循环系统精品课件：心律失常.ppt

1、1,心 律 失 常,2,定义：心律失常（cardiac arrhythmia）是由各种原因导致心脏冲动形成异常和（或）冲动传导障碍所造成正常节律或速率的失调。,原因： 各种心血管疾病、水电解质紊乱、药物、缺氧、情绪激动、吸烟和酗酒等，也可见于正常人。,3,心律失常分类,窦性心动过速 窦房结性 窦性心动过缓 冲动形 心律失常 窦性心律不齐 成异常 窦性停搏 被动性异 逸搏 房性、交界区性、室性 心 位心律 逸搏心律 房、交界区、室性 律 异位心律 早搏 失 主动性异 阵发性心动过速 常 位心律 心房扑动、颤动 生理性 干扰、脱节 心室扑动、颤动 冲动传 病理性 窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内

2、阻滞 导异常 房室间传导途径异常 预激综合征,4,常见心律失常心电图诊断要点及识图 一 窦性心律及窦性心律失常,一、正常窦性心律： 1. 窦性P波规律出现，呈拱形、圆钝、较光滑， 、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。 2. P-R间期0.120.20秒。 3. P-P频率（R-R频率）在60100次/分。 4. 各P-P间距相差0.12秒。 5. QRS时间0.11秒。 6. 心电轴0-90度,5,正常心电图,6,7,正常心电图,8,二、窦性心律不齐： 1. 窦性P波。 2. P-R间期正常。 3. P-P间距不规律，同一导联P-P间距相差0.12秒。 三、窦性心动过速： 1. 窦性P波。

3、2. P-R间期正常。 3. P-P频率100次/分。 4. P-P间距可略不齐，但P-P间距差0.12秒。 四、窦性心动过缓： 1. 窦性P波。 2. P-R间期正常。 3. P-P频率60次/分。 4. P-P间距可略不齐，但P-P间距差0.12秒。,9,窦性心动过速 34岁女性，伴哮喘，P波节律高于100次/分,10,11,窦性心动过缓：一例55岁男性，伴有压榨性胸痛4小时 P波节律低于60次/分，此例为45次/分 急性下壁心肌梗死和右束支阻滞也同时存在。,12,五、窦性停搏 1. 在一段长间歇内不出现窦性P波及相关的QRS波群，且这段时间（最长P-P间隔）与正常P-P间隔不成倍数关系。

4、 2. 若停搏时间过长，可出现交界性或室性逸搏及其它节律来代替窦房结激动。,13,治疗 窦性心动过缓 如心率不低于每分钟50次，一般不引起症状，不需治疗。如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍，可用阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率. 窦性心动过速 主要是针对病因，必要时可应用镇静剂或受体阻滞剂。,14,窦性停搏 频繁伴症状明显者可用阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素治疗。有Adams-stokes综合征者应用异丙肾上腺素0.5-1mg加于500ml葡萄糖液中静脉滴注，如疗效不满意或需长期滴注异丙肾上腺素者，应考虑装置按需型人工心脏起搏器。,15,二 主动性异位心律

5、,一、主动性房性异位心律 1. 提前发生的P波，其形态与窦性P波略有差别。 2. P-R间期0.12秒。 3. 在P波后有一个相关的正常形态的QRS波群（否则为差异性传导）。 4. 多数代偿间歇不完全。 5. APS可以是间歇性的，也可以形成二联律、三联律。,16,房性早搏：,17,房性早搏二联律：一例60岁男性，伴有高血压，房性早搏二联律。每个心跳后都跟随一个房性早搏,18,19,二、主动性交界性异位心律 1. 提前发生的QRS波群，形态正常。 2.在QRS波之前或之后可有逆行P波，也可无相关P波，P在前时P-R间期0.12秒，P在后时R-P间期0.20秒。 3. 常有完全性代偿间歇。,20

6、,三、阵发性室上性心动过速（PSVT） 1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）160次分，节律规则。 2.QRS波群形态、时间正常（伴室内差异性传导或束支阻滞者例外） 3.如能判别P的形态，及P-R间期或R-P间期，则可鉴别是阵发性房性心动过速或者阵发性交界性心动过速,21,22,23,24,房性(交界性)早搏应积极治疗病因 去除诱因并选用下列药物治疗： 肾上腺素能受体阻滞剂，如心得安10 20mg，34次日口服。 异搏定4080mg，34次日，以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用。 洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg ,1次日。等,25,室

