大学精品课件：胃食管反流.ppt

1、胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease, GERD),定 义,胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD)：指胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心(heart burn)等症状，可导致反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)以及口咽、喉、气道等食管以外的组织损害。,GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征 反流胸痛综合征,反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌,反流性咳

2、嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,GERD症状患病率全球分布图,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,中国GERD流行病学研究（北京 上海）,社区人群整群、分层、随机抽样，n=4992 面对面问卷调查 烧心、反酸、反食为主要症状 症状严重程度与频率为变量进行评分 结果：GERD患病率为5.77%, RE：1.99%,潘国宗，许国铭等。中华消化杂志 1999;19(4):

3、2236,中国GERD流行病学研究 （西安）,社区人群随机抽样，n=2532 面对面问卷调查,应答率为91.8% 烧心症状发生率 每月1次 11% 每周1次 4.1% 每日1次 1.7%,Wang J H, et al. World J Gastroeterol 2004;10(11):164751,广东社区人群烧心症状患病率,Chen M. Scand J Gastroenterol 2005;40:759-67,社区人口整群抽样调查，共3338人 RDQ面对面问卷，应答率95%,18.60,1.60,患病率 %,6.20,GERD对社会的影响 （美国）,第三常见的消化系统疾患（1998）

4、1900 万 直接与间接费用最高的消化系统疾病（2000） $ 100 亿 每年死亡人数（1998） 1500 人,Sandler RS et al.Gastroenterology 2002;122:1500-1,GERD流行病学,GERD总体患病率10% 20%(每周有烧心症状) 亚洲GERD患病率比欧美低至少5% GERD的发病率约为: 5/年 GERD耗费大量医疗资源,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,GERD表现多样，可不典型(急症及各科领域)，可长期误诊 可发展成Barrett食管(癌前病变),Cough,Asthma,ENT,OSA,Angin

5、a-,RE+,Pedia.,GERD,NERD,Other,Rhumatic (PSS),GERD三种表现形式 非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, negative endoscopy reflux disease, NERD) 反流性食管炎(reflux esophagitis, RE) Barrett食管（ Barretts esophagus ,BE),GERD发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗对策,GERD发病机制,GERD是多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病。是抗反流抑制机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用增强的结果。,（一）

6、 抗反流机制下降 （1）胃食管交界（EGJ）抗反流屏障减弱： 食管下段括约肌压力（Lower Esophagus Sphincter pressure , LESP）下降： 正常人LES的静息压为1220mmHg） 食管裂孔疝（HH）使EGJ的屏障减弱,发病机制, 一过性LES松弛（ Transit LES relaxation, TLESRs）非吞咽情况下，LES发生自发性松弛，持续时间可达10秒以上，超过正常吞咽时LES松弛时间（8秒）,并伴有GER。 TLESRS是LESP正常情况下，GERD主要的发病机制,发病机制,（2）食管的清除能力减低：食管体部蠕动振幅降 低，或无效收缩 （3）食

7、管黏膜抗反流屏障功能障碍或敏感性增加 唾液的中和及稀释作用，上皮细胞之间的 紧密连接及丰富的血流对黏膜的保护和修 复作用,发病机制,（二）损伤因素增强 （1）胃酸及胃蛋白酶 （2）胃排空延迟：胃十二指肠运动不协调，幽门 括约肌功能障碍等 （3）胆汁反流,发病机制,GER/RE的胃酸分泌,多数在正常范围(根据BAO、MAO，pH监测) GERD主要是酸的错位，从胃反流至食管,GERD发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗对策及评估,病 理 鳞状上皮增生，黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮厚度的2/3； 上皮层内中性粒细胞及淋巴细胞浸润； 黏膜糜烂或浅溃疡形成 柱状上皮化生,GER

8、D发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗对策及评估,GERD的症状学,典 型：烧心 反酸 反胃 吞咽胸疼 无继发因素（无幽门梗阻，无频繁呕吐） 不典型：心绞痛样胸痛，吞咽困难 其它 食管外症状：咳嗽、咽喉炎、哮喘、口腔溃疡、副鼻窦 炎、龋齿、小儿生长发育迟缓,临床表现 体征-无明显体征 并发症： 出 血 食管狭窄 Barrett食管（BE）,GERD诊断方法辅助检查,内镜、病理 钡餐显示反流:观察裂孔疝食管蠕动情况 食管24小时pH监测 胆汁监测（Bilitec 2000) 核素GER 阻抗 灌酸试验或滴注试验：0.1mol/L, 6ml/mim 食管测压 GERD Q 试验

9、性治疗,GERD诊断方法辅助检查,反映GER的直接依据: 食管pH、胆汁监测、核素GER、阻抗、钡餐显示反流 反映GER的间接依据： 粘膜损害：内镜、病理，灌酸试验或滴注试验 支持反流：食管测压，钡餐显示HH 试验性诊断：抗反流治疗,以下任一条，均可诊断GERD,食管pH监测：酸过多反流 Bilitec 2000监测：出现过多的胆汁反流 核素GER试验：静息和加压时GER反流(正常值4) 钡剂的GER检查：钡剂GER、贲门增宽及HH、RE 食管酸灌注或酸滴注试验阳性,GER动力诊断标准 -食管pH监测,D-M酸反流计分: 15 pH5min的次数 pH100) 反流方式：餐后型、卧位型和混合型

