大学精品课件：胃癌 CBL.ppt

1、北京积水潭医院普外科 胡琳,GASTRIC CANCER,1,患者，男性，63岁，主因“上腹不适半年，面色苍白1月”入院。患者半年前无明显诱因出现上腹部不适，伴有反酸、嗳气，偶有恶心，食欲减退。上述症状反复出现，自行服用“胃药”后症状好转。近1月来，发现面色苍白，稍有乏力，上腹不适较以前频繁，无呕血，无便血，未行治疗。1周前乏力加重，伴心悸、头晕。3天前排柏油样成形大便，伴轻度上腹疼痛，无恶心，呕吐，无呕血。自发病以来，黑便1次，体重1个月内减轻5kg。既往体健。,CASE,2,患者主要问题是什么？,患者的主要问题，即主诉 上腹不适半年，面色苍白1月。,3,体格检查：T 36.5，P78次/分

2、，BP120/75mmHg。轻度贫血貌，结膜略苍白，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。上腹部剑突下轻度压痛，轻度肌紧张，无反跳痛。腹部触诊未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音()，震水音()，肠鸣音正常。肛诊未见异常。 辅助检查： 血常规：WBC 4.27109/L,红细胞 3.871012/L，血红蛋白 88g/L，血小板 241109/L 腹部B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 生化：肝肾功能无异常。 胃镜检查：胃窦部55cm隆起型溃疡，边缘不规则，底部凹凸不平，伴糜烂、出血。,4,查体及相关检查的阳性发现有哪些？,阳性体征： 轻度贫血貌，结膜略苍白。上腹部剑

3、突下轻度压痛，轻度肌紧张。,异常实验室检查： 红细胞 3.871012/L，血红蛋白 88g/L 胃镜检查：胃窦部55cm隆起型溃疡，边缘不规则，底部凹凸不平，伴糜烂、出血。,5,此病人的病例特点是什么？,老年男性，慢性病程。 上腹部反复出现不适半年，1月前出现面色苍白，排柏油样大便，伴头晕、心悸。体重1月内减轻5kg。 查体：轻度贫血貌，结膜略苍白。锁骨上淋巴结无肿大。上腹部剑突下轻度压痛，轻度肌紧张。肛诊未见异常。 辅助检查：红细胞 3.871012/L，血红蛋白 88g/L。 胃镜检查：胃窦部55cm隆起型溃疡，边缘不规则，底部凹凸不平，伴糜烂、出血。,6,初步诊断？诊断依据？,贫血待查

4、 胃癌？,上腹部反复出现不适半年，1月前出现面色苍白，排柏油样大便，伴头晕、心悸。体重1月内减轻5kg。 查体：轻度贫血貌，结膜略苍白。上腹部剑突下轻度压痛，轻度肌紧张。 胃镜检查：胃窦部55cm隆起型溃疡，边缘不规则，底部凹凸不平，伴糜烂、出血。,入院后，胃镜活检病理提示：中低分化腺癌。,7,什么是胃癌？,8,胃癌是一种恶性上皮性肿瘤，为我国最常见的恶性肿瘤，死亡率占恶性肿瘤死亡率的第三位（仅次于肺癌、肝癌之后）（2012年）。 在世界范围，胃癌是第四常见的肿瘤（仅次于肺癌、乳腺癌、肠癌之后）。每年约有70万人因胃癌死亡，居癌症死因的第二位。,什么是胃癌,9,哪些人容易得胃癌？,10,一、地

5、域环境 在世界范围内，东亚东欧、南美发病率高，其中日本发病率最高。 我国西北部以及东南沿海各省的发病率远高于南方和西南各省。,哪些人容易得胃癌,11,二、人群分布 年龄：胃癌死亡率通常在35岁以下较低，40岁以后迅速上升，多在55岁以上，占总死亡率的70%。 性别：男性多于女性，男女性别比值为：1.52.5:1,哪些人容易得胃癌,12,为什么会得胃癌？,13,病因及危险因素,病因因素：亚硝基化合物、多环芳烃化合物（3,4-苯并芘等）。 危险因素：幽门螺杆菌，高盐、盐渍食品，吸烟，硒缺乏。 慢性疾患：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃粘膜上皮异型性增生、残胃等，以上分属于癌前疾病或癌前病变。

6、癌基因与抑癌基因：基因met 、ras等过度表达，抑癌基因P53突变等。,为什么会得胃癌,14,得了胃癌的病人会有什么临床表现？,15,症状 早期：无特异症状，非特异性症状有上腹部不适、疼痛，进食后饱胀感，轻度恶心等。 晚期：出现上腹疼痛加重，食欲减退，消瘦、乏力，呕血、黑便。 对中年以上病人出现上腹部非特异性症状时，要注意排除胃癌可能。,胃癌病人的临床表现,16,体征 早期：上腹部深压痛或轻度肌张力增强 晚期：上腹部包块，左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）肿大，脐部肿块，直肠前触及肿块，腹水。,胃癌病人的临床表现,德国病理学家 Rudolf Virchow,Virchow淋巴结肿大,17