7、上性阵发性心动过速 （一）急性发作的治疗 发作持续或有器质性心脏病者，应尽早控制其发作。 1去除病因 2刺激迷走神经 用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐。深吸气后摒气，再用力作呼气动作（Valsalva法）或深呼气后摒气，再用力作吸气动作（Muller法）。颈动脉窦按摩；压迫眼球等 3. 药物治疗 异搏定 西地兰等 4同步直流电复律 上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。(洋地黄中毒所致的除外),26,维拉帕米Verapamil 【别名】异搏定，异搏停，戊脉安，IsoPtin，IProveratrll。 【作用与用途】系人工合成的罂粟碱类衍生物，临床已用于治疗心绞痛、心律失常和高血压。近年来主

8、要用作抗心律失常。该药对预激综合症的阵发性室上性心动过速效果最好。对室上性早搏效果较差。其抗心律失常作用的原理是，阻断心肌细胞膜上的慢离子通道，使Ca2+不易进入细胞膜内。用药后心率减慢，房室传导被延缓。 【剂量与用法】口服：40mg80mg次，3次日。维持量40mg次， 3次日。静注：5mg次，隔15分钟可重复l2次，如仍无效即停用。,27,【注意事项】 可有胃肠道反应、皮肤症状、呼吸困难及中枢神经系统反应如眩晕等。 维拉帕米阻滞Ca2+内流，可抑制心肌收缩力，在心脏功能不正常者可致心衰、低血压。 静脉注射过量可致心律减慢和房室传导阻滞，甚至停掉。 该药禁用于低血压、心动过缓、心力衰竭、传导

9、阻滞和心原性休克的病人。 支气管哮喘病人慎用。该药不宜与受体阻滞剂合用。,28,四、主动性室性异位心律 1.提前发生的QRS波群，其前无相关的P波。 2.QRS波群宽大畸形，时间0.12秒，其后的T波常与QRS主波相反。 3.完全性代偿间歇。 4.可有多形性室早或多源性室早。 5.室性早搏可以是间位性的，也可形成二联律、三联律。,29,30,治疗 发生于下列情况的室性早搏有可能为室性心动过速或心室颤动的前奏，应高度重视，及时予以处理：频发（5次/分或30次小时），持续呈联律的，连续发生23次早搏，呈多源性或短阵心动过速者；QRS波群畸形显著或时限0.14秒者。急性心肌梗塞72小时内出现的室性早

10、搏。 洋地黄或锑剂中毒。 低血钾引起的室性早搏。 急性心肌炎。 体外循环术后24小时内。,31,需紧急处理的室性早搏可静注50100mg利多卡因，直至早搏消失或总量达250mg为止。心律失常纠正后可按需要每分钟滴入13mg，稳定后可改用口服药物维持。利多卡因静脉注射后数分钟内即起作用，持续15-20分钟。 副作用有头晕、嗜睡。大剂量可引起抽搐、呼吸或心搏抑制并可加重原有房室或室内传导阻滞。有肝肾功能障碍或严重心力衰竭者慎用。,32,五、阵发性室性心动过速（PVT） 1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）120180次分，节律规则。 2. QRS宽大畸形，时间0.12秒。 3.如能发

11、现P波，则P波与QRS之间无固定关系，且频率心室率。P波下传可形成心室夺获或室性融和波。,33,室性心动过速室房分离： 69岁男性一例，下壁心肌梗死后2周,34,治疗 1治疗诱因及原发病 2药物治疗首选利多卡因50100mg，稀释后缓慢静注，有效以后14mg/分，静滴维持。也可用胺碘酮150300mg溶于10葡萄糖液250ml静滴。亦可选用普鲁卡因酰胺、安搏律定、双异丙吡胺及心律平等。洋地黄中毒所致者，用苯妥因钠150250mg溶于注射用水20ml中缓慢静注,必要510分钟后再予100mg。在高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征基础上发生的室性心动过速,宜用异丙肾上腺素0.5mg%，静脉滴注。,