10、 食管对酸有高敏：结果阴性、症状和pH下降同步发生,胃食管反流病定义与分类的最新全球共识 (蒙特利尔 2006),定义包含了以下几种：（有其中一条即可诊断） 1、仅仅有典型症状（烧心、反流），并造成troublesome 2、有胃内容物反流证据（食管pH值测定、电阻抗）； 3、有反流引起食管损伤的证据（内镜、放大内镜、组织学、电镜）； 4、弱酸或气体反流只要造成典型症状也纳入诊断。,胃食管反流存在的检测 24h pH监测、胆汁监测、 Bravo 胶囊、24h pH监测+阻抗 反流导致食管黏膜损伤的检查-内镜 典型反流症状 经验性治疗（PPI试验）,GERD 诊断,GERD的分类,GERD分为食

11、管综合征和食管外综合征； 如果没有烧心或反流症状，咳嗽、喉炎、哮喘则不大可能与GERD有关； 有典型症状而无食管损伤证据的（包括未行检查和检查了但无食管损伤证据的），称为食管症状综合征。之后如果行内镜检查或进一步行放大内镜、组织电镜检查发现食管损伤，则可改变其分类； 食管症状综合征还包括反流性胸痛综合征，这部分病人可以没有烧心和反流症状，但需与缺血性心脏病鉴别；,反流性食管炎被列入GERD的并发症； 反流性食管炎代替糜烂性食管炎： （1）普通内镜下未见糜烂者，可能在放大内镜下为糜烂（2）一些内镜下正常的粘膜，在组织电镜下可见细胞间 隙增宽； 这一分类是开放性的，允许检查手段发展带来的变化，每个

12、病人的分类也是可变的。,食管pH检测进展,食管Bravo 胶囊pH检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适 可连续检测48小时或96小时,Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20,48小时pH检测增加GERD诊断率,56例患者食管Bravo 胶囊pH检测 每日pH检测阳性率无差异 每日pH检测阳性率变异达30% 48小时检测可提高25%GERD诊断率 72小时检测阳性率无明显增加,Fox M, et al. DDW 2006 (One of the best abstract),哪些患者需进行食管pH检测？,每日2次PPI症状仍

13、未改善者 拟进行抗反流手术的患者 了解患者抑酸强度是否足够 明确患者的胸痛、声音嘶哑、哮喘是否因胃食管反流引起,反流性食管炎的LA分级,反流性食管炎Los Angeles 分型,24h 胆汁测定,胆红素为十二指肠液主要成分之一 其吸收峰在 450 nm 峰值光波吸收值反映胆红素浓度,胃食管反流,pH 监测,Bilitec,腔内阻抗,气体 液体,阻抗(Impedance),Electrical resistance to an alternating current 对交流电的电流阻抗 Inverse measurement of the electrical conductivity 检测非导

14、电性,阻抗的产生,腔内离子传导电流,检测 电极间阻抗(Z),在两环形电极间 给予交流电,排空时,食团存在,阻抗原理,反流物,消化管壁,食物,唾液,空气,高导电性 = 低阻抗 (Z),Impedance,各种物质电阻抗大小,低导电性 = 高阻抗 (Z),消化管腔内食团通过对阻抗的影响,食团,空气,管腔关闭,一次蠕动通过时阻抗变化,阻抗,时间,食团存在,食团进入,食团排出,阻抗图形,Impedance-pH Monitoring,GERD早期食管微小病变的内镜表现,鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状 微小的三角形缺损 网络状改变或微小疤痕 碘染色不均匀 微血管异常 齿状线下绒毛状变化,GerdQ是诊断及

15、评估GERD最简单有效的工具1,1. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.,S+ = positive symptoms(阳性症状), S- = negative symptoms（阴性症状）, I+ = positive impact（阳性影响）,GerdQ全面管理GERD患者的工具1,初诊患者,复诊患者,PPI 治疗患者,1. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstr

16、act OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.,GerdQ诊断GERD简单有效1,3分,2分,1分,0分,OTC用药,3分,2分,1分,0分,睡眠障碍,0分,1分,2分,3分,恶心,0分,1分,2分,3分,上腹部疼痛,3分,2分,1分,0分,反流,3分,2分,1分,0分,烧心,4-7天,2-3天,1天,0天,A,B,C,1. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.,

17、初诊患者：A+B+C8分，提示GERD诊断,GerdQ评估GERD患者生活质量1,3分,2分,1分,0分,OTC用药,3分,2分,1分,0分,睡眠障碍,0分,1分,2分,3分,恶心,0分,1分,2分,3分,上腹部疼痛,3分,2分,1分,0分,反流,3分,2分,1分,0分,烧心,4-7天,2-3天,1天,0天,A,B,C,1. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.,初诊患者：C3分，提示GERD影响生活质量,GerdQ监测GER

