中医外科精品课件：肛窦炎肛痈肛瘘肛裂脱肛息肉肠癌.ppt

1、肛隐窝炎,定义,肛隐窝、肛门瓣的慢性炎症性疾病 症状较轻，是一种潜在的感染病灶 常并发肛乳头炎、肛乳头肥大,病因病机,饮食不节，湿热内生，浊气下注大肠 肠燥便秘，肛管受损染毒。,西医病因学,肛隐窝开口向上成袋状，粪便易积存，肛腺管引流不畅肛隐窝炎 肛门瓣边缘游离呈半月形，排便时易被撕裂,临床表现,肛门不适： 短暂的肛门疼痛或坠胀，与排便有关 粪便带有少许粘液或血丝 伴有肛乳头肥大者，可出现脱垂或肛门瘙痒,检查,肛窦发炎处有明显压痛，硬结或凹陷 局部充血 肛乳头炎时可扪及肥大、较硬的肛乳头,鉴别诊断,肛裂：疼痛的时间较长，呈周期性 肛乳头炎与直肠息肉鉴别： 直肠息肉在齿线以上，覆盖黏膜，质软，易

2、出血 肛乳头生于齿线附近，披盖上皮，表面光滑，不易出血,治疗,内治 湿热下注：清热利湿 方药：止痛如神汤或凉血地黄汤加减,治疗,外治 熏洗法：苦参汤 塞药法：药膏或栓剂,治疗,手术疗法 适应症： 肛窦内已成脓者 肛乳头肥大者 隐性瘘管者,手术方法,切开引流法 肛乳头切除法,切开引流法,第四节 肛痈 （肛门直肠周围脓肿）,定义：肛管直肠周围间隙发生急、慢性 感染而形成的脓肿。,-根据发生部位不同分为：肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、肛管后间隙脓肿等 -中医：脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈,临床特点,病因病机,中医学理论： 过食肥甘、辛辣、醇酒，湿热下注，蕴 阻肛门

3、；或因肛门破损染毒，致经络阻 塞，气血凝滞，发为肛痈。亦有因肺、 脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。,现代医学理论,肛窦炎-肛腺脓肿-向上下或穿过肠 壁、括约肌-肛门直肠周围间隙,致病菌特点,内源性：来自肠道 多菌性：两种以上的细菌混合感染 常见的有大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等，厌氧菌。少见的有结核杆菌,临床表现,肛周持续性疼痛，排便咳嗽时加重，局部红肿硬块，或伴有发热、倦怠等全身症状。 本病约5天成脓。,高位脓肿的临床特点,肛提肌以上间隙脓肿 (骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿) 位置深隐，全身症状重，局部症状轻。,低位脓肿的临床特点,肛提肌以下间隙脓肿 ( 坐骨直肠间隙脓肿、肛旁皮下脓肿)

4、局部症状重，全身症状轻。,肛门旁皮下脓肿,最常见 发生于肛门周围的皮下组织内 局部红肿热痛明显，初起扪及皮下硬块，脓成按之变软，全身症状轻微。,坐骨直肠窝脓肿,较常见 感染范围比肛门旁皮下脓肿大而深 初起仅感肛门部不适或微痛，继而局部症状加 重，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安，或伴有发热、头痛、食欲不振等全身感染表现。 肛门指检患侧饱满，有明显的压痛和波动感。,骨盆直肠窝脓肿,较少见 局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身感染明显。 直肠指诊患侧直肠壁隆起、压痛及波动感。,直肠后间隙脓肿,较少见 症状与骨盆直肠窝脓肿相似，但直肠内坠胀感明显，骶尾部可产生钝痛，

