大学精品课件：心肌炎.ppt

1、心肌炎 myocarditis 首都儿科研究所 石琳,病原： 病毒、细菌、支原体、中毒、过敏,本课主要介绍病毒性心肌炎,病毒性心肌炎： 定义： 病毒侵犯心肌引起的炎性病变： 渗出、变性、坏死 心肌间质 心肌纤维 血管 心包,病原： 柯萨奇病毒Cox B16、A组 腺病毒 埃可病毒 脊髓灰质炎病毒 流感及副流感病毒 腮腺炎病毒 风疹病毒 水痘病毒 单纯疱疹病毒 带状疱疹病毒 肝炎病毒,注： 病毒性心肌炎常是周身病毒感染的一部分,小儿常患病毒感染，但多数不伴发心肌炎。,条件因子：细菌感染、周身疾病、缺氧、激素后,发病机理： 病毒直接损伤心肌：急性炎症反应，心肌坏死 自身免疫反应导致心肌细胞损伤：T

2、淋巴细胞参与 遗传相关：遗传易感性 生化因子：氧自由基增多,病理变化： 肉眼：心脏扩大，心肌松软， 以左室、室间隔、右室受累为主 部分伴有心包膜、心内膜受累 显微镜：心肌纤维、间质的单核、 淋巴、粒细胞侵润 电镜：心肌细胞破碎、线粒体破坏， 偶见病毒颗粒,临床表现： 特点：病情轻重悬殊 前驱感染：病前2W呼吸道、肠道感染 症状：取决于病变范围和严重程度,临床表现：,轻症：无症状或乏力、胸闷、心悸、 气短、长出气、头晕、面色苍白等,心脏体征：望、触、叩、听,心动过速（缓） 心律失常：各种早搏 心音低钝、奔马律 心尖部轻收缩期杂音SM,中型：除上述症状外， 多有心功能不全，起病急，拒食，面色灰白，

3、呕吐，呼吸困难，干咳。有些可诉胸前痛、头晕、心悸、可伴腹痛、肌痛。 可出现心界扩大，心音钝，奔马律或心律失常, 肝肿大伴压痛，双肺出现湿罗音等心力衰竭表现。多数病人经积极治疗数月或数年后痊愈，极少数患儿死于急性期或病程迁延，留有后遗症。,临床表现： 重症： 起病急表现为烦躁不安，呼吸困难，面色灰白，肢端青紫，皮肤湿冷，脉细弱，血压下降或不能测出。 心衰、心源性休克 严重心律失常 阿-斯发作：晕厥、抽搐 猝死,ST-T单向曲线 完全性AVB 室速：多形、多源,心肌酶学改变： 肌酸激酶CK：四种同功酶 其中CKMB主要来源心肌，较特异 CK：3-6h 升高 2-5d高峰 2w恢复,心肌酶学改变：

4、乳酸脱氢酶LDH及其同功酶LDH1 、LDH2 24h 升高 3-6d高峰 8-14d恢复(最长2m),心肌肌钙蛋白 cTn 三中亚单位：cTnT升高 cTnI 升高 cTnC 特点： cTn出现早 持续时间长 特异性、敏感性高,核素心肌显像： 炎症显像：镓67 较高诊断价值 坏死灶显像： 心肌灌注显像：特异性差,心内膜心肌活检： Dallas(1984年)心肌炎病理诊断标准： 心肌炎性细胞浸润 伴不同程度的心肌cell损害和坏死,心肌活检的报告： 活动性心肌炎active myocarditis ： 炎性细胞浸润 临近心肌细胞损害和坏死 临界心肌炎bordering myocarditis：

5、 炎性细胞浸润 无心肌炎no myocarditis： 组织学正常,病毒学检测： 病毒分离：急性期，心肌或心包 检测病毒基因：PCR 血清学：双份血清中和试验 抗体效价4倍增高 早期V-IgM 1:128,注：仅代表有V感染的证据,诊断： 缺乏特异性 需除外其它心脏疾病 心肌活检EMB(endocardiomyo-biopsy) 不常用，但是确诊依据,临床资料综合分析,中华医学会儿科分会心血管组 心肌炎的诊断标准 临床诊断： V感染证据,心功能不全、心源性休克、阿-斯发作 心脏扩大 (X-ray, UCG) 心电图：？ CK-MB, cTnT cTnI,心电图： 以R波为主的2个or以上主要导

6、联 （1、2、F、 V5）的ST-T改变4day 2度以上的窦房传导阻滞、房室传导阻滞 CRBBB, LBBB 成对、成串、多源、并行性早搏、短阵速 异常Q波,确诊依据： 具备临床诊断依据2项-确诊临床心肌炎 +病毒依据-病毒性心肌炎 凡不具备诊断条件者，应予必要治疗、随访 除外：风心、先心、中毒性、结缔组织病和 代谢病的心肌受累、甲亢心、贫血心、 原发心肌病、心弹、先天完全性AVB、 药物引起,分期： 急性期：6m, 症状反复，迁延不愈 慢性：1y, 进行性心脏增大， 反复心衰or心律失常 恢复期：1y，症状、体征都已恢复,治疗： 目前无特效治疗方法,治疗： 1. 休息： 休息34W 有心衰