12、35,3.电学疗法 同步直流电复律；病情危急时，应在利多卡因12剂无效后立即应用同步直流电复律。 顽固性室速可用直流电或射频导管法消融治疗。,36,三 扑动与颤动,一、心房扑动 1.P波消失，代之以240350次分，形态、间距及振幅均相同的锯齿波（F波）（扑动波）； 2.QRS波群规律或不规律出现，房室传导比例多为2：16:1； 3.心电图无明确的基线。,37,心房扑动 房扑2：1房室传导： 57岁女性，房扑2：1传导。如果心率在150次/分以上，应怀疑房扑2：1传导。下图示心房律是心室率的2倍,38,39,二、心房颤动 1.P 波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的 f 波，频率350

13、600次分。 2.QRS形态多为正常，QRS间距极不规则。 3.可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室率4060次分）。,40,41,心房颤动 二尖瓣狭窄心房纤颤： 一例75岁女性，二尖瓣狭窄 心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。,42,心房纤颤伴快速室性心率： 一例76岁男性，伴呼吸困难 心房纤颤伴快速室性心率，心室律绝对不匀齐,43,心房纤颤伴完全性房室传导阻滞： 一例82岁老年女性，伴有眩晕，发作时心房纤颤和完全性房室传导阻滞。 心房颤动波，无P波，心室率整齐，QRS波整齐，室性逸搏心律,44,治疗 除针对病因和诱

14、因治疗,应注意心室率的控制，异位心律的转复以及复发的予防。 一、心房扑动 发作时心室率快的，宜用洋地黄治疗。一般应先用西地兰静脉注射，使心室率控制在每分钟100次以下，若心房扑动持续，宜考虑同步直流电或奎尼丁转复。心房扑动电复率成功率达95以上，而且所需电能量较小，较使用奎尼丁安全，有条件的宜首先使用。口服奎尼丁或胺碘酮也可能终止其发作，反复发作者，需长期服奎尼丁或胺碘酮预防。,45,二、心房颤动 心房颤动使心排出量明显减少，如能转变为窦性心律则对病人有利。但无论是电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。因此，在考虑复律时，须根据病人具体情况，估计复律的成功率和维

15、持窦性心律的可能性，权衡利弊而作出决定。 复律后可用奎尼丁或同类药物预防复发。如复律不成功或房颤复发，则以钙拮抗剂，阻滞剂，或洋地黄控制心室率。,46,三、心室扑动 1.QRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型。 2.频率180250次分 四、心室颤动 1. QRS波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低不等的颤动波。 2.颤动波频率250500次分。,47,心室扑动,48,治疗 应立即就地进行心肺复苏的抢救，病人取平卧头低位，以掌根在心前区胸骨下端拳击23次后，继以胸外心脏按压及进行口对口对鼻的人工呼吸，并尽快建立有效的呼吸通道，静脉输液通道，心电图监测，静脉注射肾上腺素，必

16、要时加用阿托品和利多卡因，以及应用一些其他药物，无效者予以电击除颤和心脏起搏，同时给予纠治酸硷与电解质平衡的失调，低氧血症等治疗措施，对易发心室颤动而药物预防无效的高危患者，可置自动除颤器。,49,四 房室传导阻滞（AVB）,一、度房室传导阻滞 1.P-R间期0.21秒（成人），或0.18秒（儿童）。 2.每个P波后均有QRS波群，形态正常。 3.前后两次心电图P-R间期差距0.04秒。,50,二、度房室传导阻滞 （ 一）度型AVB（文氏现象、莫氏型） 1.P-R间期依次逐渐延长，直至发生一个P波未下传，心室搏脱落，以后再次周期性重复。 2.脱落后的R-R间期最长，以后R-R间期逐渐缩短。 3

17、.长R-R间期小于两个短RR间期之和。 4.P-P间期规则相等。,51,52,（二）度型房室传导阻滞（莫氏型） 1.P-R间期固定不变，周期性出现P波未下传，心室搏脱落现象。 2.P-R间期可在正常范围，也可延长或缩短。 3.房室传导比例2:1、3:2或4：3 4.R-R间距规则，长R-R间期等于短R-R间期的两倍。,53,54,55,三、高度房室传导阻滞 1.符合度型房室传导阻滞特点。 2.半数以上P波未下传。 四、度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） 1.P波与QRS波群完全失去固定关系。 2.P-P间期固定，RR间期固定，心房率心室率。 3.心室率在3045次分。 QRS波群可以是室上性