5、在尾骨与肛门之间 有明显的深部压痛； 直肠指诊直肠后壁隆起、压痛及波动感。,结核性脓肿特点,少见 局部红肿热痛不明显，成脓期超过 1个月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭,无发热或仅低热。,实验室检查和其他辅助检查,血常规：白细胞和中性粒细胞可有不同程度的 增加 B超检查：可以了解是否成脓，脓有多少，大 小、距皮肤多深等等。,肛周脓肿的诊断,病史 临床症状+体征 或+实验室检查 或+B超,肛周脓肿的鉴别诊断,肛周毛囊炎、疖肿：病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理联系，破溃后不会形成肛瘘。,肛周脓肿的鉴别诊断,骶骨前畸胎瘤继发感染： 有时与直肠后部脓肿相似，指检直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊

6、性感。 X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。,肛周脓肿的鉴别诊断,骶髂关节结核性脓肿： 病程长，病灶与肛门和直肠无病理联系 有结核病史 X线检查可见骨质破坏,辨 证 论 治,热毒蕴结证：清热解毒，方用仙方活命饮、黄连解毒汤； 火毒炽盛证：清热解毒透脓，方用透脓散加减； 阴虚毒恋证：养阴清热、祛湿解毒，方用青蒿鳖甲汤合三 妙丸,抗生素治疗,尽早使用抗生素 选用对革兰氏阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素。,外 治,初起：坐浴、理疗、外敷，实证用金黄膏、黄连 膏，虚证用阳和膏、冲和膏。中药勿过苦寒， 以免伤正。 脓已成：早期切开排脓，视具

7、体情况选择术式。 溃后：充分引流（九一丹纱条引流，脓尽改用生 肌散），日久成瘘者，按肛漏处理。换药注意引流通畅,治 疗,治疗原则：一旦成脓，尽快切开引流。 本病病情发展较快，是肛门直肠疾病中的急症。化脓后不易被吸收。,准确把握手术时机,脓已成标志 肿块变软，肿块顶部穿刺可抽出脓液 肛缘皮下或直肠腔内超声检查确认,手术方式的选择,一期手术 一次切开法（内口明确的低位脓肿） 一次切开挂线法（高位脓肿） 二期手术,手术中注意点,1. 定位准确 2. 切口选择 3. 引流通畅 4. 处理内口,肛周脓肿,典型病例,病史简介： 龙国清，男，25岁，肛门疼痛伴反复发热13天，肛缘包块红肿疼痛不能睡眠5天，大

8、小便困难2天，行导尿术后1天于2008-9-23门诊，曾在当地县人民医院住院1周，抗感染治疗10天无效，当地抽血肝肾功能均正常，9月14日血常规化验WBC15.91*10/L。,典型病例,体检情况： 检查肛缘两旁均可见高突隆起包块，红肿明显，皮色透亮，以右侧尤为明显，周围质硬，中央质软，皮下轻波动感，触痛明显；指检直肠（），右侧直肠直肠粘膜下饱满，疼痛，指套干净。,第五节 肛 漏,（肛 瘘）,一、概 述,（一）定义： 肛瘘是指肛管、直肠周围的瘘管，瘘管的一端与肛管或直肠相通，另一端与肛管周围皮肤相通。 （二）肛瘘的组成：一般由原发性内 口、瘘管和继发性外口三部分组成 （三）多见于男性青壮年和男

9、性婴儿,二、病因病机,（一）现代医学 致病菌肛隐窝、肛门腺肛隐窝炎肛门直肠周围脓肿切开排脓/自行破溃（36个月）肛瘘（如反复感染有支管形成）复杂性肛瘘 肛瘘的内口（原发病灶）绝大多数位于肛隐窝，多见肛管的后正中，通常只有一个，二个以上的少见,按病原菌分类,可分为化脓性肛瘘和结核性肛瘘,（二）中医理论,肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散或虚劳久咳、肺脾两虚，邪乘下位，日久成瘘,三、临床表现,（一）症状： 肛旁反复疼痛、破溃、流脓、瘙痒 （二）检查 1. 视诊： 外口较小，呈乳头状突起化脓性肛瘘 外口较大、凹陷，边缘潜行，周围皮肤暗紫复杂性肛瘘或结核性肛瘘,2. 触 诊,低位肛瘘可在肛周皮下触及硬索，高

