制,常见起搏方式及含义,最佳起搏疗效与起搏方式的关系,心率变化（起搏频率） 房室同步性 心房间及心室间激动顺序,常用单或双腔起 搏器解决的问题,多部位起搏解决的问题范畴,关起死亡之门,谢谢！,心律失常,