7、,如何诊断胃癌？,18,病史 体检 辅助检查 以下情况须重视 1、 40岁出现上消化道症状或治疗后反复。 2、 原溃疡疼痛性质、规律改变。 3、患有癌前疾病（precancerous diseases）（如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃等）或癌前病变（precancerous lesions)（胃粘膜上皮不典型增生)。,如何诊断胃癌,19,辅助检查： 一、实验室检查（血常规、生化、便常规、肿瘤标记物等） 肿瘤标记物有CEA、CA19-9、CA125、CA72-4等，有助于判断肿瘤预后及化疗疗效，无助于诊断。 二、器械检查 1、纤维胃镜 2、X线钡餐检查 3、超声内镜（endoscopic

8、 ultrasonography,EUS) 4、腹部CT/B超,如何诊断胃癌,20,1、纤维胃镜,如何诊断胃癌,21,如何诊断胃癌,22,如何诊断胃癌,23,X线气钡双重对比检查能提高早期胃癌的诊断。 肿块型胃癌：突向腔内的充盈缺损，粘膜破坏、中断。 溃疡型胃癌：胃腔内的龛影，边缘不规则，常伴有指状压迹或半月征，周围粘膜皱襞不规则纠集和中断。 浸润型胃癌：胃壁僵硬、粘膜皱襞和蠕动消失、胃腔狭窄，甚至“皮革胃”。,2、X线钡餐检查,如何诊断胃癌,24,低分化腺癌,女，60岁。反复上腹部疼痛2年，加重3月,25,3、超声内镜（EUS),如何诊断胃癌,26,如何诊断胃癌,27,如何诊断胃癌,28,C

9、T检查尚能了解癌肿是否侵及浆膜和周围脏器，胃周淋巴结的转移情况，以及有无腹膜、肝转移等，作为术前评估。,CT检查除了发现肿瘤之外，还有什么目的？,4、腹部CT,如何诊断胃癌,29,如何明确病人为何种胃癌？,需要行胃镜及手术后的病理检查,30,胃癌的常见部位： 胃的分区：将胃大弯和胃小弯等分为3份，即上1/3(U)，中1/3(M),下1/3(L)。 胃癌一般以L区多见，约占半数。,明确病人为何种胃癌,31,明确病人为何种胃癌,一、早期胃癌 指病变仅局限于粘膜和粘膜下层，不论病变的范围和有无淋巴结转移。,大体形态：,32,早期胃癌分三型： 型：隆起型 a 表浅隆起型 型：表浅型 b 表浅平坦型 c

10、 表浅凹陷型 型：凹陷型,明确病人为何种胃癌,33,a,b,c,34,c+,a+c,c,35,二、进展期胃癌 指病变深度已超过粘膜下层的胃癌。,明确病人为何种胃癌,大体形态：,36,Borrmann分型： 型：息肉（肿块）型 型：无浸润溃疡型 型：有浸润溃疡型 型：弥漫浸润型,明确病人为何种胃癌,37,胃癌的组织类型包括： WHO（1990）分型：上皮性肿瘤和类癌。 1、上皮性肿瘤： 腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌） 腺鳞癌 鳞状细胞癌 未分化癌 不能分类的癌 2、类癌 日本胃癌研究会（1999）分为三类： 1、普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化性腺癌、印戒细

11、胞癌、粘液细胞癌 2、特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、不能分类癌 3、类癌,明确病人为何种胃癌,38,明确病人为何种胃癌,39,一、直接浸润 二、淋巴转移：主要转移途径。胃淋巴引流是伴随着腹腔动脉的四个主要分支排列分布的。 三、血行转移：肝转移最常见，其次是肺。 四、种植转移：胃癌发生卵巢转移即Krukenberg瘤。,胃癌的转移扩散途径,40,胃癌的转移扩散途径-淋巴转移,41,胃癌的转移扩散途径-淋巴转移,42,胃癌的转移扩散途径-淋巴转移,43,胃癌的转移扩散途径-淋巴转移,44,美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第7版） 原发肿瘤（T） TX： 原发肿瘤无法

12、评价 T0： 无原发肿瘤的证据 Tis： 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1： 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层 T1a： 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b： 肿瘤侵犯粘膜下层 T2： 肿瘤侵犯固有肌层 T3： 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4： 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构 T4a： 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近结构,临床病理分期,45,区域淋巴结（N） Nx： 区域淋巴结无法评估 N0： 区域淋巴结无转移 N1： 1-2个区域淋巴结有转移 N2： 3-6个区域淋巴结有转移 N3： 7个及7个以上区域淋巴结有转移 N3a：7-15个区域