10、位或结核性肛瘘一般不易触及,3. 寻找内口的方法,1）索氏定律（Solomon，Law） 符合率： 外口在横线前方 49 % 外口在横线后方 97 %,3. 寻找内口的方法,2）直肠指检： 在肛管后方、齿线附近常可触及凹陷的小硬结，轻压痛 3）探针探查：球头银丝探针或肛窦钩探查 4）注射色素法：用亚甲蓝液或双氧水从外口注入，粘膜染色或有白色泡沫溢出即为内口的位置,3. 寻找内口的方法,5）瘘管X线造影 从瘘管外口注入碘化油，然后摄片，了解瘘管的走向，多用于高位复杂性肛瘘 6）肛管直肠腔内超声检查 可了解内口的位置、瘘管的走行及累及范围 7）磁共振检查,4.病原菌检查：脓液细菌培养、药敏试验 5

11、.手术切除标本的组织学检查：排除恶变,四、诊 断,（一）诊断依据 1. 有急性肛门直肠周围脓肿病史，脓肿 自行破溃或经手术切开排脓 2.肛旁反复疼痛、破溃、流脓、瘙痒 3.可查出通向肛管或直肠的瘘道,诊 断,（二）鉴别诊断 1. 肛周化脓性汗腺炎：肛周皮下可见多 处瘘管及外口，皮色暗褐而硬，肛管 内无内口。 2. 骶前畸胎瘤：胚胎发育异常，腔内可见毛 发、牙齿、骨质。,五、分类（中国行业标准）,以外括约肌深部为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位 1.低位单纯性肛瘘 2.低位复杂性肛瘘 3. 高位单纯性肛瘘 4. 高位复杂性肛瘘,病因（少见）,肛门外伤、克隆（Crohn）病,六、治

12、疗,治疗原则： 以手术治疗为主 由于成人肛瘘不能自愈 非手术治疗只能减轻症状，不能治愈肛瘘,（一）手术治疗,1.手术成败的关键： 正确地找到内口，并将内口切开或切除 2.手术注意事项： 1）将瘘管全部切开，引流要通畅 2）对病变累及肛管直肠环的肛瘘，要正确处理肛管直肠环，避免肛门失禁,3. 手术方法,1）切开法 适应症：低位肛瘘 2）切开挂线法 适应症：高位复杂性肛瘘,典型病例,龙国清于2008年 9月23日第一次切开排脓后又于2008年12月25日，2010年3月11日及2010年11月17日先后共4次行肛周脓肿切开排脓手术，其中2010-3-11这次是在左侧切开的。,2010年11月22日

13、在外院行肛瘘切开扩创术后3月余，一直未愈，每天有分泌物,术 中,2011年3月9日我院行肛瘘切开扩创术,术 中,术 后,术后1天,术后2天,术后5天,术后第9天,术后12天,术后第14天,术后19天,术后29天，创面完全愈合,挂线疗法机理,利用胶线所产生的压力和收缩力使被紧缚的组织发生缺血性坏死，产生慢性切开的效应，使肛管直肠环与周围组织粘连，不至于因断裂而回缩，愈合后不影响肛门功能,挂线疗法机理（图示）,（二）非手术治疗,1. 内治 1）中医辨证分型治疗 2）肛瘘合并急性感染，可使用针对革兰 氏阴性菌和厌痒菌的抗生素 3）结核性肛瘘，予全身抗痨治疗 2.外治 熏洗坐浴，保持肛周清洁,男性，2

14、2岁，患者肛门周围突然肿胀疼痛，有结块伴发热，具有全身困倦，大便困难 。 1、最可能的诊断是 A 肛裂 B 混合痔 C 直肠脱垂 D 肛门直肠周围脓肿 E 直肠癌,男性，22岁，患者肛门周围突然肿胀疼痛，有结块伴发热，具有全身困倦，大便困难 2、引起的病因与哪项无关 A 常期便秘 B 长期腹泻 C 过食辛辣，醇酒 D 肛腺炎 E 体育活动,男性，22岁，患者肛门周围突然肿胀疼痛，有结块伴发热，具有全身困倦，大便困难 3、病变属初期阶段，辨证为热毒蕴结， 目前治则宜采用 A 养阴清热解毒 B 养阴润燥 C 活血清热解毒 D 清热解毒透脓 E 清热解毒,男性，22岁，患者肛门周围肿痛剧烈，持续数日