7、、心大者需绝对卧床3m -减轻心脏负荷、心肌耗氧 免体一年或休学 镇静或止痛: 病人可有烦躁、肌痛、心前区 痛等症状，可以给予苯巴比妥，或水合氯醛。 必要时给予吗啡。,治疗： 激素：,心衰 心源性休克 ST-T单向曲线 完全性AVB 甲强龙1530kg.d，一次静脉给药35天 ，以后口服泼尼松1mg/kg.d,疗程度24周。,治疗： 免疫调节剂： 丙种球蛋白 良好疗效 多用于重症、暴心,治疗： 改善心肌营养代谢 大剂量Vc: 150mg/kg/次, 34w, po 磷酸肌酸：12g/kg.day 1-6二磷酸果糖：100250mg/kg, 3w, CoQ10: 1mg/kg/d, bid, p

8、o,治疗： 5. 控制心衰： 心肌炎时心肌的应激性增高，对洋地黄 敏感，易发生中毒和心律失常。故急性心 肌炎慎用地高辛。,治疗： 6. 心源性休克： 多巴胺、多巴酚丁胺 肾上腺皮质激素 Vc，磷酸肌酸钠，FDP （1） 镇静剂: 烦躁不安者，应及时用镇静剂，如苯巴比妥钠57mg（kg.d）肌注，严重烦躁不安者可每次皮下注射可待因(Codein)0.30.5kg或吗啡(Morphine)0.1mgkg。 （2） VitC 10%溶液100200mgkg，静脉注射，血压仍低者，30分钟后可重复一次，头 24小时内，可用46次。,(3) 液体疗法: 24小时总液量应掌握在10001200mlm2。

9、低分子右旋糖苷 10mlkg，用以恢复循环量、改善微循环、预防血栓形成。 碳酸氢钠 5%溶液5mlkg，以510%葡萄糖液稀释4倍，均匀滴注。 维持液 其余所需液量用维持液(每100ml中含NaCL 0.18g,KCL 0.15g,葡萄糖510g)补足。氯化钾在见尿后加入。,（4） 改善心脏泵功能：给予西地兰或地高辛,多巴胺,米力农。 （5） 改善心肌代谢： （6） 肾上腺皮质激素:甲强龙,治疗：,7. 心律失常 各种早搏可先临床观察，同时根据情况选用不同抗心律失常药,注意纠正水、电解质、酸、碱平衡紊乱。,治疗,(1) 室性心动过速： 胺碘酮 5mg/kg，加10%葡萄糖50ml静点，30分钟

10、后改维持量可重复使用3次，间隔15分钟。疗效稳定后改口服心律平每次35ug/kg，维持。 利多卡因每次1mg/kg，加10%葡萄糖10ml静注，可重复使用3次，间隔15分钟。疗效稳定后改口服心律平每次45mg/kg，Q8h或Q6h维持。 心律平每次0.51.5mg/kg加10%葡萄糖10ml静脉注射，有效后即口服维持。,治疗,(1) 室性心动过速 度AVB合并室速或尖端扭转型室速，首选异丙肾上腺素0.51mg加入510%葡萄糖250300ml静脉缓慢滴入，根据心率、血压调整滴速，无效时可与利多卡因交替使用。 在紧急情况下可首选直流电转复。 必要时安装人工起搏器。 (2) 室上性心动过速:可选用

11、地高辛、普罗帕酮、维拉帕米等。心律平12mg/kg，静脉缓注；异搏定0.1mg/kg，静脉缓注。房颤及心衰显著者可选用地高辛静脉注射。,治疗： 7. 心律失常： 三度AVB，伴发阿-斯发作 -临时起搏器,早期识别： 症状识别: 2. 体征识别: 3. 心电图识别:,心电图： ST- T改变：以、AVF、V5 ST段上移、下降， T波倒置、平坦、双向 期前收缩A、V、J，二三联、多源 室速 AV 传导阻滞 QRS低电压,两种形态的室早感染性心肌炎,完全性房室传导阻滞暴发心肌炎,室速暴发心肌炎,完全左束支传导阻滞重症心肌炎,图5 ST段下移,VT,AVB 2,家庭护理： 合理安排作息时间，在家治疗患儿应劳逸结合，静养为主，尽量避免激动或刺激性娱乐，调节好患儿情绪。 2. 合理膳食 多吃蔬菜和水果，适当蛋白质及油脂，避免体重增长过快，增加心脏负担，不利于心脏的功能恢复。 3. 预防感染 因长期在家休养，房间要经常通风，家长不要在室内吸烟，保持室内空气新鲜。如遇上感，可对症下药，若伴原发病加重应及时就诊。,预后,多数病人预后良好，经数周、数月治疗后甚至迁延数年后痊愈。暴发性心肌炎因心源性休克或急性心功能不全、严重心律失可于数小时或数日内死亡。少数患儿可发展为慢性心肌炎。,谢谢,