13、淋巴结有转移 N3b：16个或16个以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） M0：无远处转移 M1：存在远处转移,临床病理分期,46,分期： 0期： TisN0M0 IA期： T1N0M0 IB期： T1N1M0、T2N0M0 IIA期： T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期： T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0 IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期： 任何T任何N M1 淋巴结转移的个数与术后的5年生

14、存率相关，受检淋巴结个数须15个。,临床病理分期,47,1、胃良性溃疡：良性溃疡常小于2.5cm。 2、胃恶性淋巴瘤 3、胃间质瘤（GIST）,鉴别诊断,48,如何治疗胃癌？,49,胃癌的治疗仍采用以外科手术切除为主，同时结合化学治疗、放射治疗和免疫治疗的综合性治疗。 一、手术治疗 原则： 1、充分切除原发病灶。 2、彻底清除胃周淋巴结。 3、完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。,治疗,50,1、早期胃癌： 内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR） 适应征：癌细胞分化好、病变粘膜无溃疡、大小2cm，无淋巴结转移。 腹腔镜或开腹胃部分切除术,治疗,51

15、,2、进展期胃癌： 1）胃癌根治术： 根治性近端胃大部切除术 根治性远端胃大部切除术 全胃切除术 胃癌根治手术时淋巴结清除站别用D（dissection）标示。胃癌根治度分ABC3级。A级（DN）B级（D=N）C级（DN）C级属非根治级手术。 D2根治术为进展期胃癌的标准术式。,治疗,52,胃癌根治术淋巴结清除,53,胃癌根治术的消化道重建,54,胃癌根治术的消化道重建,55,远端胃癌根治术后标本,56,2）联合脏器切除： 一般用于胃癌直接侵犯到邻近组织和器官，或为了淋巴结清除更彻底时切除相应脏器。包括胰、脾、横结肠、左肾上腺、肝等。 3）姑息性手术： 1、不切除原发病灶的短路手术。 2、切除

16、原发病灶的姑息性切除。 3、营养造瘘。 4）腹腔游离癌细胞和微小转移灶处理： 1、腹腔内化疗 2、腹腔内高温灌洗,治疗,57,此病人应行哪种手术方式？,行根治性远端胃大部切除术，D2根治术。消化道重建可行Billroth式， Billroth式或 胃空肠Roux-en-Y都可以。,58,胃癌术中术后可能出现的并发症？,术中： 损伤腹主动脉、脾动静脉、门静脉、肠系膜上动静脉、肝、胆囊、胆管、脾、十二指肠、胰腺、结肠等。,术后： 出血、感染、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、术后梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、营养不良、贫血、脂肪泻、残胃癌等。 全身并发症：肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓

17、形成等。,59,二、化疗 包括术后辅助化疗、晚期胃癌的姑息化疗、新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）。 胃癌的联合化疗方案基本上以5-FU为基础，还包括顺铂、草酸铂、紫杉醇、伊立替康等，有FAM、UFTM、S-1等。 术后辅助化疗通常可遵循下列原则： 视患者病期，选择化疗对象。对期患者，若已作根治性切除术，无必要化疗。 术后化疗宜早进行，不必早于1周，亦不应迟于3周进行。 尽量选用多药联合化疗方案，以提高疗效。,治疗,60,三、放射治疗 胃癌手术常局部复发，局部辅助性放疗有助于降低复发率。 四、免疫治疗 非特异的免疫增强剂：卡介苗等。 过继性免疫制剂：IL-2，IFN

18、等。 五、中药治疗 六、靶向治疗 表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）和人表皮生长因子受体-2（HER-2）的过表达与胃癌和食管癌患者较差的预后存在相关性。曲妥珠单抗（抗HER-2抗体）、贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）和西妥昔单抗（抗EGFR抗体）联合化疗可提高生存率。,治疗,61,1、注意饮食卫生：避免刺激性食物，防止暴饮暴食，节制饮酒。 2、冷冻保鲜食物。 3、避免高盐饮食。 4、经常食用富含维生素C的新鲜蔬菜和水果。 5、多食牛奶及奶制品。 6、增加食物中肉类、鱼类、豆类等蛋白质含量。 7、戒烟。 8、积极治疗胃溃疡及慢性萎缩性胃炎。,健康教育,62,1、试述胃癌诊断要点。 2、哪些是胃癌的癌前疾病？ 3、目前胃癌有哪些治疗措施？,思考题,63,参考文献 吴阶平，裘法祖主编 黄家驷外科学（第七版）人民卫生出版社 陈孝平主编 外科学 八年制教材（第二版）人民卫生出版社 梁寒 主编 胃癌（第一版）北京大学医学出版社 Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed,64,65,谢谢！,谢谢！,