15、，肛周红肿，质软，舌红，苔黄，脉弦滑。 4、目前最佳的内服处方是 A 六味地黄汤加减 B 青蒿鳖甲汤加减 C 补中益气汤加减 D 仙方活命饮加减、 E 透脓散加减,医学多媒体教程,南方医院肛肠科 李 胜 龙,第六节 肛 裂,概念： 肛管皮肤呈纵形全层裂开形成溃疡的炎症性疾病。 多见于青壮年，女性多于男性 好发于肛管前、后方正中线处 根据不同病程：早期肛裂 陈旧性肛裂,Anal fissure,病因病机,阴津不足或脏腑热结 大便干燥，排便努责 肛管皮肤裂开,西医病因学,1. 解剖因素:肛直角、肌肉支持薄 弱、 血供较差 2. 外伤:便秘、异物、医源性 3. 慢性感染：肛隐窝炎 4. 肛门内括约肌

16、痉挛,临床表现,周期性疼痛 出血 便秘,检 查,视诊：肛管皮肤前后壁有纵型裂口、 溃疡，常伴有赘皮外痔、肛乳 头肥大。 可试探性指检，如疼痛明显不可强行 肛门紧缩,肛裂的分期,早期肛裂：创口新鲜，边缘整齐 陈旧性肛裂：溃疡呈暗红色，边沿隆 起，有硬结，合并有裂 痔、肛乳头肥大、肛隐 窝炎、皮下瘘等病理改变,肛管的小溃疡 (便秘干硬裂伤慢性感染),肛裂（新鲜）,肛裂（陈旧性）,诊 断,病史 典型症状：便秘 疼痛 出血（疼痛-疼痛缓 解期-再次疼痛=肛裂疼痛周期 三联征：肛裂 肥大肛乳头 前哨痔 排除癌、结核等,鉴 别 诊 断,肛门皲裂： 以肛门痒痛为主 溃疡表浅、新鲜 多发、多在肛缘附近,鉴 别

17、 诊 断,结核性溃疡：溃疡形状不规则，疼痛不明 显，无裂痔，出血少，多有结核病史 早期上皮癌：溃疡边缘和基地不规则，表面覆盖 坏死组织，持续性疼痛，病理检查可见癌细胞。 梅毒性溃疡：溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊 不敏感，有少量分泌物，有性病史。,治疗原则,纠正便秘、止痛和促进溃疡愈合为目的 早期肛裂：一般保守治疗即可 陈旧性肛裂：多需要手术才能彻底治愈,辨证论治,血热肠燥：清热润肠通便，方用凉 血地黄汤、脾约麻仁丸 阴虚津亏：养阴清热润肠，方用润肠汤 气滞血瘀：理气活血，润肠通便，方用 六磨汤,调 理 大 便 通 畅,定时排便+三多 多饮水 多进富含纤维素的食物 多运动,泻 剂,1.容积性泻

18、剂：车前子、通泰胶囊等 2.润滑性泻剂：五仁丸、石蜡油等 3.渗透性泻剂：芒硝、硫酸镁、甘露醇等 4.动力性泻剂：大黄、番泻叶、果导片等,外 治,熏洗、坐浴法：促进血液循环、保持清洁、减 少刺激。 外敷法：生肌玉红膏蘸生肌散，涂于裂口油膏 局部烧灼：30%硝酸银 封闭扩肛：长强穴用普鲁卡因、利多卡因、布 比卡因5l0ml作扇形注射 亦可于 裂口基底部注入长效止痛液。,手术疗法,扩肛法 肛裂切除术 内括约肌切断术 纵切横缝术,第七节 脱 肛,一、概念,肛管、直肠黏膜、直肠全层、甚至部分乙状结肠脱出肛门外的一种疾病 多见于年老、体弱、小儿和多产之人,中医病因病机,小儿气血未旺 老年及久病体弱者气血