18、D治疗效果1,1. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.,3分,2分,1分,0分,OTC用药,3分,2分,1分,0分,睡眠障碍,0分,1分,2分,3分,恶心,0分,1分,2分,3分,上腹部疼痛,3分,2分,1分,0分,反流,3分,2分,1分,0分,烧心,4-7天,2-3天,1天,0天,A,B,C,复诊PPI治疗患者：A与C任何一项评分1，提示治疗有效 A与C任何一项评分2，提示治疗方案需调整,鉴别诊断,其他原因导致的食管炎，消

19、化性溃疡，消化不良，胆道疾病，食管动力障碍性疾病 心源性胸痛 食管癌 食管贲门失弛缓(Achalasia),GERD的治疗,生活方式的调整 药物治疗 内镜治疗 手术治疗,GERD 治疗目的,缓解症状、治愈食管炎 烧心 反酸 治愈食管炎,减少风险 Barrett 狭 窄 腺 癌,GERD治疗目的,病理性胃食管反流的治疗对策,改变生活方式 避免过饱、油腻、忌烟酒 避免药物引起的GER 硝酸甘油、Ca+A、茶碱等 抗反流药物 抑酸剂(H2RA, PPI) 促动力剂，TLESR抑制剂（GABA 激动剂 baclofen)、 CCK拮抗 剂（氯谷胺） 粘膜保护剂? 治疗原发病和整体治疗（包括精神心理治疗

20、） 手术治疗(开腹,内镜下),抬高床头 减少脂肪摄入 戒烟 餐后3小时避免弯腰 其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜,改变生活方式,减少食管下段酸暴露时间,降低LES压力,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,改变生活方式对GERD病人是有益的 但用该方法不能完全控制多数患者的症状,H2RA (H2 receptor antagonist) Cimetidine (西米替丁）: 400mg bid ranitidine （雷尼替丁）: 150mg bid famotidine（法莫替丁）: 20mg bid nexatidine（尼扎替丁）: 150

21、mg bid,抑 酸 治 疗,抑酸剂,PPI（ potron pump inhibitor）： Omeprazole (奥美拉唑） 20mg bid lansoprazole（兰索拉唑） 30mg bid Pantoprazole (潘托拉唑） 40mg bid Rebepoazole (雷贝拉唑） 10mg bid Esomeprazole(埃索美拉唑）20mg bid,PPI与H2RA治疗各种程度的反流性食管炎,Bate et al 1990,西咪替叮 400 mg Bid,4 周,8 周,4 周,洛赛克 20 mg od,8 周,治愈的病人%,0,100,80,60,40,20,I,IV

22、,II,III,治疗前食管炎的程度,0%,促动力剂治疗GERD的评价,吗丁啉的作用在于增快胃排空，减少反流 胃复安的副作用影响其长期应用 西沙必利增加食管和胃的排空，常用于治疗 GERD，但由于其心脏副作用限制其使用,抗反流药物治疗,方案：PPI(标准剂量）1# QD 2周 1# bid （如奥美拉唑 20mg 2次/日），2-3M 维持治疗（或按需治疗）：治愈和控制症状 后减量，或H2RA 合用促动力剂可能改善患者症状，但不能减 少酸反流,抗反流药物治疗方案,个体化治疗 (individualized therapy)： 每个例反流程度、模式、诱因不一， 对治疗反应不一,GERD（药物）治疗

23、原则,抑酸药是治疗的基本药物 PPI及H2RA对 60%GERD 有效 PPI疗效优于H2RA GERD需长期维持治疗 促动力药可能改善症状,GERD内镜治疗,射频 内镜下缝合 注射技术,LESP变化不著，65%食管内酸暴露仍异常 长期可接受性和安全性，不典型表现的有效性等 关于射频、内镜下缝合、注射技术的系统性综述不能明确治疗的入选条件 对PPI治疗有效的患者并不支持应用,Barrett食管的处理,Barrett食管患者应常规内镜取活检标本 如诊断异型增生，应由另一位病理学家证实 轻度异型增生患者，建议每年内镜复查 连续两次未见异型增生者，可三年内镜复查一次,Barrett食管内镜处理,AP

24、C 消融 局部粘膜切除 癌变：手术,抗反流手术治疗(开腹,腹腔镜下),抗反流术是治疗GERD有效手段之一 影响疗效的因素 - 术者技术和经验 - 病例选择及手术前评估 临床症状对抑酸药有效 年龄小于50 食管运动功能与LES压力检测 胃排空试验？,抗反流术与药物的优势仍有争议 术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前 一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM 20mg / d ， 而剂量为40-60mg/d，疗效相当 10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,思考问题 GERD分类， 发病机制:动力障碍 or 酸相关 GERD诊断方法及选择 主要治疗原则 联系 Dr. Lan Tel: 58517177,