18、的，也可以是室性的。,56,57,58,59,完全性房室传导阻滞： 一例70岁老年男性，运动耐量降低。完全性房室传导阻滞； 下面标记显示P波，可见其与QRS波群无关； 心室通过室性逸搏心律除极 。,60,房室传导 P波与QRS之间的关系,61,治疗 首先针对病因，如用抗菌素治疗急性感染，肾上腺皮质激素抑制非特异性炎症，阿托品等解除迷走神经的作用，停止应用导致房室传导阻滞的药物，用氯化钾静脉滴注治疗低血钾等。 第一度与第二度型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理。但应避免用抑制房室传导的药物，口服小剂量阿托品0.3mg，每日34次或麻黄素30mg，每日34次可使文氏现象暂时消失。,62,度型房室传导

19、阻滞如QRS波群增宽畸形，临床症状明显，尤其是发生心原性昏厥者，宜安置人工心脏起搏器。 完全性房室传导阻滞，心室率在40次分以上，无症状者，可不必治疗，如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素510mg，每日4次，舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素（1-4ug分）并准备安置人工心脏起搏器。,63,辅助检查 心电图检查是诊断主律失常的重要工具，常用普通心电图和动态心电图（如Holter），看心电图时，应注意心率、心律（有无异位心律）及心电图的P波、QRS波群、P-R间期、ST段和T波等改变情况。,64,心电监护 1、掌握常见心律失常的心电图识别，熟悉心电图

20、机、心电监护仪与心电除颤器的性能、使用和维护程序，及时记录病人的心律失常情况。 2、密切注意病人有无引起猝死的严重心律失常征兆： 潜在引起猝死危险的心律失常，如频发性、多源性、成联律的室性早搏或RonT现象、阵发性室上性心动过速、心房颤动、度二型房室传导阻滞等； 随时有猝死危险的严重心律失常，如阵发性室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速、心室颤动、度房室传导阻滞等。一量发现应立即处理。,65,抗心律失常药物的应用 1 、抗心律失常药物的分类 目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类: （1）钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺; （2）钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律

21、; （3）钠通道阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。,66,利多卡因 Lidocaine 【作用与用途】利多卡因能降低自律性和提高致颤阈，缩短动作电位时程、加速复极化过程，有效不应期相对延长，因此具有较好的抗心律失常作用。对各种室性心律失常是高效、速效和较安全的首选药物。近年来又发现它还能改善梗塞区心肌的局部供血，故特别适合防治心肌梗塞并发的心律失常。 【剂量与用法】静注、静滴：先以50mg100mg次或每次1mg2mg kg静脉注射，见效后可给予14分钟静脉滴速，以2mg分钟最适宜。静脉注射时，可采用快速（30秒内）注入，注射后无效时，可每1020分钟注射1次，至发生作用为止，但总量不超过25

22、0mg。肌肉注射，可用于心肌梗塞病人入院前急救，臂三角肌注射4mgkg。,67,【注意事项】 一般剂量有嗜睡，过量可引起惊厥和惊恐样反应。 有时可出现血压下降、关节运动失灵、以及呼吸抑制等。 严重房室传导阻滞，心力衰竭及肝功能严重减退者慎用或忌用。,68,维拉帕米Verapamil 【别名】异搏定，异搏停，戊脉安，IsoPtin，IProveratrll。 【作用与用途】系人工合成的罂粟碱类衍生物，临床已用于治疗心绞痛、心律失常和高血压。近年来主要用作抗心律失常。该药对预激综合症的阵发性室上性心动过速效果最好。对室上性早搏效果较差。其抗心律失常作用的原理是，阻断心肌细胞膜上的慢离子通道，使Ca2+不易进入细胞膜内。用药后心率减慢，房室传导被延缓。 【剂量与用法】口服：40mg80mg次，3次日。维持量40mg次， 3次日。静注：5mg次，隔15分钟可重复l2次，如仍无效即停用。,69,【注意事项】 可有胃肠道反应、皮肤症状、呼吸困难及中枢神经系统反应如眩晕等。 维拉帕米阻滞Ca2+内流，可抑制心肌收缩力，在心脏功能不正常者可致心衰、低血压。 静脉注射过量可致心律减慢和房室传导阻滞，甚至停掉。 该药禁用于低血压、心动过缓、心力衰竭、传导阻滞和心原性休克的病人。 支气管哮喘病人慎用。该药不宜与受体阻滞剂合用。,