19、衰退 经产妇气血亏损 中气下陷，固摄失司 难经：病之虚实，入者为实，出者为虚,现代医学病因学,1.直肠的支持固定力量减弱 如发育不全、功能衰退、外伤,现代医学病因学,2.直肠受到 异常的推压和牵拉 如久泻便秘、慢性咳嗽、排尿困难,临床表现脱 出,临床表现,脱出 坠胀 肛门潮湿 粘膜长期暴露在外，可见少量出血 嵌顿,检 查,望诊 指诊 蹲位排便检查,望 诊,脱出物的形状： 花瓣状 圆锥状 圆柱状,指 诊,脱出物的厚度、硬度 反折沟是否消失 了解肛管是否脱出 肛门括约功能,分 度,一度脱垂：直肠黏膜脱出 长2 cm以内 花瓣状 可自行回纳,分 度,二度脱垂：直肠全层脱垂 圆锥状，表面有环状有层次黏

20、膜皱襞 长26 cm 较厚，有弹性 肛门松弛，需手助回纳,分 度,三度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出 长6 cm以上 圆柱状 触之很厚 肛门松弛,鉴别诊断,内痔脱出 形态：分颗脱出，无环状皱襞 颜色：暗红或青紫 出血：容易，量多,治疗原则,中医内治以补气升提固脱为基本原则 二、三度脱肛多采用注射、手术治疗,治疗内治,1. 脾虚气陷 补气升提，收敛固摄-补中益气汤 病久及肾，注意补肾 2. 湿热下注 脱肛也有虚实夹杂之证 清热利湿-萆薢渗湿汤,治疗外治,复位 熏洗法 外敷法,治疗针灸疗法,体针及电针 梅花针,治疗注射疗法,1. 黏膜下注射法 适应症：一、二度直肠脱垂 2. 直肠周围注射法 适应症：

21、二、三度直肠脱垂,治疗手术疗法,手术方法有100多种，均有一定的并发症和复发率 应选择安全、创伤少的术式 直肠瘢痕支持固定术 肛门紧缩术,治疗方案（1）,小儿多为直肠黏膜脱垂，有自愈倾向 消除诱因 外治、注射疗法,治疗方案（2）,成人直肠黏膜脱垂 以注射疗法为主 配合内治、针灸疗法,治疗方案（3）,成人直肠全层脱垂 先选用注射疗法 如无效则选择手术疗法,息肉痔,定义：指结、直肠粘膜上的赘生物 (隆起性病变)。 相当于西医的结、直肠息肉。 部分可恶变(腺瘤性息肉),分类:按数目分,1、单发性 2、多发性,可为同时发生，亦可为先后出现。 3、息肉病，指同时出现100枚以上的息肉。与遗传有关，100

22、%恶变。,按组织学分类:,1、腺瘤性息肉：多可恶变。 2、错构瘤性息肉：多见于幼儿(幼年性息肉)，80%为单发。 3、炎症性息肉：多见于慢性结肠炎，血吸虫病等，少数可恶变。 4、化生性息肉。,病因病机,湿热下迫，经络阻滞，瘀血浊气凝聚。,发病机制,正常上皮(癌基因活化、抑癌基因失活)异常上皮腺瘤、级异型增生癌变浸润癌转移癌。 从腺瘤至癌变需5 15年，平均10年。,临床表现,症状:多见于息肉直径1cm者。 便血：粪便表面染鲜血或粘液。 脱垂：见于低位带蒂息肉。 息肉病：可见腹泻、粘液血便、消瘦、贫血等。,辅助检查：,直肠指检：可扪及圆形柔软肿肠，活动度大。 结肠镜检查。 X线结肠气钡双重对比造

23、影。 取活体组织行病理检查。 大便潜血试验：多用于普查或治疗后随访。,结肠镜检查,X线结肠气钡双重对比造影,与息肉（腺瘤）恶变 相关的危险因素：,1、息肉所含绒毛成分 2、腺瘤细胞异型增生的程度 3、息肉的体积 4、息肉的数目 5、腺瘤基底的宽窄,1、恶变率与息肉 所含绒毛成分成正比,绒毛状腺瘤(乳头状腺瘤) 管状腺瘤,2、与腺瘤细胞异型(不典型)增生的程度有关。,异型(不典型)增生主要表现为细胞过度增生和成熟障碍。 按程度可分轻(级)、中(级)、重(级)三度。 恶变率：重度中度轻度。,3、恶变率与息肉的体积成正比,腺瘤越大恶变率越高。 1cm腺瘤：1.5% 12cm腺瘤：10% 2cm腺瘤：

24、3050%,4、恶变率与腺瘤的数目成正比,数目越多恶变率越高 息肉病(100%) 多发性息肉(14%) 单个息肉 (7%),5、恶变与腺瘤基底的形状有关,广基宽蒂细长蒂。,5、恶变与腺瘤基底的形状有关,治疗,治疗原则：限期切除。 治疗方法：首选经肠镜下息肉高频电切术。简便、安全。 如电切不成功或息肉太大，不便电切者，应选择手术治疗。,肠镜与电圈套,电圈套息肉摘除,扁平息肉的摘除,肠镜下电圈套息肉摘除（1）,肠镜下电圈套息肉摘除（2）,手术治疗,手术入路有经肛门、经骶尾部、经腹和腹腔镜辅助切除四种。 药物疗法疗效不肯定。,随访,意义：治疗后有复(再)发的可能. 治疗后复(再)发率： 5年后20%

25、 15年后50% 多发性腺瘤15年后更高达80%,随访方案,低危人群：单发、直径2cm的管状腺瘤。 1、大便潜血试验每年一次。 2、治疗后次年肠镜检查一次,如无发现异常，隔 3 年检查一次，如仍无异常，每隔 5年检查一次直至终生。,高危人群：息肉多发、直径2cm、广基、绒毛状腺瘤。,1、大便潜血试验每年一次。 2、治疗后 6 个月肠镜检查一次，如无异常，连续 2 年每年检查一次，如仍 如无异常，每隔 3 年检查一次，直至终生。,锁 肛 痔 Rectum carcinoma 1、定义 肛管直肠的恶性肿瘤。 （西医:直肠癌和肛管癌） 特点是大便习惯改变（直肠刺激征），大便变形，便血，粘液,2、病因

26、病机 1） 忧思抑郁，脾胃失和 2）饮食不洁，久痢久泻 3）息肉虫积，损伤脾胃 火毒内蕴，结而为肿是标； 正气不足，脾肾两亏乃本。,现代认为下列因素 1、慢性炎症 2、良性肿瘤恶化 3、病毒 4、性病 5 、便秘等,3、诊断 1）初期表现为直肠粘膜或肛门皮肤有一 突起的小硬结 2）便血。 3）大便次数增多，排便不尽感、便中有 血、脓、粘液，并有特殊的臭味。 4）后期，由于癌症侵犯使肠腔狭窄 5）晚期癌肿可经几条途径转移。 直肠肛门指检在直肠肛管癌的早期诊断上具有极其重要的意义。,4、鉴别诊断 便血：痢疾、肠炎、内痔出血， 指检触到肿块：直肠息肉、肛乳头肥大 肛管、肛周癌性溃疡：肛瘘、湿疣,5、辨证论治 1）湿热蕴结 清热利湿，方用槐角地榆丸加味。 2）气滞血瘀 祛瘀攻积，清热解毒，桃红四物汤合失笑散加减。 3）气阴两虚 益气养阴，清热解毒，方用四君子汤合增液汤加减。,灌肠 败酱草30g，白花蛇舌草30g，水煎 80ml，保留灌肠，每天2次，每次40ml。,手术 本病一经诊断，就应早期手术治疗。 化疗 放疗,谢 谢！,